醫院集團

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【摘要】組建集團是醫療服務市場競爭戰備的必然選擇，是主義市場體制下醫院改革的重要。醫院集團化有著有利的方面，但也存在著一定的弊端，必須趨利避害。根據市場的相關和，結合醫療行業實際，醫院集團應當保持適度規模。要采取措施保證醫院集團化，體現政府的辦醫職責和醫院社會責任實現。不同類型、性質的醫院集團有著不同的管理體制和運作方式。

【關鍵詞】衛生改革醫院改革醫院集團管理體制

醫院集團（或醫療服務集團）是指三個或三個以上醫院為了特定目的，以資本、技術、管理或支付方式等為紐帶而組成的醫療服務統一利益體，有五種基本形式：兼并型的組合（也稱緊密型集團）、松散型的業務聯合（也稱松散型集團）、資產重組或相互參股、連鎖經營和綜合型。隨著十六屆三中全會的召開，衛生改革進一步深化，組建醫院集團成為各地醫療衛生體制改革中的一項重要舉措。幾乎所有已經出臺的改革意見中都有組建醫院集團的要求。可以說，組建醫院集團方興未艾。從保證醫院集團組建與運作的性出發，本文試圖運用市場經濟等方面的理論和方法，結合醫療服務行業的實際，對醫院集團的若干進行理性思考，以饗讀者。

1關于組建醫院集團的必然性和利弊

1.1醫院集團是醫療服務市場競爭戰略的產物醫院集團化是醫療服務市場競爭戰略的必然選擇之一。一般市場競爭戰略包括成本領先、差別化和集中。醫院集團化正是這三種戰略在醫療服務行業的運用。

成本領先戰略，要求醫院具有有效規模的設施設備、嚴格的成本和費用控制、不斷創新的技術平臺。低成本可以吸引消費者，抵御市場競爭。實施成本領先戰略通常要求醫院在先進的設備上投入大量的資本、采用攻擊性價格、在經營初期為搶占市場份額承擔損失等。由于醫療服務需求的剛性特點，要達到成本領先地位，靠一所醫院“單打獨斗”是難以達到效果的。集團化是實施成本領先戰略的有效途徑。通過醫院集團化，可以通過共享先進的設備和技術、服務的標準化、減少分層次服務“轉診鏈”中的信息缺失、穩定服務對象中的低成本顧客（如年輕的醫保對象）、降價服務費用、批量化服務提供等方式，達到成本控制的目的。

差別化戰略的實質是創造一種能被感知的獨特服務。實現差別化有許多方式，包括樹立品牌形象（如大醫院的品牌）、提供先進技術（如由大醫院提供的先進技術）、控制質量、降低服務對象感知風險（如大醫院的技術支撐）、建立便捷的服務網絡以及其他方式。差別化服務并沒有忽視成本，其主要目的是培養服務對象（顧客）的忠誠度（信任度）。以大醫院為龍頭的醫院集團化對實施差別化服務也是很有效的，有利于培養醫療服務消費者的忠誠度。

集中戰略的基本思想是，通過深入了解顧客的具體需要來更好地為某特定目標市場（細分市場）服務。細分市場可以是一個特定的群體（如參加保險的一個大職工、一定人口的區域等）、特定的服務項目或地理區域。實施集中戰略的前提是，與那些目標市場廣泛的競爭者相比，一個組織可以更有效地服務于范圍一定的目標市場，達到了通過更好地滿足顧客需求和降低成本，在細分市場中實現了差別化。集中戰略是成本領先戰略和差別化戰略在細分市場中的。顯然，醫院集團化的目標之一就是要鎖定特定的醫療服務細分市場，在其中實施其成本領先和差別化戰略，從而取得競爭的優勢。

1.2組建醫院集團的有利方面從以上傳統的市場競爭戰略分析中，我們不難看出，就醫療服務市場而言，組建醫院集團是實施醫療市場競爭戰略的必然選擇。再結合醫療服務的特點分析，組建醫院集團的有利方面甚至超出競爭戰略的范圍，可以歸納為以下幾點。

