炎癥性腸病鑒別診斷

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【關鍵詞】炎癥性腸病；鑒別診斷

炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一組病因尚不明確的慢性非特異腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerativecohfis，UC)和克羅恩病(Crohndisease，CD)。在我國隨著IBD患病率的增高，其鑒別診斷問題日益引起臨床工作者的重視。

1UC的鑒別診斷

1.1感染性結腸炎（InfectiousColitis，IC）UC和IC的臨床表現（如腹痛、結腸性腹瀉、粘液膿血便等）有共同之處，IC與初發型UC難以區分。據報道國內將UC誤診為IC者占21.6%［1］，故只有結合病史、臨床癥狀、內鏡表現及病理結果，綜合判斷，方能加以鑒別。

1.1.1病史和臨床表現UC多在20～40歲時發病，病程多超過6周，具有復發傾向。癥狀的嚴重程度與結腸受侵范圍及炎癥程度有關，常伴有不同程度的關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現，以及全身癥狀。

急性IC常有流行病學史，如不潔飲食、疫區居住史、出國旅行或長期應用抗生素等；可發生在各年齡組；病程一般不超過4周；常伴有發熱，腹瀉可在10次/日以上，為水樣或粘液血便，腹痛、里急后重明顯，多在1～2周內消散。其病因主要為志賀菌、沙門菌、大腸桿菌、溶組織內阿米巴感染或難辨梭狀芽孢桿菌等，經抗生素藥物治療后少有復發。但慢性感染者也可遷延不愈，持續數月甚至數年，除血吸蟲性肝硬化及阿米巴性肝膿腫外，IC腸外表現較為少見。

1.1.2結腸鏡下表現UC和CD在結腸鏡下均可見黏膜充血、水腫、紅斑、質脆、易出血和潰瘍形成，以及腔內存在滲出物等。

UC病變多從直腸開始，呈連續性分布。病變明顯處可見彌漫性、多發性糜爛或潰瘍，潰瘍一般表淺。炎癥進展后可出現結腸袋囊變淺、變鈍或消失，以及大小不一的炎性息肉形成。

IC內鏡下表現多種多樣，分布不均勻或呈片狀分布。潰瘍可能較小或幾厘米大小，形態多變。潰瘍間的黏膜可能正常或呈發炎的顆粒狀，特異性的表現有助于IC的診斷，如阿米巴性燒瓶狀潰瘍、血吸蟲結節等。

當內鏡下鑒別IC和UC有困難時，可根據情況選擇超聲內鏡或者雙氣囊小腸鏡作進一步檢查。

1.1.3組織病理學檢查黏膜活檢進行組織病理檢查是診斷IC和UC的可靠手段。典型UC活動期的病理表現為：①固有膜內彌漫性慢性炎性細胞和中性粒細胞浸潤；②隱窩炎癥或膿腫形成，黏膜糜爛潰瘍，肉芽組織增生；③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少等。緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；②隱窩大小不一、形態不規則、排列紊亂；③上皮與黏膜肌層間隙增大；④潘氏細胞化生等。

急性IC黏膜隱窩多數正常，固有膜和隱窩上皮以中性粒細胞浸潤為主。恢復期IC常見嗜中性粒細胞浸潤的隱窩炎,固有膜內大量漿細胞和上皮內淋巴細胞浸潤，可伴有隱窩結構破壞［2］，這和UC很難鑒別，但組織活檢示病原體陽性有助于IC的確診。

1.1.4糞便微生物檢查連續3次以上采用顯微鏡檢查新鮮糞便對于IC病原體的診斷非常重要。糞便培養也可鑒定侵襲性感染源的類別，在約50％的IC患者中糞便培養可獲陽性。通過PCR等基因診斷技術來檢測糞便培養物或者活檢組織中微生物的DNA，可對致病微生物做出快速檢測［3,4］。但當UC并發感染時也可在其糞便中檢測到病原體，應用抗感染治療后觀察療效，并隨訪予以鑒別。

1.1.5血清學診斷核周型抗中性粒細胞抗體(pANCA)對UC的診斷有高度特異性，Zholudev等［5］報道UC患者pANCA的陽性檢測率為70%，而其它研究顯示IC病人pANCA均為陰性［6］。在阿米巴性結腸炎患者血清中檢出阿米巴抗體的陽性率可高達80%～90%［7］。ELISAs目前仍作為血吸蟲病診斷的首選試驗。在鑒別診斷困難時，使用抗生素進行試驗性治療，不但可以鑒別UC與IC，還可改變重癥感染病人的預后。

1.2非感染性結腸炎

1.2.1缺血性結腸炎(IschemicColitis)

