冷循環射頻和手術治療肝癌臨床
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【摘要】目的比較冷循環射頻與手術肝癌的療效、并發癥情況、住院花費、住院天數及生活質量。肝癌患者159例，分為兩組：腫瘤直徑≤5.0cm、單發腫瘤44例，手術治療29例，冷循環射頻治療15例；腫瘤直徑＞5.0cm患者115例，手術治療54例，冷循環射頻治療61例。冷循環射頻治療采用Col-tipRFTM系統，于超聲引導下將集束射頻治療針穿刺進入腫瘤進行治療。分組比較兩種治療的肝功能、AFP改變、并發癥情況、住院天數及花費、生活質量評分等。描述影像學變化。結果冷循環射頻治療對患者肝臟功能的破壞小于手術治療。冷循環射頻治療和手術治療對患者AFP水平的沒有明顯差異。冷循環射頻治療并發癥發生率，住院天數及花費低于手術治療，術后生存質量高于手術治療。腫瘤直徑≤5.0cm、單發腫瘤，冷循環射頻和手術1年生存率及中位生存時間沒有差異。結論相對于手術，冷循環射頻治療也是一種安全，有效的肝癌治療方法。
【關鍵詞】射頻手術肝癌生活質量
Clinicalstudyoftheapplicationofradiofrequencyablationandoperationontreatmentoflivercancer
【Abstract】ObjectiveToprobeintothetreatmenteffect，complicationsrate，lifequalityandhospitalizationexpensesofapplyingradiofrequencyablation(RFA)totreatlivercancerandcomparetooftheoperation.Methods159livercancerpatientswereincludedinthisstudy.yweredividedintotwogroupsaccordingtothediametersoftheirtumorsandwhethertheirtumorsweresolo.Among44casesinthegroupofsolotumorwithtumordiametersequalandlessthan5.0cm，29casesreceivedoperationsand15receivedradiofrequencytreatments，among115casesofthegroupwithtumourdiametersmorethan5.0cm，54casesreceivedoperationsand61receivedradiofrequencytreatments.Theoperationswerehepatolobectomy.Radiofrequencytreatmentwereconductedeitherpercutaneouslyorintraoperativelyundertheguidanceofultrasound.Thebundledneedleswerepuncturedintothetumorsandperformedradiofrequencytreatments，withtreatmentfrequencyof480kHz，treatmenttime12min.Collecteddataofliverfunction（ALT，ALB，TB），AFP，complications，hospitalizationdaysandexpensesofpatientsreceivingoperationsandradiofrequencytreatmentsrespectively，observedchangesinradiology.Differencesbetweentheabove-mentioneddataofpatientsreceivedoperationsandradiofrequencytreatmentswithintwogroupswerecompared.ResultsThedamagingeffectofliverfunctionofradiofrequencytreatmentwaslessseverethanoperations.TherewasnosignificantdifferencebetweentheAFPchangesofpatientsreceivedradiofrequencytreatmentandthosereceivedoperations.Concerningcomplications，hospitalizationdaysandexpenses，situationsofpatientsreceivedradiofrequencytreatmentswerethanthosereceivedoperations.Inthegroupofsolotumorwithtumordiameterslessthan5.0cm，therewasnosignificantdifferenceinshorttermlivingrateandqualityoflivingbetweenpatientsreceivedradiofrequencytreatmentsandthosereceivedoperations.ConclusionComparetooperations，RFAtreatmentisalsoakindofeffectiveandsafewaytodealwithlivercancer.