1.2.1盤活醫療資源存量由于醫療服務體制、體系和機制方面存在著固有缺陷，醫療資源布局和結構不合理的問題比較突出，醫療服務供給與醫療服務需求脫節，出現城市大醫院的醫療資源使用率很高，但產出效益不高；基層醫院的醫療資源使用率較低，產出效益更不高的“畸形”現象。以城市大醫院或優勢醫院為龍頭組建醫院集團，通過上下醫療資源的重組、聯合，盤活醫療資源存量，從而促使基層醫療資源提高使用效率，促使大醫院的醫療資源提高產出效益，達到資源共享、優勢互補、互利互惠的目的。

1.2.2拓展醫療服務市場組建醫院集團，能夠發揮大醫院或優勢醫院的品牌效應，同時提升規模化水平，發揮規模效應，全面提升相關醫院的力、地位、綜合實力，增強醫療市場的競爭能力，拓展了醫療服務市場。

1.2.3擴大優質資源受益面醫療服務是高技術的服務。高醫療技術水平人才和項目在城市大醫院的聚集，使得優質醫療資源向城市集中。通過組建上下醫療服務供給一體化的醫院集團，可以擴大城市大醫院的優質醫療資源的服務面向基層（包括）延伸，使更多的基層居民受益。

1.2.4降低醫療服務成本醫院集團化能否降低社會醫療服務成本是有爭議的，問題比較復雜，要進行深入分析。但就醫療服務供方而言，答案確是肯定的。因為，以醫院集團為載體，通過批量化、定制式提供某些高成本、高技術的醫療服務項目，完全可以降低醫療服務供方的成本。同時，就某些高技術項目而言，也可以通過就近提供的方式，降低需方的費用水平。

1.2.5促進醫療服務體系重建醫療服務是高技術的服務，也是分層次的服務。由于存在經濟學上所說的“資本密集型技術導致服務的集中和需求的合并”的必然現象，，城市大醫院就診和住院患者“人滿為患”，而基層醫院“門庭冷落”。這是由于服務體系的不合理造成的。通過大力社區衛生服務，構建以大醫院、專科醫院與社區服務機構組成的城市兩級醫療服務體系結構是大勢所趨。組建醫院集團，可以在集團內建立起合理的轉診機制，從而對城市醫療服務體系的重建起促進作用。醫院集團化發展的最終目標應當是以支付辦法為紐帶的、城市大醫院或專科醫院與社區衛生服務一體化的服務體系。這也是目前世界上最先進的醫療服務體系模式。

1.3組建醫院集團可能存在的弊端組建醫院集團的潛在效益十分明顯，但如果缺乏恰當的引導，也會帶來潛在的問題。一是政府辦大醫院組建醫院集團，有可能兼并重組下級政府辦醫院，使政府該放的醫院沒有放，政府辦醫戰線過長的問題得不到解決；二是組建醫院集團如不涉及資產重組和管理體制創新，往往難以真正推動醫院內部運行機制的改革，人浮于事、管理低效的問題仍將繼續存在；三是有可能進一步加劇醫療市場的壟斷狀況，醫療服務市場競爭格局難以形成，導致醫療服務的效率不高，醫療服務質量難以滿足群眾的需求；四是醫院集團化以利益為驅動，注重經濟效益，對于協調解決社會關注的諸如控制醫療費用過快增長、大型醫療設備過度配置和使用、服務態度不佳等問題，缺乏內在的利益驅動機制和動力，在有營利性醫院和特需醫療服務實體存在的醫院集團中，這種可能性更為明顯；五是在現有醫療管理體制下，組建醫院集團將增多管理層次，加大管理難度，管理效率可能不高；六是由于技術資源特別是人才使用邊際效率遞減的存在，組建醫院集團有可能影響集團核心醫院的服務質量和效率。

