鼻咽癌挽救性治療

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鼻咽癌對放射治療敏感，以放射治療為主，多年的實踐證明對根冶性放射治療后殘存者和放射失敗者，挽救性手術治療效果明顯好于再放療。本文對挽救手術治療的適應證、手術方法進行了綜述。

鼻咽癌對放射治療敏感，以放射治療為主，但對以下情況常束手無策：①首次根治性放射治療后殘存者；②放射治療后復發者；③二程治療手復發或殘存者；中國醫學科學院腫瘤醫院屠規益教授從60年代開始探索鼻咽癌的挽救性手術治療，1988年在國際上首次報告了外科治療鼻咽癌有積極意義的文章[1]，激起了國內外學術界進一步探索鼻咽喉挽救性手術治療的熱情[2-9]。目前認為鼻咽喉挽救性手術（包括原發灶或頸部放療失敗的挽救性手術治療）是一種有效的治療方法。

【鼻咽癌挽救性手術的理論基礎】鼻咽癌原發灶復發后行二程放療者，僅25%的患者有效[6]，5年生存率12%～23%[10，11]，而且放射損傷較大；二程放療復發的，三程放療無效[10]。①鼻咽癌頸部淋巴結轉移放療后殘存的復發率為91%[1]；放療后頸部復發者32%的患者有多個淋巴結轉移，70%的陽性淋巴結位于頸后三角（沿副神經存在），29%～77.9%的患者有淋巴結外受侵[12,13],頸部二程放療后5年總生存率僅為11%～28%%[10,13,14],且可引起嚴重并發癥.鼻咽及頸部均復發的二程放療后5年總生存率為7%[10]。②臨床實踐證明對鼻咽癌放療后原發灶或頸部復發或殘存的行挽救性手術治療，治愈率明顯高于二程放療者，原發灶復發的手術后5年生存率為44%～51%[1，4，7]，頸部復發或殘存手術的5年生存率為25%～67%[1，13，15～17]。

【手術適應癥】①鼻咽癌放療后原發灶未控或復發者和/或伴有頸部轉移淋巴結未控或復發者；②局部復發者，無顱底骨質破壞、顱神經麻痹；③無遠處轉移。

【手術禁忌證】①有顱底骨質破壞或顱神經麻痹者；②頸部殘余癌灶或復發癌灶與頸部深組織或皮膚廣泛粘連；③有遠處轉移者；④年老體弱全身情況欠佳或肝腎功能不全者；⑤有其它手術禁忌癥。

【手術方式及手術步驟】

頸部放療后殘存或復發灶的處理。①頸部手術時機的選擇：頸部放療后淋巴結復發的應及時手術，淋巴結殘存者經觀察數月部分可自行消失，但頸部放療后淋巴結殘存者的5年生存率（24.7%）明顯低于無淋巴結殘存者（50%左右），加量放療并不提高生存率[18，19]，目前多數學者持積極態度進行手術處理，但對手術時機分歧較大，中國醫學科學院腫瘤醫院的研究發現鼻咽癌頸部淋巴結轉移放療后淋巴結消失者，頸部復發率為13%，而淋巴結殘存者頸部復發率為91%，且67%的患者病理陽性。因此建議對淋巴結殘存者手術應在放療結束后2到6周進行[1，7，20]，而張有望和陳文湛報告鼻咽癌頸部淋巴結轉移放療后淋巴結殘存者90%以上在半年內消退，且放療后經觀察淋巴結消退者的5年生存率（40.0%）與放療后淋巴結消退者的5年生存率(48.8%)統計學上無差異,建議觀察半年仍不消退者再進行手術[19,21],另一些學者認為約半數的殘存淋巴結在3個月內消退,建議觀察3個月仍不消退者再進行手術[22].衛光宇[23]研究認為鑒于放療后殘存淋巴結部分可自行消退，提出了以下治療原則:觀察(1～2月)→消退→隨診→殘留切除→無癌→隨診→有癌補充放療20Gy.張恩羆[11]提出頸淋巴結殘留灶直徑1cm者觀察,1～3cm者行縮野加量放療,3cm者手術切除,術后病檢陽性再予補充放療。②手術方式：Wei等[12，15]的研究發現放療后頸部殘存或復發者32%的患者有多個淋巴結轉移，70%的陽性淋巴結位于頸后三角，27.5%的患者陽性淋巴結沿副神經存在,29%～77.9%的患者有淋巴結外受侵,且根治性頸清掃術的并發癥發生率(13%)和死亡率(幾乎為0%)均低,因此建議對鼻咽癌頸部放療失敗的應行根治性頸清掃術,而屠規益等[1,7]的研究發現對頸部單個淋巴結殘存或復發者行單純淋巴結切除術取得了良好的效果,5年生存率達52%.建議對頸部單個淋巴結者行切除術,對頸部多個淋巴結者行根治性頸清掃術。