缺血性結腸炎是由于結腸供血不足或回流受阻引起結腸壁缺氧損傷導致的急性或慢性病變，表現為腹痛、腹瀉及血便，嚴重者可致腸壞死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它發于老年人，有基礎病變；突然起病，病程短；腹痛突出，有時較劇，鮮血便，病情變化快；鋇劑灌腸有指壓痕癥；內鏡檢查好發部位為結腸脾曲附近，很少累及直腸，局限性分布，有藍黑色小斑點，多見腸管狹窄，病變界限清楚；病理組織學檢查見小血管內血栓形成，巨噬細胞內含鐵血黃素沉著及炎性肉芽腫形成；螺旋CT造影見動脈閉塞現象、側枝血管形成及結腸供血減少等［8］；隨訪觀察恢復快，血管造影有變化。

潰瘍性結腸炎好發于青壯年；起病緩慢，病程長；腹痛多為隱痛，粘液膿血便，病情變化慢；內鏡檢查好發部位為左半結腸，以直腸、乙狀結腸多見，連續性分布，無黑色小斑點，少見腸管狹窄，病變界限不清；隨訪觀察變化慢，血管造影無特殊。

1.2.2放射性結腸炎（RadiationColitis，RC）RC病人有放射治療史，在照射過程中或照射后發病，亦表現為腹痛、腹瀉、粘液血便。晚期RC，尤其是最初癥狀不嚴重，直到放療結束后數年才就診者易被誤診為UC。鑒別要點：①慢性RC多有自限性，但是持續時間往往差異很大，從3個月到30年；②內鏡檢查示，RC受累腸道受照射區域的影響，可從回腸至直腸、乙狀結腸，多見腸瘺及腸腔狹窄，腸壁可見潰瘍形成，表面附有灰白色苔樣或壞死物等［9］；③活組織檢查RC見病變常累及腸壁全層、黏膜上皮異常增殖、血管內膜下出現多量泡沫細胞等；④詳細詢問病史可明確診斷。

1.3克羅恩病(Crohndisease，CD)UC和CD的臨床表現、X線檢查、內鏡與組織學檢查等均有明顯不同，如裂隙狀潰瘍、瘺管與非干酪性肉芽腫可確診CD；而黏膜和黏膜下病變、淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細胞減少等支持UC的診斷。但某些患者病變局限在結腸且既具有UC又具有CD的某些特征，臨床上將這類患者診斷為IBD類型未定型。血清學標記物pANCA和釀酒酵母菌抗體(ASCA)檢測有助于兩者鑒別。UC患者pANCA的陽性檢測率為7O%，CD為18%；CD患者ASCA的陽性率為44%，而UC為0%。Reese等［10］對60項研究進行薈萃分析顯示，pANCA與ASCA聯合檢測更有助于UC和CD的鑒別。Ferrante等［11］報道抗多聚糖抗體(ALCA，ACCA，gASCA，AMCA)對于CD的診斷也具有較高的特異性。1.4結腸直腸癌(colorectalcancer,CRC)本病多發于40歲以上；早期可有消化不良癥狀，病情呈進行性發展；晚期出現排便習慣改變、便前腹痛、粘液膿性血便等，伴有貧血、低熱、消瘦等全身癥狀。鑒別要點：①CRC經直腸指檢常可觸到腫塊；②X線檢查見局部鋇劑充盈缺損、粘膜皺襞破壞、腸腔狹窄等征象，結腸鏡檢可發現新生物或局部粘膜形態改變，這些均支持CRC，而UC患者受累腸管較長，病變呈彌漫性分布，病理活檢可明確診斷；③CT仿真內窺鏡(CTVE)可以模擬結腸鏡從不同角度觀察腫瘤的形態、表面特征、基底與腸壁的關系及腸腔狹窄程度等，獲得類似于腸鏡的檢查效果［12］；④血清腫瘤標志物如CEA、MSI、p53、Kras等對于結腸腫瘤的診斷具有重要價值［13］。

2CD的鑒別診斷

2.1腸結核(intestinaltuberculosis,IT)

CD的臨床表現和X線征象與IT均無明顯差異，并且IT具有特異性鑒別價值的干酪性壞死活檢檢出率僅為22%［14］，但兩者治療方案及預后迥異，因此鑒別診斷既困難又重要，但可從以下幾方面加以鑒別。

2.1.1臨床表現腸瘺、腸壁或腹腔膿腫、肛門周圍病變、病變切除后復發等多考慮CD；伴有腸外其它器官結核多考慮IT。

2.1.2內鏡表現內鏡下縱行潰瘍、口瘡樣潰瘍、瘺管形成、鵝卵石樣改變和肛門周圍病變支持CD的診斷。腸道病變少于4個部位、回盲瓣腫脹變形、瘢痕或假息肉形成、穿透性潰瘍、潰瘍呈橫形（特別是環形）、腸系膜淋巴結腫大、干酪樣壞死應考慮IT的診斷。

