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          冠狀動脈溶栓術護理醫學

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          冠狀動脈溶栓術護理醫學

          冠狀動脈溶栓術是采用經皮穿刺技術,將導管插入冠狀動脈、經冠狀動脈滴注溶栓藥物使血栓溶解。并使冠狀動脈再開放,缺血的心肌得到再灌注,改善左心功能,降低急性心肌梗死早期死亡率。冠狀動脈溶栓術是治療急性心肌梗塞的主要有效手段。

          一、護理觀察

          1.冠狀動脈溶栓術適應癥

          (1)胸痛發作少于4~6小時的急性心肌梗塞,心電圖示2個導聯明顯S—T段抬高。

          (2)不穩定型心絞痛患者,冠狀動脈造影證實冠狀動脈內急性堵塞(血栓形成)。

          (3)其他原因引起的急性冠狀動脈血栓栓塞。

          2.絕對禁忌癥

          (1)活動性內出血。

          (2)急性腦溢血病程在2個月以內。

          (3)近期嚴重創傷。

          3.相對禁忌癥

          (1)年齡大于75歲者。

          (2)凝血機制障礙。妊娠期、圍產期、潰瘍病活動期有潛在出血傾向者。

          (3)惡性腫瘤、嚴重高血壓、肝腎功能不全、糖尿病伴視網膜出血。

          (4)外科手術,臟器活檢10日以內。

          (5)鏈球菌感染。細菌性心內膜炎者禁用鏈激酶。

          二、術前護理

          1.做好心理護理,解除病人的緊張情緒。

          2.對急性心肌梗塞進行支持治療。10%葡萄糖500ml加硝酸甘油40mg,靜脈滴入。

          3.右側腹股溝備皮。碘過敏試驗。

          4.向患者家屬交待病情及治療方案,強調指出再灌注對心肌的影響,取得患者和家屬的合作。

          5.冠狀動脈溶栓術通常是在急診情況下實施,抓緊搶救時間是保證溶栓術效果的關鍵,要在最短時間內做好術前準備。

          6.器材準備7F動脈導管鞘,7F左、右冠狀動脈造影導管。7F豬尾巴導管、測壓管、三連三通、三圈注射器、6F靜脈導管鞘、6F起搏電極導管,按需型體外心臟起搏器及其起搏用魚口夾導線。

          三、術中護理

          1.嚴格執行無菌操作原則及查對制度。接待患者換鞋進入導管室。協助病人仰臥于造影床上,充分暴露穿刺部位。

          2.建立一條可靠的靜脈通道,以保證意外時急救藥物的及時輸入。

          3.穿刺點皮膚消毒,2%碘酒涂擦三次,75%酒精涂擦三次或0.5%碘伏涂擦二次。

          4.血管造影器械包置于器械臺上展開,將血管造影器械及所需物品置于臺上。協助術者穿手術衣,戴手套。

          5.無菌敷料鋪蓋法以股動脈穿刺點為例,小孔巾由孔顯露穿刺點,中敷料連接小孔巾鋪至足下,大孔巾由頸部鋪至足下及敷蓋造影床,其孔顯露穿刺點,

          6.用生理鹽水沖洗術者手套,用肝素鹽水(生理鹽水500ml加肝素25mg)沖洗造影導管兩遍。

          7.麻醉局部麻醉:1%利多卡因或1%普魯卡因(用前做過敏試驗);全麻:嬰幼兒或不能合作的病人。

          8.血管造影過程中要密切觀察病人生命體征變化,并經常詢問患者有無異常感覺。做好術中記錄。特別是全麻患者更要密切觀察,注意呼吸變化,給予吸氧,并備好吸痰器。

          9.護士要熟悉掌握造影術中的每個步驟,隨時提供術中所需器械和藥品。

          10.穿刺右股靜脈,經6F靜脈導管鞘送6P起搏電極導管,置其先端位于右室心尖,外接按需型起搏器,確認起搏有效后將頻率調至60次/分備用,做好心電監護,密切觀察病人生命體征,吸氧。

          11.經股動脈插管后,行左、右冠狀動脈造影及左室造影,了解栓塞部位,造影后經冠狀動脈內給予硝酸甘油0.2~0.4mg。除外造成血管閉塞的痙攣因素。

          12.從選擇性冠狀動脈插管內注入鏈激酶或尿激酶,其用法如下:鏈激酶2萬單位沖擊量(在2分鐘內推注),然后每分鐘4000單位維持60~90分鐘,總劑量約40萬單位,鏈激酶可能發生過敏反應,成人術中可給予地塞米松l0mg,必要時6~8小時重復一次。

          尿激酶稀釋成1500單位/m1溶液,以6000~8000單位/分速度滴注,維持不超過2小時,總量約100萬單位,用輸液泵或高壓自動注射器來保證在有效時間內輸完。13.滴藥過程中每30分鐘重復造影一次,觀察閉塞之冠狀動脈開通情況。監測心電、冠狀動脈內壓力及血壓,注意及時處理再灌注反應。溶栓60分鐘后仍未出現再灌注可行PTCA,使更多溶栓藥物進入血栓提高療效。

          14.冠狀動脈開通后重復左室及冠狀動脈造影,復查全套心電圖,療效滿意后退出導管,保留動脈導管鞘,縫皮一針,尾端固定后,無菌紗布包扎,在醫生陪同下返回病房。

          四、術后護理

          1.肝素治療三天,以600~700單位/小時速度滴注,維持凝血時間為對照值的兩倍(從導管內取血,避免穿刺點出血),待凝血機制恢復正常后拔出導管鞘,局部按壓30分鐘后,彈力繃帶加壓包扎。

          2.口服阿司匹林0.3g,每天1次,潘生丁50mg,每日3次,心痛定10mg,每日3次,消心痛10mg,每日3次,持續6個月以上。

          3.觀察術后心電圖變化,每周檢查1次,術后2~4周做同位素心肌顯像,必要時進一步行PTCA或冠狀動脈搭橋治療。

          4.術后出血發生率約為10%~20%,多見于穿刺點,亦見于顱內、心包和消化道。穿刺點可壓迫止血,嚴重內出血時應終止治療,適當輸血,以魚精蛋白中和肝素。

          5.在冠狀動脈再通、心肌恢復再灌注后較常見心律失常。多發生于溶栓成功后10~20分鐘。主要表現為室性心律失常、室性早搏、室性心動過速和心房纖顫。室性心動過速、竇性停搏及室性自主心律多發生在右冠狀動脈病變,嚴重者可導致死亡。一般選用鈣通道阻滯劑,如硝苯吡啶,異搏定預防心室纖顫。以α阻滯劑如酚妥拉明、哌唑嗪降低心室自律性,以減少再灌注心律失常。