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          活體肝移植醫學
          
						
						
						
						
						
          
						
						
					
          					
					 
           
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          活體肝移植醫學
           
          切取成人肝臟的左外葉或左葉作供肝的小兒活體肝移植(livingdon
           
          orlivertransplantation,LDLT)現已在世界上廣泛開
           
          展并取得良好的臨床效果。但對于成人LDLT,切取供者的左葉作移植往往不夠
           
          ,而右葉雖然夠大,但由于切取右肝的風險而曾使外科醫生猶豫。現對成人LDLT
           
          最新進展作一綜述。
           
          一、供體的選擇和評估
           
          1.供體選擇的倫理學問題:LDLT的首要原則是供體的安全性及無害性。L
           
          DLT的供者仍存在潛在的并發癥甚至較嚴重,應在各移植中心建立LDLT供者
           
          正式同意的方式并標準化[1]。第二個原則是供者本人自愿。供者應知曉LDLT
           
          手術基本過程及可能的危險性,據報道LDLT供者潛在的死亡率約為001%～00
           
          3%,美國統計為02%～04%[2]。因此許多移植中心把LDLT的重點放在親屬之間
           
          ,因為他們往往是自愿捐贈而不計報酬。第三個原則是供者術前需心理評估以確認
           
          是否在完全沒有壓力的情況下主動簽署同意書,并有隨時撤回的權力,往往有供者在
           
          遇到有創性檢查時退縮而放棄作供體。LDLT手術成功可挽救患者的生命,而供
           
          者得到的主要是心理上的自豪感和滿足感。因此,應充分評估受者得益與供者損傷
           
          。
           
          2.供體的健康評估:確認潛在的供者人選后,需進行全面細致的術前評估以確認
           
          是否適合作LDLT的供體,除血型、病史、體檢、病毒學檢查外,CT掃描結合肝
           
          血管造影可了解各肝葉的體積大小、比例及主要血管結構;磁共振可精確分析肝體
           
          積、提供優秀的血管結構影像、更好地發現肝脂肪變(減少肝活檢);膽道系統的磁
           
          共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopa
           
          ncreatography,MRCP)能提供清晰的膽道影像而無創傷;肝活檢
           
          通常在最后進行,是否常規做現仍有爭議,但有下列情況者宜作肝活檢:(1)肝生化檢
           
          查異常;(2)CT或MRI提示有肝脂肪變可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血癥;(4
           
          )肝體積增大與身體不成比例[3]。約25%的潛在供者需作肝活檢[4]。Rinell
           
          a等[5]認為體重指數(BMI)=體重/身高(kg/m)。正常(<25)而無其它危險因
           
          素時可不行肝活檢,而BMI較高時(>28)應行活檢。
           
          二、供者切取供肝量的判斷
           
          1.常用的術前判斷方法:LDLT的首要原則是確保供者的安全,既要使供者殘
           
          肝能代償,又要使受體得到足夠量的移植肝來滿足代謝需求,同時要考慮肝葉切取的
           
          解剖因素。(1)最粗略的估計是根據供、受體的體重比來選擇需切取的供肝量,當供
           
          受體體重比為10∶1時,切取供體的左外側葉;當供受體體重比為3∶1時,宜切取左半
           
          肝作移植;而近于1∶1時,宜切取右半肝作移植。前2種情況一般用于小兒。(2)日本
           
          京都大學采用供肝重和受體體重的比例(graftrecipientbody
           
          weight,GRBW)來判斷,認為GRBW在06%～07%以上是成功的保證。
           
          Kiuchi等[6]發現GRBW≤08%時術后易出血和腸穿孔,術后膽紅素和AL
           
          T升高時間常延長,而GRBW為3%～5%者血管并發癥和急性排斥更常見。GRB
           
          W<08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分別為58%、76%和93%,認為GRBW<1
           
          %時易導致低存活率,可能與增加實質細胞損傷、減少代謝和合成的容量有關。而G
           
          RBW為3%～5%者雖然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的負面影響是不明顯的
           
          。(3)日本信州大學采用移植肝體積(graftvolume,GV)和受體標準肝
           
          體積(standardlivervolume,SLV)比(GV/SLV)來判斷
           
          所需的供肝切取量[7]。SLV(ml)=7062×體表面積(m2)+24,體表面積(m2
           
          )=體重(kg)0425×身高(cm)0725×0007184(體重≥15kg)。認為GV/S
           
          LV>35%是手術成功的保證(50%的SLV約相當于1%的GRBW)。Nishiz
           
