道路交通事故致重癥多發傷救治

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【關鍵詞】道路交通事故

【摘要】目的探討道路交通事故致重癥多發傷復合傷病人的急救與治療。方法回顧分析了我院1997年10月～2004年10月7年間我院649例道路交通事故致重癥多發傷復合傷病人的救治經過方法及結果。結果649例中647例滿意出院，2例死亡。結論建立一個自上而下的急救網絡是搶救成功的前提，首診急救醫師對傷者要有一科學判定并集中力量現場搶救致命傷，優先搶救“急、危、重”傷員，密切觀察和有效處理多發傷。

【關鍵詞】道路交通事故重癥多發復合傷救治

Theresucueandremedyofthe649casesseveremultipleandcombinedinjuryresultfromthetrafficaccidentanditsanalysis

【Abstract】ObjectiveToexploretherescueandremedyoftheseveremultipleandcombinedinjuryresultfromthetrafficaccident.MethodsTherescuingprocess，methodandresultof647patientswiththesevereandmulti-pleinjuryresultfromthetrafficaccident，whoweretreatedinourhospitalfromoctober1997tooctober2004，werean-alyzedretrospectively.Results647of649patientsweresatisiedtoleavehospitaland2patientsdied.ConclusionThepremiseofthesucessfulrescueistosetupathoroughfirstaidmetwork.Thefirstaiddoctorshouldhavescientificjudgementtothepatientsandconcentrateonrescuingthepatientswhowereurgentandseverefirst，thenobservethemcarefullyanddealwiththemultipleinjuryeffectively.

【Keywords】trafficaccidentseveremultipleandcombinedinjuryrescueandremedy

我院自1995～2004年間共收治649例道路交通事故致重癥多發傷復合傷患者進行分析，認為道路交通事故傷因傷情復雜急重，合并有多部位傷或夾雜有燒傷燙傷等復合傷，要提高搶救成功率，應建立一個具有豐富急救經驗、組織協調能力強、以外科醫師為主的急救小組，對就診的傷員迅速做出診斷，集中力量現場搶救致命傷，密切觀察和有效處理多發傷復合傷。搶救過程應急而不亂，臨床和輔助科室醫、護、工有效分工合作，優先搶救“急、危、重”傷員。現將急救體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男490例，女159例;年齡3～71歲，其中16～40歲401例，占61.8%。傷情分布:2個受傷部位481例，3個以上受傷部位168例;顱腦傷為主318例，胸傷為主67例，腹傷為主31例，四肢、骨盆、脊柱傷233例，合并燒傷燙傷9例，見表1。

表1本組患者一般資料略

1.2治療方法

1.2.1早期救治接診后應首先了解外傷史（時間、部位、傷后表現和初步處理，有無飲酒及使用藥物史、關系到有無酒后駕車等違反交通法規等情況），查看呼吸、瞳孔及傷部情況，了解血壓、脈搏及胸腹腔情況，確保呼吸道的通暢，清除呼吸道異物，必要時行氣管插管或氣管切開，予中流量吸氧，迅速建立有效的靜脈通道，晶體液擴容抗休克并做交叉配血，盡快補充血紅細胞懸液、血漿等膠體液，留置尿管觀察尿量、顏色監測生命體征及對治療的反應。同時對四肢的開放性骨折予止血、包扎、簡單固定，以利于搬運［1，2］。本組649例患者中161例是我院醫護人員出救護車現場急救后直接接入住院病房或手術室救治，488例120急救中心送入急診科。