2關于醫院集團規模

從資源的有效利用出發，任何組織都有一個適度規模問題。醫院集團規模也并非越大越好。什么是醫院集團最適度的規模？下面從市場經濟相關理論出發進行分析。

2.1交易成本理論交易成本理論主要從市場具有欠缺的角度出發，強調企業或經濟組織是對市場的替代。市場是通過價格機制來配置資源，而企業和組織則是由企業家通過行政命令來組織協調內部資源。當市場交易的成本高于內部組織成本時，人們就從市場上退出，通過內部組織代替市場交易，從而出現了企業或經濟組織。根據這一理論，企業合并是為了降低交易成本，分離是為了降低組織協調成本。企業合并的條件是：在提供同等產出的前提下，一個企業生產的成本要小于兩個企業的生產成本。企業分離的條件是在提供同等產出的前提下，一個企業生產成本要大于兩個企業的生產成本。這一理論對組建醫院集團的意義在于對醫療資源進行重組時，要立足于控制和降低交易成本（醫療服務組織成本）。

2.2機會成本理論企業決策包含著資源稀缺的因素。資源稀缺有多種表現形式：資金的短缺、人力的短缺、物力的短缺、時間的短缺等。稀缺意味著決策或選擇中包含著成本。這些成本中就包含了機會成本。一種行為的機會成本就是把同一時間和資源移做另一種最好用途的產出價值，也就是說，一種決策或選擇所付出代價包括了這種決策或選擇所放異的其他所有可能的決策或選擇中一種用途的最好的產出價值。因此，人們在做出決策或選擇時，必須使機會成本小于已經做出的決策或選擇所帶來的收益。在組建醫院集團時，必須考慮機會成本。因為醫療資源特別是技術、人才資源是有限的，要注意組建醫院集團對技術、人才醫療資源的使用否是最有效益和效率，有無其他更好的決策或選擇。

2.3產權理論又稱為剩余索取權理論。這一理論主要從產權性質出發，權利分配對效率的影響，強調企業是由其所擁有的資產組成的基本單元。產權包括對資產的使用權、收益權、決策權和讓渡權。在四項權利中，收益權（即剩余索取權）是核心。一個資產可以有多種有用性，這些有用性完全由一人占有，往往不是最有效的產權安排。企業的規模和經營范圍與產權結構有關，由于剩余索取權的分配不同，企業的效率不同。在剩余索取和監督剩余之間存在一個成本效益的平衡點，決定了企業的規模和經營范圍。根據產權理論，企業重組就是產權的轉讓，必然伴隨著企業收入權和決策權的轉移。通過重組調整資產剩余控制權的分配，以獲得企業整體剩余最大化。公司價值管理理論來自產權理論，提出公司管理的公司價值最大化。企業兼并的條件是，企業兼并以后公司價值大于兩個企業分離時的公司之各，反之則是企業分離的條件。這一理論對醫院集團化的指導意義在于衛生投資必須要有回報，要保證投資者合理的收益權；在實行衛生資源重組時，要使資產所有者總的收益權最大化。

2.4競爭優勢理論這一理論從企業競爭優勢的角度出發，把企業作為一個能夠創造一系列價值的活動組合。企業的價值鏈是企業在一個特定產業內各種活動的組合。價值是買方愿意支付的價格超過制造產品或服務所花費的成本，企業就營利。企業的最佳活動組合是整體價值最大化。企業價值鏈之間的差異就是競爭優勢的重要源泉。從價值鏈的觀點出發，把能夠獨立創造價值的環節分離成獨立的業務單元，對獨立業務單元進行比較分析。在分析的基礎上，企業控制和購買那些在現有管理能力條件下能夠創造最高價值的資產，剝離那些沒有優勢、不能創造高價值的資產。這一理論對醫院集團化的指導意義在于，對現有的醫療資源進行重組，改革醫療服務體系，改革產權制度，要注意選擇、保留對醫療服務有價值的資產（包括人員），剝離那些不能創造醫療服務價值的資產（包括人員）。醫院集團化，不是資產結構和產權結構調整后的醫療資源及其服務體系全面的繼承，而是揚棄。

