中西醫(yī)結(jié)合臨床

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長期以來，臨床研究主要停留在臨床觀察和一般病例醫(yī)學(xué)報(bào)告上，師徒心傳口授和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展雖發(fā)揮了積極的作用，但畢竟有其片面性和盲目性。

隨著科學(xué)方法學(xué)與科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)的研究思路與方法也跨入了一個(gè)嶄新的階段。臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)等科學(xué)方法學(xué)的形成和廣泛運(yùn)用，大大促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的質(zhì)量和水平。

中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的基本思路

中西醫(yī)結(jié)合是中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的取長補(bǔ)短，互相滲透。一般說來，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，它體現(xiàn)了中醫(yī)的整體恒動(dòng)觀，重視人體內(nèi)在的抗病能力，強(qiáng)調(diào)具體情況具體分析。西醫(yī)以辨病為主，重視局部的器質(zhì)和功能變化，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，在診斷和治療方面也有許多特長。因此，將中醫(yī)的辨證與西醫(yī)的辨病相結(jié)合，是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的基本思路。

1辨病與辨證相結(jié)合

在西醫(yī)診斷的前提下進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，是目前中西醫(yī)結(jié)合臨床診療經(jīng)常采用的方法。通過這種方式觀察的大量病例，確定了許多種病的中醫(yī)治療效果，為以后的工作奠定了基礎(chǔ)。

在總結(jié)辨證論治的規(guī)律時(shí)，必然要?dú)w納出各種病的常見證型，這樣就發(fā)展成為西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證分型相結(jié)合。一個(gè)病的辨證分型方案應(yīng)是該病辨證論治規(guī)律的反映，對(duì)辨證分型的不同看法，主要還是在于辨證分型的具體方案是否真正反映了辨證論治的規(guī)律。

另外一點(diǎn)是辨證分型中的治療問題。辨證分型的目的是為了指導(dǎo)治療，故一般都是按證型固定方藥或主方。這種作法并不違反辨證論治的原則。自古以來，除治療專病的驗(yàn)方外，每個(gè)方劑都是為一定的證型而設(shè)立的。這樣，每個(gè)證型有其相應(yīng)的方劑，每個(gè)方劑也有其適應(yīng)的證型，從而達(dá)到理、法、方、藥的高度統(tǒng)一。早在《傷寒論》中就是按方劑的適應(yīng)證型進(jìn)行病證分類，每個(gè)證型各有相應(yīng)的方劑，甚至以方劑作為證型的命名，這就是所謂“方證對(duì)應(yīng)”。

除了中醫(yī)有辨證分型之外，西醫(yī)的診斷中也有分型或分期的問題。在大多數(shù)情況下，中醫(yī)和西醫(yī)的分型依據(jù)是不同的，例如西醫(yī)常以病理組織學(xué)變化，局部的功能變化或致病微生物的不同屬性作為分型的主要依據(jù)，而中醫(yī)則常依據(jù)整體的反應(yīng)性或功能變化。多年來，對(duì)這兩種分型進(jìn)行了不少的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)其間有一定的關(guān)系。但由于其著眼點(diǎn)和依據(jù)不同，不可能完全對(duì)應(yīng)，所以在中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究中，中醫(yī)和西醫(yī)的分型常只能相互補(bǔ)充，而不能彼此取代。

將西醫(yī)的辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，本身就體現(xiàn)了同病異治的原則。在這種結(jié)合過程中，將不同的疾病進(jìn)行橫的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)部分病例盡管疾病的診斷不同，卻有共同的證候，可用相同的治法和方藥進(jìn)行治療，這又體現(xiàn)了異病同治的原則。中西醫(yī)結(jié)合臨床研究既可以從某一種疾病出發(fā)，尋求有效的治療方法，也可以有計(jì)劃地從某一證出發(fā)，對(duì)于若干種不同疾病的患者中共同具有該證候者，應(yīng)用相同的方法進(jìn)行治療，探討辨證論治的規(guī)律。后者不僅能為中西醫(yī)結(jié)合的理論研究提供重要的資料，同樣也是提高臨床療效的一種有效途徑。

2宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合

所謂微觀辨證，即是臨床上收集辨證素材的過程中引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，發(fā)揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能的特點(diǎn)，更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ)，簡言之，是試用微觀指標(biāo)認(rèn)識(shí)和辨別證。

在完全正常的健康人和西醫(yī)所說的患者之間，存在著一片很大的空白，這一人群雖有這樣那樣的癥狀，但按西醫(yī)看是“無病可認(rèn)”，夠不上任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，往往給予“神經(jīng)官能癥”或“××系統(tǒng)功能紊亂”的診斷。但在中醫(yī)看來，卻是“有證可辨”，也“有藥可治”。以上是指虛證而言，實(shí)證則不一定是疾病與健康之間的空白，而是機(jī)體的種種反應(yīng)狀態(tài)，西醫(yī)對(duì)這種反應(yīng)狀態(tài)不曾予以理會(huì)，中醫(yī)則同樣“有證可辨，有藥可治”。微觀辨證將揭示許多已知結(jié)構(gòu)的未知功能，這樣通過宏觀辨證就能發(fā)現(xiàn)人體隱潛性變化，例如見到腎陽虛外貌就可預(yù)測到下丘腦的衰老鐘調(diào)節(jié)功能已提前衰退。可以說是“宏觀辨證通過微觀指標(biāo)可以發(fā)現(xiàn)隱潛病變，從而彌補(bǔ)了辨病的不足”。

