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摘要】目的小兒血小板減少性紫癜(ITP)的臨床特點,其發生與病毒感染的關系及。對44例ITP患者的臨床資料進行回顧性。結果急性占68.2%,慢性占31.8%;男女比例為1.75∶1;PAIgG升高占75%,PAIgA升高占5%;發病1~6周前有明確前驅感染者24例(54.5%);檢測到巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、人微小病毒B19感染急性病例5例(16.7%),慢性病例11例(78.6%);在傳統治療方法外,采用更昔洛韋(麗科偉)、磷甲酸鈉(可耐)清除病毒感染,急性患者全部治愈,慢性患者療效提高。結論血小板減少性紫癜,特別是慢性病例的發生與病毒感染密切相關;采用更昔洛韋、磷甲酸鈉清除病毒,可提高療效。
【關鍵詞】紫癜血小板減少病毒感染治療方法
Clinicalanalysisof44casesofidiopathicthrombocytopeniapurpura
【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalfeaturesofchildrenidiopathicthrombocytopeniapurpura(ITP)anditsassociationwithvirusinfection.Methodsclinicaldataof44caseswithITPwasretrospectivelyanalyzed.ResultsTheincidenceofacutecaseswas68.2%,andthechroniconeswas31.8%.Theincidencebetweenmaleandfemalewas1.75∶1.TheelevatedlevelofPAIgGwasfoundin75%patients,andPAIgAwasin5%.Theoccuranceofpreliminaryinfecionwasfoundin24cases(54.4%),1~6weeksbeforeITPwasdiagnosed.5oftheacutepatients(16.7%)hadinfectionsofcytomegalovirus,EBvirusorhumanparvovirusB19,andthedataofchronicpatientswas11cases(78.6%).Besidestheordinarytreatment,ganciclovirandfoscarnetsodiumwereusedtocleartheviruses.Theacutepatientswereallcured,andthecurerateofchronicgroupwaselevated.ConclusionITPespeciallychroniccaseswasassociatedwiththeinfectionofvirus,ganciclovirandfoscarnetsodiumhaveefficacyfortreatmentofITPwithvirusinfection.
【Keywords】purpurathrombocytopeniavirusinfectiontreatment
血小板減少性紫癜(ITP)是小兒常見的出血性疾病,為了解其臨床特點及與病毒感染的關系、提高治愈率,筆者對44例患者的臨床資料進行總結分析,現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本資料為我科2000年1月~2003年12月間住院病例,共44例,男28例,女16例,男女比例為1.75∶1,年齡50天~12歲,平均4.78歲。急性30例(68.2%),慢性14例(31.8%)。所有病例均符合1994年全國第五屆血栓與止血會議制訂的ITP診斷標準[1]。入院時急性病例病程1天~6個月,慢性病例病程7~48個月。慢性者繼往均已接受過靜脈滴注丙種球蛋白(IVIG)及腎上腺皮質激素治療。
1.2實驗室檢查全部病例進行外周血象、骨髓細胞學檢查;40例檢測外周血抗血小板抗體(PAIgA、PAIgM、PAIgG);對19例檢測外周血巨細胞病毒(CMV)抗原(CMV-Ag、CMV-PP65)、人微小病毒B19抗原、EB病毒(EBV)抗體(VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA、EA-IgG、EBCA-IgG)。
1.3治療血小板(PLT)<30×109/L給予大劑量丙種球蛋白(HDIVIG)1g/(kg·d)×2天25例;或先以甲基強的松龍(MP)30mg/(kg·d)ivdrip×3天,后改為強的松常規劑量治療10例。確診CMV和(或)EBV感染者14例給予更昔洛韋(麗科偉)治療CMV感染:誘導治療10mg/(kg·d),7天后改為維持劑量5mg/(kg·d)×21天,其中2例CMV感染者麗科偉治療2個月無效給予磷甲酸鈉(可耐)治療,起始100~200mg/(kg·d),分2~3次給予,2~3周后改為100mg/(kg·d)維持。