【Keywords】radiofrequencyablationoperationslivercancerlifequality
，手術根治性切除仍然被認為是治療肝癌最有效的手段。然而，由于肝癌發病隱匿，大部分病人確診時已屬中晚期，僅有10%～20%的患者有機會接受手術根治性治療。對于占絕大多數的無法行手術根治性切除的肝癌患者來說，尋求非手術姑息性的治療手段有著重要的意義。超聲引導下射頻消融術（radio-frequencyablation，RFA）作為最新的導向治療方法之一，在肝癌治療領域受到了關注。本研究對兩組分別接受手術和冷循環射頻（以下簡稱“射頻”）治療的肝癌患者進行比較，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料從2003年2月～2004年11月，四川大學華西普外科收治的肝癌患者159例，根據腫瘤直徑大小以及是否單發病灶將患者分為兩組：腫瘤直徑≤5.0cm、單發腫瘤組44例，接受手術治療29例，接受射頻治療15例；直徑＞5.0cm組115例，接受手術治療54例，接受射頻治療61例。患者一般資料見表1。診斷依據為：B型超聲、CT及肝癌標志物——甲胎蛋白（AFP）水平，手術組術后病理診斷結果，冷循環射頻組肝穿刺活檢結果。
表1患者一般資料情況
注：*包括肝腺癌，膽管腺癌及結腸轉移性腺癌；**包括肉瘤樣癌、乳頭狀癌及神經內分泌癌以及缺乏病理活檢結果的射頻治療病例
1.2方法
1.2.1手術治療方法接受手術治療的患者兩組共83例。經術前檢查，一般情況良好，肝功能Child-PughA級(82例)或B級(1例)。術前保肝治療后，擇期于全麻下行根治性或姑息性肝臟腫瘤切除，術式包括：肝左葉切除，肝右葉切除，肝中央葉切除，肝左外葉切除，肝右后葉切除等。
1.2.2射頻治療方法接受射頻治療的患者兩組共44例。采用由美國RADIONICS生產的冷循環超能射頻腫瘤治療系統（Cool-tipRFSystem），集束針功率0～200W，頻率480kHz，冷循環，射頻脈沖發送方式。對患者進行射頻治療。主要根據患者肝臟腫瘤的生長部位，患者一般情況以及有無增加開腹手術危險性的其他疾病來確定采用開腹或者經皮射頻治療。
經皮射頻患者采用局部浸潤麻醉，患者取平臥位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾，在患者大腿后側粘貼耦合電極，超聲引導下以BARD肝穿刺活檢針穿刺取標本后，沿著超聲確定的進針入路將集束針插至治療靶區。依次開啟冷循環泵及射頻治療儀，循環泵流量＞80ml/min，每次治療時間12min。治療時腫瘤靶區溫度升至65℃以上，從而達到毀損腫瘤細胞的目的。治療畢調節輸出功率使集束針溫度達到90℃～99℃，持續5～10s，以使針道炭化，起到止血以及防止癌細胞隨針道轉移或種植的目的。可根據每例患者腫瘤的大小、數目以及治療過程中患者對治療的耐受情況采用多部位，多次（≤3次）RFA治療。
開腹RFA患者采用全麻，麻醉后常規開腹，暴露肝臟，術中超聲確定治療靶區位置，選擇進針入路，其余操作同經皮RFA。治療完畢后清點手術器械，常規關腹。
1.3療效觀察以治療后患者的臨床表現，術后并發癥情況，術前以及術后肝功能改變，AFP改變，術后B超或CT檢查結果，生活質量評分，住院天數，住院治療花費作為主要評價指標。
癌癥患者生活質量評估量表Quick-FLIC［1］進行隨訪，獲得患者術后生活質量自評分數，對患者生活質量進行評估。
1.4統計學方法統計使用SPSS11.5(SPSSInc.Chicago，IL)統計軟件。對于基本符合正態分布的數據采用t檢驗或配對t檢驗；對于不符合正態分布的數據采用秩和檢驗；率的比較采用卡方檢驗。
2結果