1.2.2生命體征平穩后的系統治療（1）抗休克治療:實質上還屬于早期救治。嚴重多發傷性休克，補充血容量是成功的關鍵，因此可在半小時內輸入1000～2000ml液體，包括平衡液、代血漿和右旋糖酐，為防止發生間質水腫，可輸入血、血漿和白蛋白，而在有活躍出血情況下，延遲液體復蘇優于即時液體復蘇，高滲溶液使用時，注意會增高血壓加重出血，在抗休克治療的同時注意避免補液速度過快可能造成心肺負擔過重而致肺水腫心功能不全。（2）各器官系統損傷處理原則:318例顱腦傷中，開放傷和內開放傷無腦挫傷97例予非手術治療，32例合并顱內血腫或腦挫傷予手術治療，189例分別是硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫傷均行手術清除血腫，去骨瓣降顱壓治療，清除血腫，去骨瓣降顱壓治療是治療的關鍵［3，4］;67例胸傷中61例單側血氣胸行胸腔閉式引流術，4例雙側血氣胸行雙側胸腔閉式引流術，2例因出血量大行開胸探查止血，保持呼吸道的通暢，改善呼吸功能，確保有效血氣交換是原則［5～7］;31例腹傷中19例脾破裂18例行脾切除術，1例行非手術治療，7例肝破裂5例手術修補加引流術，2例非手術治療;5例分別是腸系膜破裂，小腸破裂，結腸破裂，后腹膜血腫行手術修補及非手術治療，腹部實質性臟器的損傷手術原則是切除或修補，在兒童的脾破裂中，盡可能采用非手術方法治療，因為脾臟在兒童體內是一個重要的免疫器官［8～11］;233例四肢、骨盆、脊柱傷根據有無合并血管、神經或內臟器官損傷分別急診或近期手術、非手術治療［9，10，12］。（3）創傷的再審定:在各種嚴密的監護下，為防止遺漏診斷、傷情的動態觀察、還應反復檢查傷員的傷情，以便及時診治，減少并發癥，降低死亡率［8］。（4）嚴重多發傷的營養問題:在創傷后機體發生了內分泌和代謝的改變，呈現高代謝，蛋白分解大于合成，機體呈負氮平衡，無足夠的能量、氮源和其它營養物質，來修復創傷，此時的營養支持，實際上是治療的一部分。我們在對營養支持的要求上兼顧熱量、蛋白質、脂肪乳、維生素、電解質等多方因素，收到了較好的效果。（5）嚴重多發傷的預防感染問題:重癥多發傷復合傷特別是開放性或內開放性創傷患者原則上早期大劑量聯合應用抗生素預防感染，創口有嚴重污染者要作創面分泌物培養加藥敏，開放性創口還要在24h內肌注破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白。（6）并發MODS問題:在治療的同時注意兼顧各器官功能的復蘇和營養，尤其是心肺復蘇后患者特別要注意內環境的平衡，防止重要臟器功能的損害，創傷臟器是首要支持的對象，呼吸循環及腎功能是老齡患者易發生紊亂、衰退和衰竭的器官要特別關注。（7）嚴重多發傷的手術治療問題:多發傷的病情嚴重，發病機制錯綜復雜，病變相互影響，形成惡性循環，如及時手術可阻斷惡性循環，使患者擺脫危重狀態;若處理不當，手術能加重病情，因此，嚴格掌握手術適應證甚為重要，及時掌握手術時機，合理安排手術先后順序，一般按搶救、急診和擇期手術順序進行，先顱腦、后胸腹、最后四肢脊柱;先無菌、后有菌;有時也可急診手術與擇期手術同時進行［5，15］，其優點為免受再次手術的痛苦，減少術后牽引和臥床的并發癥，減輕傷痛，方便術后護理，便于早期功能鍛煉，減少醫療費用，縮短住院時間，本組649例患者中136例是當日手術，513例是第2～10天擇期手術。

2結果

本組649例中死亡2例（不含院前死亡），其余滿意出院。

3討論

多發性創傷指在同一交通事故致傷因素（加速撞傷、擠壓傷、碾挫傷、減速傷）下，使2個或2個以上解剖部位或臟器受到嚴重損傷，其中有一處是危及生命的或合并休克。

因此，凡具有以下2條或2條以上的均可診斷多發性創傷。（1）顱腦外傷:顱骨骨折、顱內血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折。（2）頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷。（3）胸部損傷:多發肋骨骨折、血氣胸、心、肺、氣管、縱隔、橫隔和大血管損傷。（4）腹部損傷:腹腔內實質、空腔臟器損傷、出血、后腹膜血腫。（5）脊柱骨折伴有神經損傷。（6）骨盆骨折伴有休克。（7）上肢長骨干、肩胛骨骨折。（8）下肢長骨干骨折。（9）四肢廣泛撕脫傷。（10）泌尿、生殖系損傷:腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂。如合并燒傷和燙傷等因素則稱為復合傷。其臨床特點是:（1）暴力大，傷情嚴重;處理復雜，常易顧此失彼;（2）多臟器損傷多見;（3）脊柱骨折、脫位、截癱多見;（4）顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂多見;（5）開放骨折多見;（6）并發癥多，致殘、死亡率高。（7）涉及多部位、多臟器的多發性創傷，部分合并燒傷等復合傷［14，15］，專科醫生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發生推諉。

總結我院道路交通事故致重癥多發傷復合傷患者急救治療的經驗有:（1）保證早期到達，早期及時救治，做到警醫聯動、醫護同步;平時即建立一個自上而下的急救網絡，是搶救成功的一項重要保證。急癥科在接到交通事故急救報警時立即報醫務科并在醫務科的統一組織協調下組織全院臨床科室參加急救，尤其是夜間、節假日人力不足的情況下調動一切可以調動的力量。我院急救醫護人員都經過系統的急救訓練，既有專科之能，又是通科之才，特別是對如嚴重休克、嚴重血氣胸等需立即急救且禁止搬動的患者現場實施與院內同等的搶救，對氣管插管困難者現場實施氣管切開術，保證了高水平救治的實施，實現了將院內急救搬到院前，提高了整體救治水平。（2）將院內急救進一步延伸到院前，特別是對特危重患者實現了醫院搬到現場，最大努力維持了病人的基礎生命，提高了整體救治率。（3）科學化、規范化、程序化、制度化、高質量的實施院前急救，對出車時的各種數據（如出車時間、患者的體征、急救措施、療效等）填表匯報、交班、存檔，總結有無不足之處。促使急救水平提高，達到與國際接軌并從法律的角度做好自我完善、自我保護。（4）可以促使醫務人員做好早期發現潛在危險情況，早期治療，防止誤診、漏診的發生。（5）提高了救護車急救設備的使用率，同時提高了設備投資的回收。（6）提高了急救人員的社會地位，穩定了急救隊伍。

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