2結果
2.1一般表現本組病例均表現為自發性皮膚、黏膜出血,其中皮下血腫1例,血尿1例,無顱內出血者。發病1~6周前有明確前驅感染者24例(54.5%)。入院時PLT為(4~69)×109/L,PLT<30×109/L的急性病例26例,慢性病例9例。PAIgG升高30例(75%),PAIgA升高2例(5%)。
2.2病毒感染檢查結果急性病例CMV等感染共5例(16.7%),慢性病例CMV等感染共11例(78.6%),見表1。其中CMV、EBV合并感染2例。CMV、B19合并感染1例,EBV、B19合并感染1例,CMV、EBV、B19合并感染1例。均為慢性患者。
表1病毒感染檢查結果(例)
2.3療效
2.3.1急性病例16例僅予HDIVIG1個療程;3例予HDIVIG+MP治療;2例予HDIVIG+強的松治療;分別予MP及強的松治療各2例、7例,存在CMV和(或)EBV感染者予麗科偉治療。全部病例PLT均在治療后2~7天內上升至>100×109/L,除1例外,無復發者。僅1例CMV感染第一次住院予HDIVIG治療,3個月后血小板降至35×109/L,予麗科偉治療1周CMV-Ag反而上升,改用可耐治療51天,CMV-Ag陰轉,PLT維持在(121~240)×109/L。出院后隨診,PLT一直>100×109/L。用藥期間多次檢查血常規、肝功能無異常。
2.3.2慢性病例14例患者中未檢出CMV等感染者4例,予HDIVIG和(或)腎上腺皮質激素,血小板均在治療后2~7天內上升至>100×109/L,2例小劑量強的松維持治療,PLT在(40~152)×109/L間波動;2例每3~4周需給予IVIG1次,PLT在(45~265)×109/L間波動。CMV感染者1例病史達4年,使用麗科偉治療38天后CMV轉陰,隨診PLT一直>100×109/L;1例使用麗科偉治療2個月余,PLT、CMV-PP65反復,改用可耐,PLT保持正常,未復查CMV抗原,用藥期間多次檢查血常規、肝腎功能無異常。EBV感染患兒3例采用麗科偉治療后,2例隨訪4~5個月PLT在(89~121)×109/L間波動,1例每3周仍需給予IVIG1次。檢出CMV等感染者未使用麗科偉、可耐者,隨診情況與未檢出CMV等感染者相似。
3討論
血小板減少性紫癜是小兒最常見的出血性疾病,以皮膚、黏膜自發性出血、血小板減少、出血時間延長、血管收縮不良和毛細血管脆性增加等為主要臨床表現。出血嚴重時可危及小兒生命。發病多與病毒感染有關。多數國內外認為患兒機體存在多重免疫學改變[2]。本文回顧了2001年1月~2003年12月3年間我科診治的44例病例,對其與CMV等病毒感染的關系、治療進行,資料顯示,急性病例占全部病例的68.2%。有學者認為兒童急性病例大多是自限性的。美國血液學會提出如患兒PLT>30×109/L,無臨床癥狀或僅有輕度紫癜可不必治療;PLT<20×109/L,有明顯黏膜出血或PLT<10×109/L伴輕度紫癜者才給予激素或IVIG[3]。筆者對PLT<30×109/L的部分患兒,使用單一療程HDIVIG,血小板恢復快,無明顯不良反應。但尚缺乏對其病程的觀察資料,今后應加強這方面的工作,以減少臨床不必要的治療,減輕患者的負擔。
Crapnell等[4]在體外用CMV感染造血干/祖細胞,抑制了巨核祖細胞體外集落的形成,而導致血小板減少。筆者在急性病例中檢出CMV等病毒感染5例(16.7%);在慢性病例中檢出CMV等病毒感染11例(78.6%),也表明病毒感染與血小板減少性紫癜,特別是慢性病例密切相關。
因此,筆者在傳統治療方法的基礎上,采取了一些針對性的方法,取得了比較滿意的結果。
更昔洛韋是合成的核苷類抗病毒藥物,在體內可抑制皰疹病毒的復制,包括單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EBV、CMV等,尤其對缺乏胸苷激酶的耐藥毒株及巨細胞病毒的作用更為顯著。筆者在EBV、CMV感染的患者,特別是慢性患者中使用,取得一定療效,隨診未發現明顯毒副作用。
磷甲酸鈉為無機焦磷酸鹽的有機同系物,在體外有抑制皰疹病毒DNA聚合酶的作用,國外文獻報道可引起多系統的不良反應[5],本文資料中的2例規則使用麗科偉無效,改用可耐后血小板均達到正常,1例51天CMV陰轉。用藥期間未出現毒副作用。
本文表明,血小板減少性紫癜與CMV等病毒感染密切相關,通過抗病毒治療可以提高療效。
【文獻】
1中華醫學會血液學會血栓與止血組.幾種出血性疾病診斷(及療效)標準的修訂.中華血液學雜志,1995,16(6):331.
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