2.1一般情況(1)腫瘤直徑≤5.0cm，單發病灶：手術組患者術后主要表現為疼痛（29/29例）。4例患者術后出現腹腔內出血；3例患者術后出現大量腹水；1例患者出現短暫的心衰；1例患者出現麻醉反應；1例患者術后出現嚴重肝功能衰竭，大量胸腹腔積液，呼吸衰竭，酸堿平衡紊亂，搶救無效于術后3天死亡。RFA治療組患者術后主要表現為肝區不適感（10/15例）。4例患者無任何自覺不適；1例患者訴腹脹；全部15例患者均未出現嚴重并發癥。(2)腫瘤直徑＞5.0cm：手術組患者術后主要表現仍然為疼痛（54/54例）。6例患者術后出現腹腔內出血，其中1例患者手術止血后發生DIC，腎臟功能衰竭，呼吸循環衰竭，于術后一天死亡。3例患者出現心動過速；2例患者出現右肺不張；1例患者出現上消化道大出血；1例患者出現傷口裂開；1例患者出現環杓關節脫位；1例患者術后因嚴重肺部及腸道感染，導致感染性休克，呼吸衰竭，搶救無效于術后10天死亡；另有2例患者因嚴重肝功能衰竭于術后1個月內死亡。射頻組(43/61例)術前訴肝區疼痛的患者，經治療后疼痛減輕16例（37.2%），疼痛消失27例（62.8%）。2例患者術后出現腹瀉；2例患者術后出現大量腹水；1例患者出現肺部感染；1例患者出現精神癥狀；1例患者術后因嚴重肝功能衰竭搶救無效于術后5天死亡；1例患者因術后出現腹腔內出血、膽漏，嚴重肝功能衰竭伴感染，于射頻治療后15天死亡。
2.2AFP變化無論是對于腫瘤直徑≤5.0cm、單發病灶的患者還是腫瘤直徑＞5.0cm的患者，手術和射頻治療均能使AFP陽性患者AFP水平明顯降低(P＜0.05)。但手術和射頻對患者AFP水平下降的影響沒有顯著性差異(P＞0.05)。
2.3肝功能改變兩組患者手術和射頻治療后肝臟功能的變化呈現出相同的趨勢：前后比較，患者肝功能均受到了一定程度的損傷，表現為ALT和總膽固醇水平的升高，白蛋白水平的降低(P＜0.05)。接受射頻治療的患者與接受手術治療的患者相比，射頻治療后ALT升高的水平低于手術治療后，射頻治療后總膽紅素升高的水平低于手術治療后，射頻治療后白蛋白降低的水平低于手術治療后(P＜0?05)。
2.4術后并發癥并發癥發生情況見表2。
表2并發癥發生情況(例)
注：表格中的數字表示出現該種并發癥的患者例數；*包括切口感染、肺部感染、腸道感染以及所導致的其他部位的感染
兩組患者中，接受射頻治療患者的并發癥發生率分別為13.3%（腫瘤直徑≤4.0cm，單發病灶）和34.4%（腫瘤直徑＞4cm）均低于接受手術治療患者的并發癥發生率79.3%（腫瘤直徑≤4.0cm，單發病灶）和77.8%（腫瘤直徑＞4cm），P＜0.001。
曾有報道［2］的并發癥：皮膚灼傷、肝膿腫、胃腸道穿孔等在本中未出現。
2.5生活質量評分結果本次隨訪，共寄出隨訪郵件127封，回收有效回訪郵件72封，撥打有效隨訪電話107個。最終總共獲得回訪患者資料131例，總失訪率小于20%。隨訪時間為20.6個月。
癌癥患者生活質量評估量表Quick-FLIC，評價患者生活質量。患者的生活質量Quick-FLIC評分結果見表3。
表3生活質量評分結果
兩組患者中，接受射頻治療者的生活質量評分均高于接受手術治療者(P＜0.05)。
2.6住院天數及住院治療花費
2.6.1腫瘤直徑≤5.0cm，單發病灶住院天數及住院治療花費見表4。
表4住院天數及住院治療花費
住院治療花費射頻治療組少于手術治療組(P＜0?05)；住院天數射頻組少于手術治療組(P＜0.05)。
2.6.2腫瘤直徑＞5.0cm住院天數及住院治療花費見表5。
表5住院天數及住院治療花費
住院治療花費射頻治療組少于手術治療組(P＜0?001)；住院天數射頻組少于手術治療組(P＜0.001)。
2.7影像學改變
2.7.1腫瘤直徑≤5.0cm，單發病灶手術組(24/28例)患者術后1～3周行B超或CT檢查，顯示為肝切除術后改變，未發現轉移及復發結節。射頻治療組隨訪CT檢查結果，顯示治療靶區域呈完全凝固性壞死改變，未提示復發。
2.7.2腫瘤直徑＞5.0cm手術組(43/50例)患者術后1～3周行B超或CT檢查，顯示為肝切除術后改變，未發現轉移及復發結節。射頻治療組隨訪CT檢查結果，大部分病例顯示腫瘤大小未見明顯改變，腫瘤呈完全或部分凝固性壞死改變，1例患者在術后3個月隨訪時CT提示出現復發結節。
3討論
