耳鳴進展醫學

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耳鳴為一常見的臨床癥狀，人群中約17％的個體有過耳鳴的感覺，(4～5)％的人因此而就診［1］。耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難、注意力不集中，嚴重者可影響工作、娛樂和社會交往。耳鳴可因聽覺通路上任一部分的異常活動引起，而持續存在的、令人非常煩惱的耳鳴常受心理因素的影響。由于耳鳴的主觀性特征，有關耳鳴的研究和治療至今尚未取得突破性進展。但目前從各個角度進行的探索有助于了解與耳鳴相關的各個側面。現就以下3方面進行綜述。

耳鳴形成的機制

有關耳鳴形成機制的假說很多，但均不能解釋所有的耳鳴現象。

一、耳鳴產生的解剖部位

Meikle［2］及其同事比較了大宗耳鳴病例的純音測聽和耳鳴音調匹配的數據后，發現聽覺損失的頻率范圍與耳鳴音調相關，但并不完全一致，推測耳蝸病變區域并不是決定耳鳴音調的唯一因素，耳鳴是外周和中樞病變共同影響的結果。許多臨床現象顯示僅中樞病變即可能產生耳鳴，如：一側耳鳴會逐漸變為雙側耳鳴，且雙側耳鳴音調相同；切斷或破壞耳鳴側的耳蝸神經，耳鳴的感覺仍然存在；幾乎無聽覺的聾耳亦可有耳鳴；耳鳴者的聽性腦干反應（auditorybrainstemresponse，ABR）和自發性耳聲發射（spontaneousotoacousticemissions）與耳鳴無直接相關；在微血管減壓術中，從嚴重耳鳴患者顱內暴露的第Ⅷ腦神經上也沒有記錄到復合動作電位（compoundactionpotential，CAP）的明顯變化［3］。Lockwood等［4］觀察了4例能通過口、面部動作來改變耳鳴響度的患者，用正電子發射計算機斷層（positronemissiontomography）技術測定了靜息狀態，口、面部活動期間及給予聲音信號時的腦血流變化，發現耳鳴響度的改變僅引起耳鳴耳對側腦血流變化，推測這些患者的耳鳴是由于蝸后某些部位的病變引起，而且聲音信號在耳鳴者腦內引起變化的范圍大于對照組，同時觀察到聽覺系統和海馬（邊緣系統的一個組成部分）之間的異常聯系，為邊緣系統參與耳鳴感覺形成的推論提供了依據。

動物實驗中常用水楊酸（salicylateacid，SA）、耳毒性抗生素或噪聲暴露來造成實驗性“耳鳴”，且已有行為實驗證實大鼠注射SA后確有耳鳴產生［5］。Wallhausser-Frnke等［6］觀察到注射SA后的沙土鼠的腦干耳蝸核、外側丘系及下丘處的脫氧葡萄糖和c-fos（細胞-編碼核原白的原癌基因）活性降低，而在內側膝狀體、聽皮層及與喚醒、應激、痛刺激有關的腦區活性增強。已知脫氧葡萄糖、c-fos的活性與神經元的興奮程度成正比。內側膝狀體和聽皮層的激活（可能有耳鳴產生）不象是通過聽覺通路、而可能源于腦內的某些部位。

Mφller［3］指出：有些耳鳴可能產生于耳蝸或耳蝸神經，但嚴重的、難治的耳鳴其病理過程較復雜，病變部位往往在聽覺系統內更近中樞處。大量實驗結果證明［3,6-9］：耳鳴還通過經典聽覺傳導通路之外的途徑介導，如邊緣系統、丘外側系統（extraleminiscalsystem）等。可見耳鳴的起因是多樣的，由于目前缺乏對耳鳴的深入認識，而不能確定其產生的確切解剖部位。