中醫(yī)有過解剖，但并不長于解剖，故對(duì)人體的觀察是以外象推證，以方藥測證。宏觀辨證不足之處，在于人體內(nèi)在病變不一定都會(huì)在外表顯露出來，也就是尚未“形見于外”出現(xiàn)典型的證。“證”的癥狀有時(shí)全部顯露，有時(shí)會(huì)部分表現(xiàn)而不易辨識(shí)，有時(shí)還潛伏著，要到一定階段才表現(xiàn)出來。例如支氣管哮喘，從明、清以來的治療理論一般都是“發(fā)時(shí)治肺，未發(fā)治腎”，說明傳統(tǒng)中醫(yī)通過方藥測證，已預(yù)見到補(bǔ)腎將對(duì)哮喘可起到預(yù)防發(fā)作的作用，近人對(duì)哮喘患者的內(nèi)分泌研究中，發(fā)現(xiàn)患者即使無腎虛的臨床表現(xiàn)，也有類似于腎陽虛證的隱潛性變化——腎上腺皮質(zhì)功能偏低。

西方醫(yī)學(xué)長于識(shí)“病”，東方醫(yī)學(xué)長于“辨證”，兩種截然不同的醫(yī)學(xué)體系在治病的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐上確是各有所長，我國廣泛地從宏觀上采取辨病與辨證的結(jié)合，隨著中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的深入，以及引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù)對(duì)中醫(yī)“證”本質(zhì)的研究，越來越感到病與證的結(jié)合必須從深入的“微觀”層次上，才能找到結(jié)合點(diǎn)。在具體的臨床與實(shí)驗(yàn)研究中，并不應(yīng)以微觀辨證取代宏觀辨證，而是彌補(bǔ)宏觀辨證用肉眼來觀察事物方法之不足，因此也是為發(fā)展宏觀辨證，提高宏觀辨證的水平，將微觀辨證和宏觀辨證有機(jī)地結(jié)合。結(jié)合得好，必然會(huì)把識(shí)病治病的水平提高一大步，有時(shí)也可能有不一致的表現(xiàn)，這就要善于去粗取精，去偽存真，有所取舍。微觀辨證，是辨病和辨證相結(jié)合的一次飛躍和突破。

中西醫(yī)結(jié)合臨床研究方法

中西醫(yī)結(jié)合臨床研究方法必然依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合臨床研究思維方式而確定，即體現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合的基本思路。亦服務(wù)于中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的總體目標(biāo)：在繼承中醫(yī)整體、宏觀、動(dòng)態(tài)性的思維優(yōu)勢，吸取中醫(yī)注重觀察、比較、類比、試錯(cuò)、分類、調(diào)查等方法的精華，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)理論、方法和技術(shù)開展中西醫(yī)結(jié)合臨床研究，解決臨床醫(yī)學(xué)的重大診療問題，揭示“病”與“證”的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律和內(nèi)在統(tǒng)一的客觀基礎(chǔ)；促進(jìn)現(xiàn)代生命科學(xué)理論的發(fā)展。

1臨床流行病學(xué)方法

臨床流行病學(xué)(Clinicalepidemiology)是采用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法并吸取運(yùn)籌學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等有關(guān)學(xué)科的研究成果與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的一門邊緣學(xué)科。DME(Dsign，設(shè)計(jì)；Measurement，衡量；Evaluation，評(píng)價(jià))是臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容和方法。近年來，應(yīng)用DME方法開展中西醫(yī)結(jié)合的研究已逐漸為人們廣泛接受，在病證結(jié)合研究，新藥臨床試驗(yàn)等方面取得了初步的成果。

2循證醫(yī)學(xué)方法

循證醫(yī)學(xué)指以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取依據(jù)，以使研究結(jié)論建立在具有說服力的、充足的證據(jù)基礎(chǔ)上，從而使在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)研究基礎(chǔ)上的診療手段、方法更具有效性和安全性。系統(tǒng)研究主要指有關(guān)疾病的診斷、預(yù)后、治療、康復(fù)和預(yù)防措施等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)亦重視臨床實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與從系統(tǒng)研究中獲取的科學(xué)證據(jù)、結(jié)論相結(jié)合，以提高臨床醫(yī)生的診療水平，并認(rèn)真、確切、合理地應(yīng)用于臨床決策中，改善對(duì)人的診療結(jié)果。中西醫(yī)結(jié)合臨床既重視從臨床中獲取患者的信息對(duì)診療的指導(dǎo)作用，又注重科學(xué)系統(tǒng)的研究；既遵循疾病防治的科學(xué)系統(tǒng)性原則，又遵循了個(gè)體化治療的原則，體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)研究的基本思想。

3數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)諸多領(lǐng)域的研究提供了有力的工具。運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)以及概率的原理，從數(shù)量上通過分析事物的部分(樣本)，來推斷事物整體(總體)特征和本質(zhì)規(guī)律的方法。臨床醫(yī)學(xué)中存在大量的“軟指標(biāo)”，此外，中醫(yī)學(xué)從整體功能的“司外揣內(nèi)”的觀察和推理模式，更迫切需要甚至是較復(fù)雜的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對(duì)研究中所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

4計(jì)算機(jī)科學(xué)方法

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和相關(guān)應(yīng)用軟件的開發(fā)，計(jì)算機(jī)在我國包括中醫(yī)藥在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生各領(lǐng)域中得到了普遍的應(yīng)用。特別是自80年代開始，中醫(yī)計(jì)量診斷模式、專家模擬系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助藥物設(shè)計(jì)、生物電信息的處理和中醫(yī)藥信息處理與傳播等方面的研究都取得了較為豐碩的成果，對(duì)中醫(yī)辨證論治的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化以及中醫(yī)藥的學(xué)術(shù)發(fā)展發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用。