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          膽囊頸部結石腹腔鏡膽囊切除術治療體會

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          膽囊頸部結石腹腔鏡膽囊切除術治療體會

          作者:姜永明吳自忠許澤峰

          [論文關鍵詞]膽囊頸部結石膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術

          [論文摘要]目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊頸部結石的臨床療效和手術方式。方法:對68例膽囊頸部結石行LC的臨床療效和方法進行回顧性分析。結果:對68例膽囊頸部結石成功施行LC68例,成功率100%取得了良好的臨床效果。結論:膽囊頸部結石施行LC時只要處理恰當是安全可行的。

          膽囊是呈梨形的囊狀器官,頸部的起始部膨大形成Hartmann囊袋,膽囊結石多停留于此囊中,與膽囊頸相連的膽囊管內有螺旋狀粘膜皺襞稱Heister瓣,當膽囊管粗短及膽囊頸管結石嵌頓時處理有一定困難。如果處理不當,可出現膽漏或肝膽管損傷等嚴重并發癥。我院自2003年5月至2008年12月共開展腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊頸部結石患者68例,取得滿意結果,現報告如下:

          1、臨床資料

          1.1一般資料根據病史、體征、B超、CT等檢查,本組68例患者診斷膽囊頸部結石明確,排除膽總管結石、膽管炎和胰腺炎。其中男22例,女46例;年齡22歲~72歲,平均45歲,本組68例中膽囊頸部結石嵌頓并急性膽囊炎42例,膽囊管結石嵌頓并急性膽囊炎18例,膽囊管結石嵌頓并慢性膽囊炎8例。

          1.2手術方法連續硬膜外麻醉,必要時全麻,常規消毒鋪巾,緩慢注入CO2建立氣腹,嚴格控制全腹壓力在13mmHg內,取頭高足低左側臥位,取臍部、劍突下、肋緣下和右鎖骨中線、腋前線交點切口,置入腹腔鏡器械,分離膽囊粘連,解剖膽囊Calot三角,分離出膽囊頸管及膽囊動脈,膽囊頸部結石嵌頓時其特點是在結石嵌頓部出現一球形體。具體方法:(1)當膽囊頸部結石嵌頓,距膽總管有約0.5cm距離時,則按常規距膽總管0.5cm處用7號絲線結扎膽囊管殘端,順行法或順逆結合法剝離膽囊。(2)當膽囊頸管結石嵌頓,結石位置距膽總管較近時,可用彎鉗試行向膽囊方向輕擠壓膽囊管,使嵌頓結石進入膽囊內。如擠壓后結石不能進入膽囊內,可將膽囊頸管結石處的遠端縱行切開,擠壓取石后,用7號絲線結扎膽囊管殘端,剝離膽囊。結石雖取出,但膽汁流入腹腔,造成腹腔污染,且近端膽囊管回縮,如用鈦夾夾閉,增加夾閉難度,易造成漏夾、誤夾。我們采取的方法是:在膽囊管的近膽囊端施一鈦夾,完全夾閉膽囊管,防止膽汁流出,然后靠近鈦夾剪開膽囊管,不完全離斷,留小部分作牽引,取出結石,靠近膽總管完全夾閉膽囊管后,再剪斷膽囊管,有效地防止剪斷膽囊管取出結石所造成的腹腔污染且不增加夾閉膽囊管難度[1],(3)當膽囊頸管結石較大并膽囊管粗短時,縱行切開膽囊頸管取石后,用7號絲線結扎加縫扎膽囊管殘端,剝離膽囊更為可靠,創面止血后,必要時沖洗膽囊窩或放置腹腔引流管,術后適當使用抗生素。

          2、結果

          68例膽囊頸部結石患者,均經腹腔鏡膽囊切除,成功率高達100%,無一例中轉開腹。手術時間最短45min,最長90min,平均65min,所有病例均無膽道損傷,無出血和腹腔殘余感染等嚴重并發癥。術后4天均順利出院。

          3、討論

          3.1術前估計處理膽囊頸部及膽囊管結石的難度在LC中我們常規不使用鈦夾,而是采用絲線打結,但在處理膽囊頸管結石嵌頓時就有一定難度,這就需要術前對膽囊管的解剖及粗細程度心中有數。具體有:(1)術前常規做B超、肝功能檢查,詢問有無黃疸病史,必要時做CT檢查,以確定膽囊頸管原有性結石;(2)術前認真閱讀B超對膽囊大小及膽總管有無擴張的描述。術中根據膽囊是否腫大進一步判斷膽囊管的粗細;(3)膽囊頸管結石嵌頓時,膽汁排出受阻,術中可行膽囊穿刺抽吸膽汁觀察其色澤和粘稠度,如有結石嵌頓,膽汁色澤呈“黑膽汁”或“白膽汁”,膽汁粘稠膽囊管狹窄、閉鎖可能性大。膽囊炎癥明顯,膽囊壁增厚,這種情況可能伴有膽囊管的增粗[2]。

          3.2伴膽囊管粗短的膽囊頸管結石的術中處理體會。我們的體會是為避免損傷膽總管及發生膽漏,可將膽囊頸管縱行切開并擠壓取石后,再用7號絲線結扎膽囊管殘端,切勿將膽總管牽扯拉成角。亦可切開膽囊底部,取出結石,將結石放入標本袋中后取出。自膽囊底部分離膽囊至膽囊壺腹近膽囊管處,并靠近膽囊管切除大部分膽囊,電凝破壞膽囊床膽囊粘膜,碘伏處理膽囊管處膽囊粘膜,用3-0絲線鏡下閉鎖縫合膽囊殘端,反復中洗腹腔,放置白紗布塊于膽囊殘端3min,觀察有無膽漏,如有膽漏,加固縫合,術后即使發生膽漏量亦較少,容易自行閉合。

          3.3預防肝管及膽總管損傷。膽總管損傷是LC手術的嚴重并發癥,且發生率明顯高于開腹膽囊切除術。有文獻報道,LC所致膽管損傷的發生率高達0.32%~2.8%,將膽總管誤認為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因,膽囊大小,形態隨嚴重程度而改變,在Calot三角炎癥水腫時,分離膽囊管一定要治膽囊Hartmann囊袋方向縱行分離,在確定三管一壺腹的關系后,再結扎膽囊管。此外還要注意膽囊管匯入右肝管的少數解剖變異,以免損傷右肝管。如果Calot三角呈致密粘連而又難將膽總管或肝總管解剖清楚時,中轉開腹不失為一種預防損傷的措施。

          [參考文獻]:

          1、馬萬里,王芳,劉杰,等。腹腔鏡膽囊切除術Calot三角的處理體會。中國微創外科雜志,2004,4(3):250,252

          2、金錫尊,孫凌宇,焦成斌,等。腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管