2.5生產要素最適組合理論生產要素最適組合的原則是在既定的成本下，要使所購買的生產要素的邊際產量與價格的比例相等。柯布-道格拉斯函數（Q=a0La1Ka2）說明了資本(K)與勞動力(L)組合的關系。當a1+a2=1時，規模收益不變，企業可以在原有的規模上生產；當a1+a2>1時，規模收益遞增，企業可以增加投入，擴大規模；當a1+a2<1時，規模收益遞減，企業應停止投入，緊縮規模。這一理論對組建醫院集團的指導意義在于在組建醫院集團時，要充分考慮核心醫院的規模收益情況，處于規模收益遞增時，才是組建醫院集團的最佳時期，最起碼在組建醫院集團時不能處于規模收益遞減的狀況下。

從以上市場經濟理論的分析中我們不難看出：組建醫院集團要注意服務組織成本、機會成本、收益權、資源價值、收益水平等問題，確定競爭優勢所在，選擇好集團化對象，保持適度規模，不能搞盲目擴張。結合我國和我省實際情況，綜合考慮優質資源使用效率、管理水平和能力等因素，據初步測算，緊密型的醫院集團總床位數不應超過3000張，最佳規模在1500～2000張床位之間。

3關于組建集團與體現政府辦醫職責

從上講，醫院集團的所有制構成呈現復雜性，可以是單一所有制的（單一政府辦的或民辦的）；也可以是混合所有制的（政府辦與民辦的混合體），這是兩種最可能的形式。這兩種形式都有可能導致政府辦醫職責不清的，使政府該辦的不明確；政府該放的沒放掉。如何處理好這一問題，至關重要。

首先要明確政府辦醫職責，即明確政府舉辦醫療機構的類別、布局和規模。政府辦醫院作為醫院集團的核心醫院，在政府財政投入的項目、方式和途徑上要明確、細化。在此基礎上，明確由政府舉辦的大型綜合醫院在組建醫院集團時，要慎重選擇集團化對象和集團化形式。一是在選擇下級政府舉辦的醫院作為集團化對象時，如果該醫院下級政府決定不繼續舉辦，不論其經營性質如何，以松散型形式為宜；如果是下級政府繼續舉辦的，則可以為松散型，也可以為緊密型，同時，在合理的集團化管理體制下，相關政府的財政投入項目、方式和途徑不變。選擇同級政府舉辦的醫院作為集團化對象時，可以照此辦理；二是在選擇其他非營利性醫院作為集團化對象時，以松散型為宜；三是選擇營利性醫院作為集團化對象時，必須是松散型的；四是在選擇非營利性醫院作為集團化對象且實行緊密型聯合時，要慎重處理好國有資產的保值增值問題，必須以契約的方式明確國有資產的投資回報的方式和投資回報率。總之，在以政府辦大醫院作為組建醫院集團的核心醫院時，不能混淆各級政府的辦醫職責，不能混淆不同所有制醫院的投資渠道和方式。

其他所有制醫院作為核心醫院組建醫院集團時，其形式應不受限制，可以是松散型的，也可以是緊密型的，還可以是連鎖型的等。但如果該集團內有政府辦醫院加入，成為集團內的非核心醫院，則應明確國有資產的投資回報方式和投資回報率。

4關于醫院集團運作中醫院責任的實現

救死扶傷，提供優質、方便、價格合理的醫療服務，努力提高人民群眾的健康水平是醫院的社會責任所在。醫院集團化可能存在的弊端會阻礙、限制醫院社會責任的實現。如何實現醫院集團利益與醫院社會責任的統一，是組建醫院集團必須正確處理好的一對矛盾。當前，人民群眾對醫療服務的認同度不高，主要反映在“看病貴”和“服務差”這兩方面。組建醫院集團要圍繞這兩方面做文章，使醫院集團化沿著正確的方向健康。

