微創外科頸廓清術臨床
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【摘要】目的于動物實驗中探討微創外科在頸廓清手術中的可行性。選取12只免疫后的健康成年土狗，以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)施行靜脈麻醉，其中6只取頸側中部30mm長的模型切口，游離頸皮肌皮瓣后，用兩把常規小拉鉤拉開皮瓣，置入0°內鏡4mm鼻竇內鏡為照明光源，在直視或電視介導下用常規外科器械實施改良根治性頸廓清術加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術；另外6只取頸側100mm長斜行切口實施改良根治性頸廓清術加頜下腺、甲狀腺和半邊甲狀軟骨板切除手術。結果(1)小切口組術中耗時(100±20)min，術中出血量為(50±30)ml，實驗狗術后(2±0.5)天自由進食并自由活動，術后(7±1)天傷口愈合拆線，術后(10±2)天基本恢復術前體重。(2)大切口組術中耗時(80±20)min，術中出血量為(30±20)ml，實驗狗術后(3±0.5)天自由進食并自由活動，術后(8±1)天傷口愈合拆線，術后(13±4)天基本恢復術前體重。所有實驗狗術后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發癥出現。結論在電視內鏡介導下用常規外科器械通過一個微小切口即可實施狗頸廓清術而達到微創外科目的，此微創頸廓清技術值得進一步在臨床試用。
【關鍵詞】微創外科頸廓清術臨床前評價
Preclinicalevaluationofapplicationofminimallyinvasivesurgeryinradicalneckdissection
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheapplicationofminimallyinvasivesurgery(MIS)inradicalneckdissectionusingdogasapreclinicalmodel.MethodsTwelveimmunizedhealthadultmongreldogswerechosen.Anesthesiawasmaintainedwith3%pentobarbitalsodiumbyI.V.Sixofthedogsweretakena30mmhorizontalskinincisioninthemiddleareaoflateralneck.Aftermusculuscutaneouscolli(MCC)weredivided，twosmallconventionalretractorswereinsertedtoretractthestrapmusclesanda0.4mmsinusendoscopewasinsertedaslightsource.Modifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstrumentsondirectvisualorbyvideo-assisted.othersixdogsweretakena100mmobliquelateralneckincision，andmodifiedradicalneckdissectionplusexcisionofsubmandibularsalivary，thyroidlobeandhalf-thyroidcartilagewasperformedwithconventionalinstruments.ResultsIngroupofsmallincision，theoperationtimewas(100±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(50±30)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(2±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(7±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(10±2)dayslater.Ingroupofbigincision，theoperationtimewas(80±20)minutes.Theoperativebleedingvolumewas(30±20)ml.Thesedogsresumednormalfood/waterintakenandactivity(3±0.5)daysaftertheoperation.Woundhealingwascompleted(8±1)dayslater.Theweightwasrecoveredasbefore(13±4)dayslater.Nopostoperativecomplications，suchaswoundinfection，subcutaneousedema，wizenedandmortalityoccurredinalldogs.ConclusionUsingMISmethodwithvideo-assistedsinusendoscope，radicalneckdissectioncouldbeaccomplishedwithconventionalinstrumentthroughonesmallincision.OurresultssuggestapotentialclinicalapplicationofMISinradicalneckdissection.
【Keywords】minimallyinvasivesurgeryradicalneckdissectionpreclinicalevaluation
20世紀80年代電視內鏡技術的使微創外科在各個外科領域得到了蓬勃發展［1］。1996年Gagner［2］成功地進行了首例內鏡甲狀旁腺部分切除術，1997年Hüscher［3］報道了首例內鏡甲狀腺葉切除術，均取得了滿意的美容效果，從而使微創外術逐步在頭頸外科領域中得到發展。盡管如此，除了Dulguerov［4］在5具尸體上施行了內鏡頸廓清術外，仍未見到有將微創外科技術應用于臨床根治性頸廓清手術的報道。所以筆者擬先行動物實驗來驗證該術式的可行性。
1材料與方法
1.1動物免疫后的健康成年土狗12只(海南省動物臨床實驗室提供)。
1.2器械(1)BDJ-E型0°內鏡4mm鼻竇內鏡(杭州)；(2)WOLF4210.001型光源；(3)WOLF8061.453型導光索；(4)常規頭頸外科手術器械。
2狗的頸部解剖［5］
各器官組織具體位置，見圖1。