          aki等[8]采用供肝重(graftweight,GW)和受體標準肝重比GW/
           
          SLW(肝重約等于肝體積,因肝臟的密度接近于水的密度)來衡量,認為LDLT若
           
          GW/SLW<30%時手術應慎重。而Lo等[9]報道的LDLT患者平均隨訪29個月
           
          后發現GW/SLW>40%者生存率為95%,而<40%者生存率只有40%,認為GW/SLW
           
          ≤40%是低手術成功率的邊緣值。
           
          2.供肝質量的影響:上述供肝切取量的判斷是基于健康的供肝,在臨床上由于受
           
          各種條件的限制,所取的活體供肝并不總是健康的,或有輕微的病損,或取自于年齡
           
          較大的供者。這些因素勢必會對供、受體手術造成影響。對于健康的供者來說,切
           
          取70%的肝臟可以耐受,而對于有肝脂肪變的肝臟,此值必需進行修正,因為脂肪變性
           
          可能會影響殘肝和移植肝的再生能力,增加供者的并發癥,影響GRBW和GV/S
           
          LV比值。有報道供體殘肝量為34%伴有20%脂肪變者出現膽汁淤滯,殘肝量為25%伴
           
          有15%肝脂變者術后有膽汁淤滯時間延長,因此對于殘肝量<40%的供者應作肝活檢以
           
          排除隱性的肝脂肪變[10]。Marcos等[11]通過MRI評估LDLT供、受體
           
          的情況,發現輕度脂肪變的肝臟(<30%)對肝再生和肝功能無明顯影響,認為此種病變
           
          不應被列為供體排除的絕對標準。因此,對不同供肝質量的GRBW或GV/SLV
           
          的修正,值得深入研究。
           
          3.受體原發病嚴重程度的影響:受體移植后的效果不僅受植肝大小的影響,而且
           
          也和移植術前的疾病嚴重性和門靜脈高壓程度有關。受體ChildA肝硬化作移
           
          植時GRBW僅為06%也安全,而處于ChildB或ChildC的受體,GRB
           
          W需>08%才行。因此,受體的原發病越嚴重,所需移植肝的實質量就越多[12]。香
           
          港范上達等報道術前無肝硬化的急性肝衰患者行活體左半肝移植(GV/SLV為2
           
          5%)術后均存活;而術前有肝硬化的患者行活體左半肝移植時,雖然移植肝GV/SL
           
          V超過25%,然而移植肝仍未能有足夠的功能,術后患者均死亡,原因可能是移植肝相
           
          對過小,伴有門靜脈高壓時不能回流足夠的血流,從而引起竇狀隙損傷,進一步導致
           
          門靜脈高壓及肝功能衰竭。
           
          4.供者年齡的影響:供者年齡越小,肝再生的能力就越強,年齡越大,肝再生能力
           
          越弱,而且伴隨的隱性肝臟疾病也就越多。Ikegami等[13]分析LDLT供
           
          者,發現術后3d的PT在老年組(>50歲)明顯延長,術后1周年輕組(<30歲)的GV/
           
          SLV要比中年組(30～50歲)和老年組顯著增大,植肝體積也比老年組增長快,說明
           
          年齡無論對供者還是受體的肝功能均有較大的影響,在切取供肝時也應考慮到年齡
           
          因素而對GRBW或GV/SLV作適當的修正。
           
          三、外科手術技巧及創新
           
          1.成人活體右葉供肝移植的手術技巧:右葉供肝是否包括中肝靜脈現仍有爭議
           
          。對肝靜脈解剖及變異的詳細了解對于LDLT肝靜脈流出道的重建具有重要意義
           
          。肝靜脈解剖特點:(1)DeCecchis等[14]報道約28%(31/110)有副右肝靜
           
          脈,單獨的下右肝靜脈(inferiorrighthepaticvein,I
           
          RHV)占742%(23/31),同時有IRHV和中右肝靜脈(middleright
           
          hepaticvein,MRHV)占258%(8/31),IRHV平均直徑為(08±0
           
          3)cm,MRHV為(06±02)cm如果右肝靜脈主干較小,則通常伴有1～2支較
           
          粗的副右肝靜脈。(2)左肝和中肝靜脈(MHV)共干的占70%,分別匯入下腔靜脈的
           
          占30%,7%有左中靜脈(leftmedianvein,LMV)匯入MHV,32%有
           
          引流Ⅷ段的前上段靜脈(anteriorsuperiorsegmental
           
          vein,ASSV)匯入MHV,植肝不包括MHV可能使Ⅷ段受影響[15]。(3)右
           
          肝靜脈和中肝靜脈可存在肝內的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝靜脈第4、5
           
          級屬支。用彩色多普勒觀察右葉LDLT(結扎MHV的右支)的術后血流,第9天可
           
          觀察到血流通過MHV的右支和RHV之間的肝內吻合支向RHV倒流。但是否全
           
          部患者都存在這種肝內的吻合支仍存在爭議[16]。(4)中肝靜脈和肝短靜脈也可存
           
          在吻合支,當中肝靜脈阻斷后肝短靜脈將起重要的代償引流作用。
           
          根據上述特點,若采用包括中肝靜脈的右葉(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此時供者殘留Ⅳ
           
          段可能受一定的影響,要考慮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足夠代償;采用不包括中肝靜脈的右
           