二、耳鳴形成的病理生理過程

耳鳴作為病理性興奮，其形成過程與正常聽覺產生過程不同。

1.耳鳴的存在、傳遞和感受：對耳鳴形成過程進行研究的實驗，檢測了聽覺通路不同部位神經元的自發放電活動，從單根耳蝸神經纖維上測得的自發放電率結果是不一致的［3］：噪聲暴露后倉鼠的耳蝸背核及注射SA后的大鼠下丘腦外側核都觀察到自發放電率增加的現象，并有異常的簇狀放電（burst）［3,10］；貓注射SA或奎寧后，聽皮層AⅡ區神經元的自發放電率增加，而AⅠ、AAF區神經元的自發放電率降低，并有異常同步放電［8，11］。

Feldmann［12］提出在聽覺通路的較低水平，耳鳴的活動形式與物理聲引起的興奮不同，但在較高水平，二者的反應形式類似。從實驗性“耳鳴”動物耳蝸神經自發電率變化不一的現象推論，耳鳴信息在耳蝸神經上的傳遞、交流不是通過平均放電率的形式，而可能是放電的時間構型（timepattern,神經沖動在同一纖維上按時間程序進行不同組合）起作用。Evance的觀察支持此假設［3］。

Jastreboff［9］在闡述耳鳴形成的可能機制時提出：它源于耳蝸，在聽覺通路上以異常時間構型的方式被辨認，經過皮層下中樞的加強，最后形成耳鳴的感覺（包括心理成分）。其中聯合皮層、邊緣系統、前額皮層與耳鳴引起的感覺及不良情緒有密切關系；大腦的可塑性變化在嚴重耳鳴的形成過程中起重要作用，大腦把耳鳴作為一重要信號而加強對其的感知并捕捉與耳鳴相關的任何變化，形成不良情緒與耳鳴之間的惡性循環。

慢性耳鳴與慢性疼痛有許多相似點［7］：都是由于中樞神經系統某些區域的功能改變引起某些核團的閾值降低或興奮性增高，導致機能亢進和過敏。該過程均由周圍神經系統引發的一系列變化引起，而不單是神經環路的異常活動所致。

2．激素、中樞神經遞質對耳鳴的影響：Brummett［13］認為聽覺系統外周部分的損傷引起由γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA）介導的、傳入下丘的抑制作用的減弱，這樣從聽皮層脫逸出的異常信號被感覺成耳鳴。此假說能解釋一些耳鳴現象，如隨著年齡的老化，GABA能神經元的死亡率高于興奮性神經元的死亡率，由此可能造成下丘內GABA能抑制作用的減弱，導致耳鳴的發病率隨年齡的老化而增加［7］。

Mφller在總結微血管減壓術改善耳鳴癥狀的療效時發現：治療的有效率女性高于男性，究其原因可能與性激素有關。已知生殖激素刺激GABA分泌，婦女的月經周期內ABR各波的潛伏期有變化，推測女性生殖激素可能影響腦干聽覺通路的抑制和興奮［3］。

耳鳴的臨床客觀檢測

從80年代起，學者們試圖通過記錄自發或誘發電活動的途徑找到證實耳鳴存在的電生理指標，其理論依據是耳鳴作為一種被異常感覺的“聲音”，應該在聽覺系統的某一水平被反映出來，但至今的各種結果卻似是而非。

許多研究認為耳鳴與自發性耳聲發射之間無相關，僅約5％的耳鳴者有自發性耳聲發射。目前用畸變產物耳聲發射（distortionproductotoacousticemission）的記錄方法來反映外毛細胞的功能狀態。Shiomi等［14］發現耳鳴患者的4～7kHz范圍內畸變產物耳聲發射的幅度減小。曾報道，聽力正常的耳鳴患者耳鳴頻率附近的畸變產物耳聲發射幅度減小者占59％［15］。

對耳鳴者的ABR測試結果是矛盾的，1990年有報道耳鳴者Ⅰ波潛伏期延長；而Mller觀察到Ⅴ波潛伏期有輕微縮短；尚有文獻報道無聽力損失的耳鳴患者ABR各波潛伏期無明顯變化［16，17］。