肝癌(livercancer，LC)是最常見的實體惡性腫瘤之一，每年全球的新增病例數約為25萬～100萬例。在我國，每年因肝癌死亡的人數占全球每年因肝癌死亡人數的40%。對肝癌的根治性切除仍然是公認的最有效的根治肝癌的手段，然而，有接近80%的患者在確診時就已經失去了接受根治性手術治療的機會；肝癌自身的生物學特性又決定了它對放化療并不敏感。射頻治療作為一種較新的肝癌治療手段，因其可以對腫瘤組織進行比較徹底的毀損而有可能提高肝癌患者的生存率而在全球范圍內得到了越來越多的重視。Boris［3］等研究發現，射頻可以使90%以上的小于5.0cm的腫瘤產生明確的熱凝固壞死性改變，并獲得較滿意的近期療效。對于腫瘤直徑≤5.0cm且Child-PughA級的患者，射頻治療的長期生存率亦能令人滿意［4］。SandraL［5］以及Hong-ChiJiang［6］等的研究表明，射頻可以有效的對不可切除的肝臟腫瘤產生抑制和破壞，并明顯的抑制腫瘤的局部復發。同時，射頻治療具有操作相對簡單，并發癥出現的幾率和嚴重程度較低等優勢。而通過對腫瘤直徑＞5.0cm的患者采用射頻治療后發現，單次的治療很難使腫瘤產生令人滿意的壞死，需要進行多次治療后才可以觀察到影像學的較明顯改變，但其治療并發癥較少，通過對腫瘤進行多次射頻治療后，患者臨床癥狀可得到一定改善［4］。
在本研究中，我們發現對于直徑≤5.0cm的單發腫瘤，術后兩組患者中AFP陽性者的AFP水平均有下降，AFP下降幅度手術治療組與射頻治療組比較差異沒有顯著性，證明射頻治療可以起到與手術治療效果類似的“切除”腫瘤的作用。兩組患者術后肝功能均受到了不同程度的破壞，治療前后患者ALT，總膽固醇均出現了升高，白蛋白水平降低。手術治療組與射頻治療組組間比較，ALT與總膽固醇水平上升程度手術治療組明顯高于射頻治療組，白蛋白下降幅度手術治療組也大于射頻治療組，差異有顯著性。可以認為射頻對肝功能的損害較手術輕。而相對于手術根治性切除，射頻由于對機體打擊較小，從而有著更少的并發癥，更加低廉的治療花費和更短的住院時間。生活質量評估量表評分顯示：射頻治療組的術后生存質量評分也明顯高于手術治療組。在對影像學資料的隨訪中，我們觀察到射頻治療區域出現了明顯而徹底的壞死，隨訪期內沒有出現轉移或新發病灶。同時，我們對這一組患者進行壽命表法生存發現：射頻治療與手術根治性切除的病例在一年生存率和中位生存時間上均沒有明顯的差異，也證明對于直徑≤4.0cm的單發腫瘤，射頻可以使其產生與手術根治性切除效果相當的毀損，從而達到治療的目的。
對于直徑＞5.0cm的腫瘤或多發性的腫瘤，肝功能損傷射頻治療組較手術治療組輕，差異有顯著性。AFP水平變化兩組之間無明顯差異。并發癥射頻治療組明顯少于手術治療組。影像學資料顯示，手術組為肝臟手術后改變，而射頻治療組治療后即時B超則未見明顯變化，后期隨訪影像學資料則顯示腫瘤有部分壞死，尚有部分病例出現新發病灶。需要說明的是，在臨床工作中，對于可能行手術治療（包括姑息性手術治療）的肝癌患者，我們首選手術治療而非其他治療手段，因此，在這一組中，患者的病情分布存在差異；手術治療組患者的腫瘤直徑平均約為6cm，而接受射頻治療組患者的腫瘤直徑平均為9cm；54例接受手術治療的患者中，有1例為Child-PughB級，占1.9%，61例接受射頻治療的患者中有7例為Child-PughB級，占11.5%，差異有顯著性。顯然，射頻治療組的患者的癌癥分期明顯晚于手術治療組。因此，對于該組病情分布不均衡的患者進行生存率和一年生存時間的分析比較是沒有意義的；但是，我們的研究證明即使是在患者病情分布并不均衡，接受射頻治療的患者肝臟腫瘤分期以及肝臟功能等指標均差于接受手術治療的患者的情況下，射頻治療較手術治療仍然獲得了較輕的肝臟功能損害，較低的并發癥發生率和住院花費，較短的住院時間以及較高的術后生存質量。
綜上所述，我們可以看出對于直徑≤5.0cm的單發腫瘤，射頻具有與手術治療相似的1年生存率以及相對于手術治療較少的肝臟功能損害，較低的并發癥發生率，較低的治療負擔，較高的術后生存質量以及值得期待的遠期療效，是一種值得我們關注的治療手段。而對于直徑＞5.0cm或多發性的腫瘤，在射頻治療組的患者的癌癥分期明顯晚于手術治療組的情況下，射頻治療較手術治療仍然有著較輕的肝臟功能損害，較低的并發癥發生率和住院花費及天數，較高的術后生活質量，因此，對于失去手術治療機會或者不愿意接受手術治療的患者，射頻治療是一種安全、有效的姑息性治療手段。
在未來的研究中，有待進行進一步的隨機對照研究，納入更多的病例，進一步完善評價指標和評價手段，進行多因素分析，以期得到更加全面的結論。
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