2.1.3組織病理學非干酪性肉芽腫、淋巴細胞聚集、腸壁全層炎等為CD的病理特征；而多取和深取活檢檢出干酪性壞死對IT有確診價值，腸粘膜抗酸桿菌染色陽性對IT診斷有重要價值，有手術指征者應手術探查采取標本病理活檢確診。手術活檢標本不但要取病變腸段，還應取周圍多個腸系膜淋巴結。

2.1.4實驗室檢測

1）QFT（QuantiFERONTBtest）是一種通過檢測純蛋白衍生物刺激后干擾素γ的釋放情況來診斷結核桿菌感染的全血檢測

法［15］，可能有望替代結核菌素實驗檢測結核桿菌。

2）活檢組織PCR檢測Moatter等［16］對10例確診的IT患者行活檢組織PCR檢測結核桿菌，陽性率為6/10，4例結果陰性者通過其它引物的PCR確診。而Amarapurkar等［17］在21.6%的IT中PCR檢測獲得陽性，而CD中陽性率僅為5％。

3）血清學診斷ASCA是酵母菌細胞壁甘露聚糖的血清反應性抗體，被認為是特異性的CD血清標志物。Kim等［18］報道的IT患者血清ASCAIgG陽性率為7％，明顯低于CD患者的49％，提示ASCAIgG在IT和CD的鑒別診斷中具有一定價值。然而Makharia等［19］卻否定了這一觀點。

2.1.5其它影像學檢查隨著檢查手段的深入，CT、MRI、超聲與放射性核素等檢查有助于CD和IT的鑒別診斷，尤其適于探測腸壁增厚、病變廣范、瘺管形成或合并膿腫及腸外病變等［20］情況。

2.1.6試驗性治療鑒別診斷困難時可先行抗結核診斷治療，如抗結核治療4周后臨床癥狀明顯好轉、2～3個月腸鏡復查腸黏膜病變明顯改善支持IT診斷。但僅有臨床癥狀好轉尚不能作為支持IT診斷的有力證據，因為CD的自然病程可以為緩解與復發交替。

2.2小腸惡性淋巴瘤(smallintestinalmalignantlymphoma,SIML)

原發性SIML多以回腸末端多見，其次為空腸，與CD均以腸道潰瘍為主要表現，且病變部位并無明顯差異，難以鑒別。兩者的鑒別要點：

1）CD往往病史較長，有復發史、瘺管形成、肛周膿腫等；SIML臨床表現較重，進展較快，可出現難以控制的高熱，晚期可發生腸穿孔、惡病質等并發癥。

2）內鏡檢查見小腸結腸同時受累，其狹窄段較光滑，狹窄近段擴張明顯，卵石征或假息肉的大小較均勻，縱行潰瘍靠近腸系膜側有黏膜集中、腸襻聚攏，呈車輪樣表現等有利于CD診斷；SIML狹窄段不規則、充盈缺損大小不一、潰瘍較大而不規則［21］。

3）內鏡活檢及組織病理學檢查是確診依據，反復、多塊、深取活檢至關重要。

4）糖皮質激素依然是誘導活動性CD緩解的最重要的治療手段之一，但對SIML僅短暫起效或者無效。

2.3白塞病（BehcetsDisease，BD）BD是一種原因不明的以細小血管炎為病理基礎的慢性多系統性疾病，臨床上以口腔、外生殖器、皮膚潰瘍，以及眼色素膜炎為主要特征，可同時累及關節、心血管、消化道、神經系統等。也可以回腸末端或回盲部潰瘍為主要癥狀，激素治療有效，這就與CD難以鑒別。鑒別要點：①確診BD必須有反復發作的口腔潰瘍和上述其它2項特征；②BD的病理組織學改變主要為腸壁深層大小不等的血管壁玻璃樣變，管壁肥厚，纖維蛋白及血栓沉積，可以與CD的肉芽腫性炎癥相鑒別［22］。2.4急性闌尾炎急性闌尾炎發病多較急，多有轉移性右下腹痛，腹痛較劇而少有腹瀉，可有發熱，血中白細胞總數和粒細胞百分比升高明顯。CD也可急性起病，表現為急腹癥，難與急性闌尾炎相鑒別。據統計國內將CD誤診為急性闌尾炎的比率高達17.0%［1］。但在詳細詢問病史、體格檢查、X線造影和內鏡檢查后不難做出鑒別，必要時手術探查取標本行組織病理學確診。