【局部殘存病灶復發灶的處理】對局部殘存病灶，部分學者認為可行后期治療，如仍不消失應手術治療；另一些學者認為對放療后殘存或復發者均應及時手術處理。由于鼻咽癌位于頭部中央位置，手術徑路的選擇十分重要，既能暴露好術野、徹底切除腫瘤，又要創傷小。鼻咽頂后壁復發用常規硬腭徑路手術切除；側壁復發的經硬腭徑路裂開部分軟腭術式切除；對咽旁間隙受侵的適合經下頜骨頸側徑路或上頜骨徑路或顳下窩徑路手術切除，根據病變范圍、術者的經驗和術腔是否需要修復決定何路徑，下面對各種手術方法的主要操作步驟進行敘述。

一.鼻內窺鏡下鼻咽頂后壁病變切除術。在最近的頭頸腫瘤學術會議上香港瑪麗醫院和北京同仁醫院均報告了鼻內窺鏡下鼻咽切除術，應用功能性鼻竇內窺鏡手術技術，在直視下切除鼻咽病灶。香港瑪麗醫院的方法是先用腎上腺素浸潤鼻腔和鼻咽部粘膜，減少出血，然后切除鼻中隔后部，用手術刀和電凝自接近鼻咽頂的蝶骨底開始向下逐步切除鼻咽腫瘤，用電鉆磨除部分下方骨質，以進一步清除腫瘤細胞，用游離鼻中隔粘膜覆蓋手術創面。該手術無骨切開術及廣泛的軟組織分離，術后康復快，很少發生張口困難。但不適于鼻咽廣泛受侵需切除的患者。

二.常規硬腭徑路鼻咽頂后壁病變工切除術，氣管切開插管或口腔插管全麻，置入Davis開口器，為減少出血，切口前局部注射含少量腎上腺素的生理鹽水，硬腭倒“U”形切口，自一側第3磨牙后端平面開始，切口直達骨膜，向前大致與牙列平行，延伸至切牙后lcm處，再彎向對側形成倒“U”形切口，切口一般位于腭大孔外側，以保留腭大動脈在硬腭的粘骨膜內，保持粘骨膜的血液供給。用骨剝離器分離并翻轉硬腭粘骨膜達硬腭后緣。以咬骨鉗咬除部分硬腭，切開鼻腔底部粘骨膜，暴露鼻咽部腫瘤，沿腫瘤周邊切開粘膜筋膜，游離并切除腫瘤，用電凝將鼻咽病灶部位燒灼一遍，以消滅殘余腫瘤細胞，沖洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻腔和鼻咽部，縫全硬腭粘骨膜。

三.硬腭徑路裂開部分軟腭鼻咽側壁病變切除術[24]。麻醉及切口同常規硬腭徑路，患側切口延伸至第3磨牙后，向下達舌腭弓，切開部分軟腭及肌肉，暴露腭大孔，切斷結扎或電凝腭大動、靜脈。用骨剝離器分離并翻轉硬腭粘骨膜達硬腭后緣。咬骨鉗咬除部分硬腭水平板及犁骨后緣，切開鼻腔底部粘骨膜，為更好地暴露患側鼻咽，可切開軟腭背面粘膜及肌層，則鼻咽側壁及腫瘤充分暴露，為了保證切除咽鼓管軟骨部及附近腫瘤，應切除翼突內側板，這一操作只能根據解剖部位用手觸摸進行，用鑿子鑿除翼突內側板，將腫瘤連同咽鼓管軟骨用剪刀或咬鉗去除，用電凝將鼻咽腔燒灼一遍，以消滅殘余腫瘤細胞，沖洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻咽部，縫合軟腭肌層及硬腭粘骨膜。

