冠心病外科治療進展

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冠心病系因冠狀動脈粥樣硬化所致血管腔逐漸狹窄、甚至完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的心肌缺血病癥。冠心病在歐美等發(fā)達國家的發(fā)病率與死亡率均居前三位。我國對40歲以上的人群調(diào)查，冠心病發(fā)病率為2％～4％，且有逐年增加的趨勢。1995年“中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要”估算我國冠心病死亡例數(shù)為每年110萬人。因此開展冠心病的外科治療，挽救這些病人的生命并恢復健康，是當前心血管專業(yè)醫(yī)務工作者的重要任務。

1冠心病外科治療的歷史

早年外科曾用切除交感神經(jīng)節(jié)、甲狀腺來緩解心絞痛，由于效果不滿意而放棄。隨后，從冠心病心肌缺血的實質(zhì)出發(fā)，開展了大網(wǎng)膜包心，心包人工粘連，雙側(cè)乳內(nèi)動脈結(jié)扎、冠狀靜脈竇動脈化，以及著名的vineberg手術，游離左乳內(nèi)動脈，在其分支開放情況下種入左室壁缺血區(qū)心肌內(nèi)。后證實以上各種手術對增加心肌血運無效或不足。亦停止了應用。

1958年，sone選擇性冠狀動脈造影成功，推動了冠心病現(xiàn)代外科治療的進程，臨床醫(yī)師可以在術前對患者病變冠狀動脈的狹窄部位、范圍、程度及左室功能等情況有一精確的認識，作為手術選擇的解剖依據(jù)。1967年favaloro用大隱靜脈作主動脈-冠狀動脈搭橋手術獲得成功。開創(chuàng)了直接冠脈血運重建的新紀元，此手術方法并在全世界迅速推廣，也是當前冠心病外科治療的基本術式。

2冠狀動脈旁路移植術（cABG，國內(nèi)多稱冠狀動脈搭橋術）

冠心病有兩個病理特點：①在冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊常形成節(jié)段性的狹窄與堵塞，而病變的遠端是通暢的。②病變的血管位于心外膜下，心肌內(nèi)動脈段幾乎不受粥樣病變的影響?；谶@一特點—病變冠脈淺在于心外膜下，病變遠端血流通暢—cABG才成為臨床上可行而有效的治療方法。

作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈，其優(yōu)點在于：大隱靜脈取材容易、有足夠的長度、口徑大、易吻合，但由于靜脈本身的特點，術后容易發(fā)生栓塞，而影響手術效果（大隱靜脈通暢率為5年74％，10年41％）。乳內(nèi)動脈的內(nèi)徑2mm～3mm，與冠狀動脈內(nèi)徑相似，能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量，血管壁內(nèi)含有較多的前列環(huán)素，具有擴張血管與抗血小板凝聚的功能，因而不易發(fā)生動脈硬化與栓塞，移植乳內(nèi)動脈的10年通暢率為85％～95％，是最好的血管橋材料。缺點是不能滿足多支病變血管搭橋的需要。近年有學者提出全動脈化cABG，與經(jīng)典的采用大隱靜脈材料的手術相比，盡管手術難度增加，但自90年代以來大量文獻證實“該方法可大大增加移植血管的遠期通暢率，適合于各種cABG，使冠心病外科又產(chǎn)生了新的飛躍”。常用的其它移植動脈還有橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、腹壁下動脈等。據(jù)報告均可與乳內(nèi)動脈相媲美。

目前認為冠脈病變的程度、支數(shù)與死亡率關系不大，但需完全血管化（指直徑大于1mm，狹窄大于50％的冠脈均需作cABG）。而術前左心功能不全、eF＜30％者，死亡率明顯升高。根據(jù)近年來大組報道，cABG死亡率約在1％～3％之間。手術后30％～35％的病人癥狀完全消失，約75％～95％的病人心絞痛明顯減輕。

3微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術（mIDCAB）

90年代以來，心臟外科對目前較為成熟的傳統(tǒng)技術（即正中劈開胸骨、體外循環(huán)下、心臟停跳的手術模式）提出了新的要求，希望在技術提高的基礎上，手術創(chuàng)傷更小，病人恢復更快，住院時間更短，費用更少的方法，從而促進了微創(chuàng)心外科（mICS）的發(fā)展。目前mICS以mIDCAB發(fā)展最快，據(jù)估計，1997年全世界mIDCAB手術12000例，預計到2001年可達50萬例。