4.1關于控制醫療費用的問題“看病貴”的原因是多方面的，合理的因素與不合理的因素共存。在醫院集團化過程中，政府及其相關部門要制定有關政府進行醫療費用水平的合理控制：一是嚴格大型醫療設備配置許可，對緊密型醫院集團要嚴格限制其大型醫療設備的購置，集團內已經配置的大型設備，原則上不應再給予增加配置；對松散型醫院集團，應從區域內總體配置情況進行考慮，執行區域內的配置標準；二是實行差別價格，即無論是緊密型或松散型等其他形式，集團內的核心醫院和其他醫院分別執行各自規定的服務價格，當核心醫院在集團內其他醫院開展高技術、高價格的醫療服務項目時，其收費標準仍應執行所在醫院規定的標準。如果出現項目虧損，則應由相關物價部門核定一個不同于核心醫院的合理的收費標準；三是實行價格分別公示，對集團內醫院的醫療服務價格，不論集團化形式如何，應以病種為單元分別進行公示，而不是以集團為單元進行公示；四是統一藥品招標采購，不論集團化形式如何，醫院集團可以成立一個藥品集中招標主體，統一實行藥品集中招標采購，在集團內統一藥品零售價格。

4.2關于改善醫療服務的問題學上有一個經典理論叫做“管理中心理論”。這一理論從內部組織和管理功能的角度出發，把企業作為管理和戰略中心。加強企業內部管理可以降低組織成本，改善企業管理和調整內部組織結構也將產生效益。當組織、技術和產品市場特征的一般性質確定以后，企業內部管理機制的效率將決定企業的比較優勢。企業重組后如果不及時進行企業內部管理和組織結構改進與調整，將導致重組的失敗。從管理效率觀點出發，重組的目的是獲得管理和決策效率。有時重組并不一定減少交易成本，但是可以通過改善管理、利用專有技術等途徑提高效率，增加收益，從而補償交易成本的增加。比如用高效率企業兼并低效率企業，利用優勢企業的管理優勢改進低效率企業的內部組織管理，提高效率。這種兼并的效率主要來自管理結構和決策程序的改進。根據這一理論，企業合并的條件是合并后一個企業的凈收益大于兩個獨立企業的凈收益之和。反之，為分離的條件。這一理論對醫院集團化的指導意義在于，要正確處理醫療資源重組、醫院產權改革與加強內部管理、改革內部運行機制之間的關系。改革不是萬能的，加強管理、改革內部運行機制是醫療衛生機構提高效率和效益的必要條件。

集團化不能代替內部運行機制改革，集團內各醫院應通過改革內部人事分配制度等內部運行機制，來加強管理，改善服務，提高效率，保證質量。集團內的政府辦醫療機構要按規定進行人事分配制度改革，實行全員聘用制，新進人員實行人事制，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，完善社會保險制度；分配制度上，在保證優勞優得、多勞多得原則的基礎上，要注意重點解決好“分配控制轉移”問題，即人員在集團內流動服務過程中形成的收入分配難以控制的問題，可以引進西方國家采用的“EFT”（相當于全日制）分配方式，但一定要保證政府辦核心醫院的服務任務的完成。在改善服務方面，也要采取相應的對策措施。總之，要盡可能避免集團化對服務帶來的負面效應。

5關于醫院集團的管理體制和運作方式

管理體制問題是保證醫院集團健康發展的重要方面。醫院集團的管理體制決定運作方式。醫院集團管理體制由于集團形式的多樣性而呈現出復雜性，尤其是混合所有制醫院集團的管理體制尤其難以處理。建立醫院集團管理體制總的原則是“產權明晰、權責明確、管理高效、運營順暢”。