          葉,則供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影響,移植肝可能被巨大的門脈血流所損傷,應估
           
          計Ⅵ、Ⅶ段的肝體積能否超過SLV的30%;而擴大的右葉(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)雖
           
          然供肝較理想,但供者殘肝往往不夠代償,增加了供者的危險性。Lee等[17]分析
           
          不包括MHV的成人右葉LDLT,副右肝靜脈全部保留并重建,2例再灌流后立即
           
          出現右葉中間段的明顯淤血,術后2周發生充血性梗死,而另2例僅見中間段小部分淤
           
          血,可能與肝內側支循環形成有關。目前仍不能預測不包括MHV的右葉植肝術后
           
          右葉中間段的淤血腫脹情況。可采用術中超聲來幫助判斷,若彩色多普勒顯示不包
           
          括MHV的植肝正中旁左側肝靜脈血流缺乏或門靜脈血倒流,在肝動脈重建前這些
           
          區域顏色灰暗,如果除外這些區域的肝實質量估計不夠受體代謝需求時應重建MH
           
          V的屬支[18]。因此,為保證供者的安全可考慮采用:(1)將中肝靜脈留給左葉以引
           
          流Ⅳ段,以免術后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留較大的肝短靜
           
          脈與受體的下腔靜脈吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝靜脈,行多個肝靜脈
           
          吻合以保證足夠的植肝流出道;(3)利用受體的左門靜脈行間位靜脈架橋來重建不包
           
          括MHV的右葉植肝的中肝靜脈引流,術后重建的靜脈回流可占56%的植肝流出量[
           
          20];(4)采用血管塑形或人工血管架橋的方法擴大流出道。可用2支或3支靜脈塑形
           
          以形成一個寬大的流出道作吻合,取得了較好的效果[21]。因此,成人LDLT如何
           
          采取有效的措施以保證供、受體均有通暢的靜脈引流是一個值得深入研究的課題。
           
          LDLT術膽道并發癥較高,Testa等[22]報道高達266%(8/30),其發生和吻
           
          合方式及預作吻合的膽管數量直接相關,細致解剖肝門以形成僅有一個寬大的膽管
           
          吻合口作吻合,避免游離右肝動脈和膽管相交處以保護膽管的血供,改進肝實質的切
           
          除技術可減少術后的膽漏發生。
           
          2.成人活體雙左葉(或左外側葉)供肝移植:一般成人移植左葉往往不能滿足受
           
          體代謝的需要,移植右葉雖滿足了受體,但同時又增加了供體的危險性。Lee等[
           
          23]報道采用2個供體的2個左葉同時移植于一個受體取得成功,它既彌補了單個左葉
           
          移植肝量不足的缺陷,又保證了供體的安全。外科技術:受體游離門靜脈、肝動脈和
           
          膽管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔靜脈的全肝切除。第一個左葉供
           
          肝原位移植,完成左肝靜脈和左門靜脈吻合后開放血流。第二個左葉供肝向矢狀面
           
          旋轉180°使肝門結構剛好逆位(膽管位于門靜脈和肝動脈的后面),先行膽管受體
           
          右肝管端端吻合,放置支架管通過受體左肝管引出,然后行門靜脈和受體右門靜脈支
           
          吻合。因受體切除的右肝空間大,受體的右肝靜脈和第二個左葉供肝的肝靜脈末端
           
          相距較遠,采用一段尸體髂靜脈作間位架橋,同時在右側放置組織膨脹器來托起第二
           
          個左葉供肝以減輕肝門血管的張力。顯微外科技術端端吻合兩個肝動脈。最后,第
           
          一個供肝行RouxenY肝管空腸吻合。術后CT顯示兩個供肝再生平衡,2個
           
          月后再生至正常肝大小。如果兩個供體的左外側葉加在一起超過50%的受體SLV
           
          ,則切取供者左外側葉的危險性要小得多。此手術原則也可用于尸肝的劈離式肝移
           
          植,2個尸肝可用于3個成年患者(2個左葉及2個右葉→“二肝三受”),或是1個尸肝
           
          的左葉加上活體的左葉移植于1例患者,而余下的尸肝右葉又可移植于另1例患者,使
           