所謂mIDCAB是指采用側(cè)胸小切口、不用體外循環(huán)，在心臟跳動下，進行cABG的血管吻合。由于這種血管吻合技術要求較高，需借助于良好的手術器械、如胸腔鏡切取乳內(nèi)動脈，專用心表固定器使心臟局部保持穩(wěn)定，便于吻合操作。據(jù)anto-nio一組460例報告，26例因血管原因而改作常規(guī)cABG外，434例行mIDCAB手術，其中309例在術后9h內(nèi)拔除氣管插管，iCU停留時間為4.2h±4.5h，平均住院66h±29h，早期死亡率1.1％，晚期死亡率1.4％。該組最后所作的190例病人，由于經(jīng)驗的積累，良好器械的應用，吻合血管通暢率高達98.9％（188例）。另外還有一種mIDCAB方法，是應用免開胸微創(chuàng)體外循環(huán)技術，經(jīng)股動、靜脈穿刺插入特制管道，在有體外循環(huán)、心肌保護、心跳停止的情況下，進行所謂洞穴心臟手術（prntac-cess）。ribakove等報告31例應用此技術的mID-CAB，無手術死亡，亦無神經(jīng)、心肌梗死、主動脈夾層等并發(fā)癥，證實了此種技術的可行性與可靠性，其最大的優(yōu)點是可以用于多支血管病變的患者。

目前mIDCAB主要應用在以下幾種情況：①病變血管主要限于左前降支或／和右冠狀動脈的病例。②再次冠狀動脈搭橋手術。③年老體弱的高危病人，難以接受體外循環(huán)者。如曾發(fā)生過腦血管意外者、腎功能衰竭者，左室功能嚴重損害者及升主動脈鈣化，不便進行升主動脈操作者。

4激光打孔心肌血運重建術（tMLR）

tMLR是利用激光在心肌的缺血區(qū)制造多個貫穿左心室壁全層的孔道，直徑為1mm～1.2mm，左心室的血液在收縮期，通過這些孔道注入到缺血的心肌內(nèi)，并經(jīng)由心肌內(nèi)的竇狀隙—冠狀動脈交通網(wǎng)，向該部心肌供氧，而改善心臟功能。

70年代mirhoseini首先應用cO2激光對左室缺血心肌打孔，1988年并報道了對無法作cABG的缺血區(qū)心肌進行tMLR12例的經(jīng)驗，肯定了tMLR的治療效果。到1996年4月，全世界已有1500TMLR的病例。

與各種冠心病治療方法相比，tMLR是一種建立在心肌解剖結(jié)構和仿生學基礎上的新治療手段，目前大多數(shù)情況下tMLR只作為cABG或mIDCAB的附加手術，亦用于治療有較多高危因素的晚期冠心病心絞痛病人。其緩解心絞痛、提高心功能的療效已為越來越多的病例所證實，手術具有創(chuàng)傷小、時間短、安全性高，尤其是不用體外循環(huán)的優(yōu)越性。對冠狀動脈纖細或彌漫性病變不適宜作經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（pTCA）和cABG的患者提供了新的選擇。最近又有pMLR問世，即通過心導管，自心腔內(nèi)向心外膜方向打孔的方法。盡管如此，有關tMLR后的血流灌注生理，打孔后供血量的測定，激光孔道變化規(guī)律及周圍微血管演變過程，特別是孔道內(nèi)膜開口的長期通暢性觀察、尚有待進一步的研究。

5結(jié)語

gABG開展30年來，隨著手術技術的提高，圍術期監(jiān)護、處理、包括輔助循環(huán)的應用，冠心病手術變得更加安全、可靠，不少學者用于治療急性心肌梗死的病人，亦取得與常規(guī)手術相似的效果。如前文所述，cABG確實能夠延長病人的長期生存率，減少心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，尤其對左主干、嚴重雙支及三支病變的患者，cABG能獲得最大的效益。

mIDCAB與tMLR的應用，不僅減輕了病人的手術創(chuàng)傷，經(jīng)濟負擔，更為某些不宜接受體外循環(huán)的重危病人提供了新的治療手段與機會。對于tMLR，一旦完成基礎及臨床的大組研究工作，或許能成為冠心病治療的一次新突破。