Hoke和Panter分別用聽誘發磁腦圖（magnetoencephalogram）的記錄手段在伴有聽力損失的耳鳴患者中測得M100/M200的比值減小；但Jacobson［17］沒有重復出上述結果，推測可能與實驗條件、受試者的母語背景不同有關。近來Shiomi等［18］用同樣的方法觀察耳鳴及耳鳴緩解狀態（靜脈注射利多卡因后）的磁腦電圖變化，發現隨耳鳴的減輕，M100波的波型變得尖銳，推測為與耳鳴緩解有關的神經活動改變引起。

大量的耳鳴響度匹配的結果顯示耳鳴的匹配強度通常≤10dBSL,因此，耳鳴并非一種非常響的聲音，但患者卻感到很煩惱，推測注意（attention）機制可能有加強耳鳴的傷害感受作用。Jacobson［17］觀察到耳鳴者伴隨性負波（negativedifferentwave）波幅增大，皮層N1成分明顯滯后。顯示有耳鳴煩惱者與健康人之間存在選擇性聽覺注意的差異。耳鳴電生理檢查結果模棱兩可的原因可能有：①所用的測試手段不夠靈敏；②耳鳴信號與背景噪聲之間的比率不夠大而難以被辨別；③耳鳴可能以自發活動降低的形式表現；④耳鳴響度與其導致的煩惱程度無關；⑤耳鳴可能代表一分散現象，即是許多腦區相互關系的體現等。

耳鳴的治療

對急性耳鳴的治療常采取類似于突發性聾的治療方法；對那些排除了器質性疾病導致煩惱的耳鳴患者，治療以消除或改善癥狀的姑息療法為主。鑒于耳鳴起源、形成機制的多樣性，對耳鳴的治療也是多途徑的。

臨床上常用的“耳鳴障礙問答表”［16］由聽覺、對耳鳴的感覺、對情緒、社交和健康的影響等幾方面的問題組成，通過耳鳴者的自我評估分為輕、中、重3類，并以此指導治療。

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輕度：耳鳴不持續存在，只在安靜的環境里突出，不影響日常生活。通常只需給予解釋、咨詢，消除對耳鳴的疑慮和擔心。讓患者了解耳鳴產生的可能原因、接受現狀、掌握放松的技巧，有益于對耳鳴的治療。

中度：耳鳴開始影響睡眠和日常生活，需采取治療措施。如掩蔽療法、藥物治療等。除了局部麻醉藥、抗驚厥藥、抗憂郁藥被用于治療耳鳴外，具有GABA樣作用的藥物Baclofen和具有調制（或抑制）谷氨酸樣作用的Memamtine試用于耳鳴的治療［19］。目前尚無臨床療效較高的治療耳鳴的藥物。耳鳴再訓練療法是近年Jastreboff和Hazell提出的一種減輕耳鳴患者煩惱的行為療法［1，9］，臨床有效率為84％，無副作用。該療法使耳鳴者在仍能覺察到耳鳴的狀況下形成對耳鳴感覺的習慣。

重度：患者已不能集中注意力進行某項工作或正常睡眠，耳鳴使他們非常煩惱。這類患者的處理比較復雜，除了上述各種手段外，尚可進行心理治療、生物反饋治療、電刺激療法、星狀神經節封閉、高壓氧艙、針刺、手術等。由于手術本身可造成耳鳴，對耳鳴的手術治療一直是受限的，微血管減壓術作為一種無破壞性手術被用于治療嚴重耳鳴，有一定效果。亦有報道采用耳蝸前庭神經切斷術(cochleovestibularneurectomy)能緩解耳鳴［16］。

綜上所述，耳鳴涉及聽覺系統和某些腦區的異常，常引起較強的、不易淡化的情緒反應，并伴有不同亞型的聽覺過敏。至今尚無客觀的檢測和衡量耳鳴的方法，尚末完全闡明耳鳴形成的機制。發展建立一套系統的耳鳴分類方法將有助于今后的治療。

作者單位：施建蓉上海中醫藥大學生理教研室200032

胡壽銘美國馬里蘭大學醫學院耳鳴研究中心

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