          更有效地利用了供肝資源。但這種方法要求更加精細和嫻熟的外科技術。此外,兩
           
          個不同供肝功能上會不會相互影響?同時接受兩個不同供肝的受體其免疫反應特點
           
          ?是易排斥還是易耐受?均有待于進一步的研究和臨床資料的積累。
           
          3.成人活體擴大左葉(包括尾葉)供肝移植:尾葉解剖復雜,血供來自雙側門靜脈
           
          和肝動脈分支,靜脈回流多通過肝短靜脈直接匯入下腔靜脈或通過肝實質內和肝靜
           
          脈的交通支匯入腔靜脈,若將尾葉包括入左葉移植,由于腔靜脈留于供者,尾葉靜脈
           
          回流受阻,術后易發生淤血腫脹。因此,劈離式肝移植時多數中心主張常規切除尾葉
           
          。但日本Ikegami等[24]報道8例患者采用包括尾葉的左葉活體供肝移植成
           
          功。供者保留所有來自于左門靜脈的尾葉分支,分離左側肝短靜脈把尾葉從腔靜脈
           
          上游離,暴露腔靜脈和左中肝靜脈共干的連接部,左、右肝切線從中肝靜脈的右側至
           
          下腔靜脈的前表面,切取包括尾葉的擴大左葉供肝。受體行保留腔靜脈的全肝切除
           
          術,置入供肝后重建血管尤其注意盡力保留尾葉的分支,不重建肝短靜脈,再灌注后
           
          尾葉只有背側鄰近腔靜脈的部位淤血。結果尾葉可增加約2%的GV/SLV比率。
           
          術后CT示全部尾葉再生,但其再生率低于左葉。當供者的左葉GV/SLV接近于
           
          30%時,為獲取較大的供肝宜采用此法,雖然加上尾葉對GV僅有適量的增加。如果
           
          能用顯微外科技術重建較粗的肝短靜脈,將會改善尾葉的靜脈回流,促進其再生,發
           
          揮更好的功能。
           
          四、臨床效果及展望
           
          隨著外科技術的不斷提高,成人活體肝移植正在世界多個中心開展,取得了和尸
           
          肝移植相仿的療效,并為無腦死亡立法的國家和地區開展成人肝移植開辟了一條新
           
          路。Broelsch等[25]報道11個歐洲肝移植中心的228例LDLT,其中成人
           
          123例,右葉供肝111例(90%),供體178%出現并發癥,膽道并發癥146%,受體和移植
           
          肝的1年存活率分別為86%和83%。Marcos等[26]報道美國30個中心的LDL
           
          T,成人右葉供肝要優于左葉,1例供體死亡(<03%),供者膽道并發癥為4%,受體1年
           
          存活率為88%。而Inomata等[27]報道不包括中肝靜脈的成人右葉肝移植(G
           
          RBW>08%),術后全部供者恢復良好,無持續存在的并發癥,2例供者肝切面出現膽
           
          漏經保守治療痊愈,認為右葉供肝的LDLT是一安全而且有效的手術。供者殘肝
           
          體積小于40%的全肝體積時術后易出現膽紅素廓清時間延長,大于50歲的老年供者術
           
          后膽紅素顯著高于年輕者,因此在老年供者及殘肝較小時應采取必要的措施以減少
           
          并發癥[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的適應證之一,但由于尸肝的缺乏有不
           
          少患者在等待中因肝癌擴散而變為肝移植的禁忌證。LDLT治療肝癌的5年生存
           
          率為70%,在等待尸肝超過35個月的肝癌肝移植中LDLT比尸肝移植更有效[29]
           
          。暴發性肝衰竭由于病情進展快,也很難及時等到合適的供肝,LDLT可較快地進
           
          行并挽救患者的生命[30]。采用兩個供者的雙左葉或包括尾葉的擴大左葉行成人L
           
          DLT也在少數幾個中心開展,并取得了較好的臨床效果,但需進一步積累病例以評
           
          價其確切療效。目前我國大陸地區的成人LDLT還剛剛起步,僅少數單位開展幾
           
          例。由于LDLT對外科技術的要求非常高,加上以活體取供肝面臨復雜的倫理學
           
          問題,因此還需做大量的工作,如完善相關的法律,制定供者自愿同意的統一標準,以
           
          及有關活體肝移植知識的宣傳和普及等。可以預見在不遠的將來,就像現在的尸肝
           
          移植一樣,會有越來越多的成年患者通過LDLT獲得長期存活。
           
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