四.下頜骨頸側徑路鼻咽癌旁間隙復發灶切除術[5，16，25]，氣管切開插管或口腔插管全麻，下唇正中切開，沿下頜骨下緣下約一橫指切開頸部軟組織，在下頜角暴露并切斷咬肌，用骨膜剝離器將軟組織（包括皮膚、咬肌和腮腺）從下頜骨向上翻起，注意保留面神經功能，鋸斷并切除下頜骨升支，暴露顳下窩。如無口咽部侵犯，可不切開下唇，僅從頦下至下頜角切開入路。切除翼內外肌及翼板，進入鼻咽部，切除腫瘤，手術的關鍵是認清并保護好頸部大血管，如腫瘤較大，除切除鼻咽側壁及咽旁間隙組織外，必要時可切除部分軟腭，咽后壁軟組織，甚至上頜骨后壁病灶，創面反復燒灼。術腔可用顳肌辯、胸鎖乳突肌瓣或解剖頜下腺，保留主干血管將腺體轉至術腔修復；對切除口咽軟組織的病例可用胸大肌肌皮辯修復缺損的咽旁及軟腭。碘仿紗條填塞咽部，分層縫合傷口，此術式特別適合頸部和鼻咽部同時復發者[6]。

五.上頜骨外翻進路(maxillaryswingapproach)鼻咽癌咽旁間隙病灶切除術[3]。口腔插管全麻,Weber-Ferguson-Longmire切口,水平切口向外達顴弓,鼻側切口深達骨膜,向下延伸正中切開上唇、硬腭至軟、硬腭交界處，向外側至上頜結節后方，整個術中面頰瓣仍附著于上頜骨前壁，分離切口并暴露一小條骨面，用振動鋸將顴骨從上頜骨上鋸斷，向內在眶緣下鋸開上頜骨前壁至鋸斷上頜骨額突，沿眶底經上頜竇鋸斷上頜骨后壁，保證眶底完整，此步眶下神經血管需切斷，鋸斷上齒槽骨及硬腭，用板鑿鑿斷上頜結節與翼突連接，此時上頜骨的骨連接全部斷離，，仍與咬肌和面頰瓣連接，向外側翻轉上頜骨，暴露鼻咽，整塊切除鼻咽癌病灶。切除同側下鼻甲，分離出粘膜，覆蓋鼻咽創面，用Foley''''s尿管充氣的球部壓迫固定所植粘膜。復位上頜骨，用小鈦鋼板及螺絲固定于顴骨和對側上齒槽骨?？p合面部及腭部傷口，填塞鼻腔。置入術前備好的牙托，以更好地固定上頜骨，防止上頜骨移位，術后6周取出。

六.經顳下窩鼻咽癌咽旁間隙復發灶切除術[26],氣管切開插管或口腔插管全麻,耳手顳頸聯合切口(Fischc形切口),達骨膜,乳突骨膜瓣與皮瓣相連向前分離,橫斷外耳道并作盲囊封閉后繼續向前分離暴露面神經干及其額支,將額支拉向下方,暴露并切斷顴弓,將顴弓暫時向下移置,使之附于咬肌上,用拉鉤向下拉下頜骨的髁狀突,擴大乳突根治,暴露頸內動脈(自破裂孔至中耳段),在棘孔外電凝并切斷腦膜中動脈,在卵圓孔處切斷下頜神經,暴露顳下窩結構(咽鼓管、翼內外肌、腭帆張肌和腭帆提肌)，咽旁間隙腫瘤可整塊切除，切除范圍可達對側鼻咽側壁，顳肌瓣充填術腔，復位并固定顴弓，用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔，放置負壓吸引管，逐層縫合成瓣。

【結語】鼻咽癌放療后原發灶或頸部復發或殘存病灶行挽救性手術治療，手術后5年生存率明顯高于二程放療者，但術后5年觀察死亡者近一半死于全身轉移[7]，如何預防全身轉移進一步提高術后生存率是今后要研究的重要課題，目前有學者正進行化療預防全身性轉移的研究，但尚無明確結論[13]。

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