2.1肌肉狗頸前部皮下為頸皮肌，此帶狀肌層非常容易解剖，頸前肌肉主要有胸頭肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌等。
2.2動脈主要有頸總動脈(右側位于氣管表面，左側鄰近食管)及其分支甲狀腺后支、咽支、甲狀腺前支、喉支、肌支、氣管支和頜下腺支等。
2.3靜脈頸部主要靜脈是頸外靜脈，在頜下腺的后緣由頜內、外靜脈匯合而成。在環狀軟骨下方，兩側頸外靜脈之間有一橫支相連。頸外靜脈僅被頸皮肌覆蓋，沿著胸頭肌表面下行，深入到鎖骨下方接頸內靜脈成頸總靜脈。頸內靜脈由大腦腹側靜脈、枕靜脈、咽靜脈、甲狀腺靜脈等匯合而成并與頸總動脈伴行。
2.4淋巴結多數狗只有3個頜下淋巴結，無頸前淋巴結和頸中淋巴結，頸淋巴干常與頸內靜脈伴行。
2.5神經重要神經有迷走神經和交感神經，一起與頸總動脈伴行向下。喉返神經沿氣管旁分布。
圖1狗的頸部解剖
3手術
將狗以3%戊巴比妥鈉(30mg/kg)靜脈麻醉，取側臥位，常規頸部術區剪毛、消毒、鋪巾，小切口組于頸側中部約相當于胸頭肌與胸骨舌骨肌交叉處切取長30mm橫型切口，直至頸皮肌下，以兩把拉鉤拉開并提吊肌皮瓣，置入內鏡，以常規頭頸外科手術器械在直視下或電視介導下開展手術。大切口組由下頜角至鎖骨處取頸側100mm斜行切口以常規頭頸外科手術器械在直視下開展手術。兩種手術均沿頸皮肌下解剖，內側至頸正中線，上方至下頜骨下緣，外側至胸頭肌外側緣，下方至鎖骨上緣，全程解剖并保護頸外靜脈。于下頜骨下緣切開胸頭肌和胸骨舌骨肌筋膜，連同頸總動脈血管鞘周圍脂肪結締組織向下游離直到鎖骨上緣。途中解剖游離并切除頜下腺及其內下方的下頜淋巴結、半邊甲狀軟骨板及一側甲狀腺葉等組織結構。術中解剖并保護頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經、交感神經干和喉返神經等重要組織。清洗創腔，電凝或結扎止血，將頸皮肌與胸頭肌及胸骨舌骨肌縫吊數針以減少死腔，防止術后頸部大范圍積液。間斷縫合皮膚層，傷口無需包扎。術中靜脈補給5%葡萄糖液500ml，內加青霉素480萬u和慶大霉素16萬u，術后無需再用抗生素。
4結果
上述方法對12只狗行改良根治性頸廓清術并切除一側頜下腺及其內下方的下頜淋巴結、半邊甲狀軟骨板及一側甲狀腺葉，其中小切口組術中耗時(100±20)min，術中出血量為(50±30)ml，實驗狗術后(2±0.5)天自由進食并自由活動，術后(7±1)天傷口愈合拆線，術后(10±2)天基本恢復術前體重。大切口組術中耗時(80±20)min，術中出血量為(30±20)ml，實驗狗術后(3±0.5)天自由進食并自由活動，術后(8±1)天傷口愈合拆線，術后(13±4)天基本恢復術前體重。所有實驗狗術后無傷口感染、皮下積液、明顯消瘦、死亡等并發癥出現。
5討論
頭頸外科專家正逐漸感興趣于微創外術在頭頸部手術中的，以避免術后難看的大瘢痕，但在臨床運用此技術過程中仍存在下述有待解決：(1)微創外科術者術前須經過嚴格培訓，普通頭頸外科醫師難以勝任并靈活運用此技術［6］；(2)術中需使用特殊而昂貴的微創手術器械，醫療費用較高；(3)術中需在皮下注入CO2氣體以建立手術操作空間，容易引起高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、室上性心動過速、靜脈空氣栓塞和廣泛皮下氣腫等并發癥［7］；(4)創口小難以取出較大組織如腫瘤、甲狀腺葉等，術中可能需擴大手術切口，喉返神經損傷等可能性亦較高［8］；(5)手術耗時較長，增加了外科疲勞綜合征的發生率［6］；(6)除上述微創甲狀腺葉切除、微創甲狀旁腺切除術外，未見到有將微創外科技術應用于臨床根治性頸廓清手術的報道。鑒于此，在為達到“微創”這一最終目的的前題下，筆者在實驗中嘗試將微創外科技術做了部分改革，并取得了下述經驗和成果：(1)由于狗頸部皮膚較松弛，頸側中部30mm小切口可使大多數術野象大切口組一樣直接暴露在直視下手術，且30mm切口足以取出多數切除組織如甲狀腺、頜下腺和頸廓清掃標本，手術操作容易，且不易損傷須保留組織，術后并發癥少；(2)小切口組術中以拉鉤提吊皮瓣可建立足夠的空間供手術操作，避免了現行微創外科CO2注氣法引起的系列并發癥。(3)小切口組術中使用器械除鼻內鏡外全是常規手術器械，血管破裂出血亦以普通絲線結扎或電凝止血，手術費用類似于常規頸廓清手術；(4)普通頭頸外科醫師只要有豐富的鼻內鏡操作經驗和頸廓清術經驗即可開展小切口頸廓清手術，術前無須特殊的微創手術器械操作培訓；(5)小切口組術式類似于常規大切口組頸廓清手術，因而手術耗時較少，有利于受術者的安全，亦可減少施術者外科疲勞綜合征發生的可能性。(6)小切口組術中耗時及出血較大切口組稍多，但術后康復小切口組較快。總之，“微創外科在狗的頸廓清術中的應用”課題的取得了頸部創口小、術中出血少、操作安全、費用低、手術耗時少、并發癥少、術后恢復快、創口美觀等良好效果。該研究課題成功證實了普通頭頸外科醫師在電視內鏡介導下，用常規外科手術器械從一個小切口即可實施狗頸廓清術，而且達到微創目的，此技術值得進一步在臨床頸廓清術中如鼻咽癌放療加頸廓清術、甲狀腺癌聯合根治術、頜下腺癌聯合根治術和喉癌聯合根治術等術中試運用。
【】
1朱江帆，GagnerM.內鏡頸部手術.普通外科內鏡手術學.濟南：山東技術出版社，2001，140-151.
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3HüscherCSG，ChiodiniS，NapolitanoC，etal.Endoscopicrightthyroidlobectomy.SurgEndosc，1997，11：877.
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6GallagherAG，RichieK，McclureN，etal.Objectivepsychomotorskillsassessmentofexperienced，junior，andnovicelaparoscopistswithvirtualreality.WorldJSurg，2001，25：1478-1483.
7GottliebA，SprungJ，ZhangXM，etal.Massivesubcutaneousemphysemaandseverehypercarbiainapatientduringendoscopictranscervicalparathyroidectomyusingcarbondioxideinsufflation.AnesthAnalg，1997，84：1154-1156.
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