5.1單一所有制醫院集團的管理體制和運作方式完全由政府辦的各醫院組建的醫院集團，可以成立設置理事會或管委會，在民政部門登記，成為非企業法人，履行集團最高決策機構的職能。這些職能包括：（1）制定集團章程、議事規則和各項工作制度，并組織實施；（2）決定集團內投資方向等涉及資本運作及服務設備、項目和技術引進、藥品招標等業務方面的重大決策；（3）在保持政府財政原有補償方式和途徑的前提下，管理政府新增投入的使用；（4）決定集團內各醫院收益分配方案，如依據有關規定決定工資和獎金分配總額等；（5）集中、統一任命集團內各醫院原來有權決定的各層管理者，無權決定的管理者任命權限保持原有途徑和方式不變；（6）依據衛生、法規、規章、常規、規范和標準，統一制定有利于提高工作效率、保證醫療質量、改善醫療服務的標準化服務包（ServicePackage），在集團內組織實施，提升集團各醫院競爭能力等。上述管理機構的職能是針對緊密型政府辦醫院集團而言的，對于松散型醫院集團，可以參照上述職能有所變化，且不一定進行法人登記，通過契約明確相互間的責權利關系。集團理事會或管委會可下設辦公室等辦事機構，處理集團管理的日常事務。集團理事會或管委會由政府辦大醫院或核心醫院的領導層、集團內其他醫院的領導層和相關醫院行政管理部門的領導組成。為了保證政府辦大醫院或核心醫院在集團中的地位和作用，理事會或管委會負責人要由此類醫院領導擔任，并在成員中保持一定的比例。此類醫院集團的管理機構（組織），可以根據“管辦分離”的體制要求，進行精密設計，探索代行政府“出資人”角色。

此類醫院集團的運作方式是“民主集中，集團決策；優勢互補，資源共享；統一規范，一致對外；獨立運營，分別核算”。集團內的重大決策由集團理事會或管委會根據“民主集中制原則”共同研究決定。集團內各醫院以大醫院或核心醫院為龍頭，實行技術、人才、服務、后勤服務等方面的資源互補和共享。統一集團內各醫院的醫療服務規范，注意建立起體現集團品牌形象的服務方式，發揮好獨特的服務品牌優勢，對外樹立起一致性、差別化的服務特色。集團內各醫院在經營上實行獨立運作，分別進行經濟核算，根據集團的規定或約定（協議等)在集團內各醫院間進行利益分配，各醫院內部分配制度和方案依據集團的規定執行。

完全由民辦醫院組成的醫院集團，如果完全是非營利性或以非營利性為主的，則類似于上述單一政府辦組建的醫院集團，成立董事會或理事會或管理會，在民政部門登記，成為非企業法人。管理體制、運作方式自行決定。如果是營利性或以營利性為主，則實行企業化、公司化運作，在工商部門登記，建立完善的法人治理結構，成立股東大會、董事會、監事會、管理層等組織。管理體制、運作方式自行決定。不論是營利性的或非營利的，如果實行的是松散型聯合，則集團管理機構不一定進行法人登記。

5.2混合所有制醫院集團的管理體制和運作方式混合所有制醫院集團是由政府辦醫院和民辦醫院共同組建的醫院集團，其管理體制和運作方式類似于上述單一所有制醫院集團，要解決的最核心問題是政府辦醫職能的實現和國有衛生資產的保值增值。這個問題比較復雜，要在實踐中進行探索。

在政府繼續舉辦醫院作為此類醫院集團的核心醫院時，應當以松散型的方式與民辦醫院實行聯合，并通過契約方式明確各成員醫院的利益分配。在政府繼續舉辦的醫院作為此類醫院集團的非核心醫院時，可以實行多種形式的聯合，但應保證政府醫院的原有管理體制包括財政投入體制的穩定。醫院集團應服從于政府辦醫院職能的實現。政府不再繼續舉辦的醫院參與組建混合所有制醫院集團，形式多樣，但要逐步進行產權制度改革，國有衛生資產逐步退出，成為其他非營利性醫院或營利性醫院。

組建醫院集團是醫院管理體制和醫療服務體系改革的重要，是社會主義市場經濟條件下的必然選擇。由于組建醫院集團的復雜性，必須堅持積極穩妥、趨利避害的原則，決不能為集團化而集團化，一哄而上。要研究制定相關的政策，引導醫院集團健康發展。