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          活體部分小腸移植術后感染控制

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          活體部分小腸移植術后感染控制

          【關鍵詞】小腸移植

          【摘要】目的探討臨床帶有殘余腸道吻合口瘺活體小腸移植手術后感染的控制。方法對1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性患者進行活體小腸移植,小腸移植手術后在免疫抑制劑大量使用的情況下,根據病情,調整抗生素使用,及時引流感染灶。結果最終控制了細菌感染,患者目前已經生存74天,移植腸功能良好。結論對帶有殘余腸道吻合口瘺的短腸綜合征患者可以進行小腸移植一期手術,但手術后感染機會增加,及時有效的處理能夠較好控制。

          【關鍵詞】小腸移植;細菌感染

          Perioperativebacteriainfectionmanagementofliving-relatedsmallboweltransplantation:areportofonecase

          【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceofperioperativeinfectionmanagementinthelivingrelatedsmallboweltransplantationforaileus-colonanastomosisfistulaspatient.MethodsAn57yearsoldmanwithshortgutsyndromeandileus-colonanastomosisfistulasunderwentliving-relatedsmallboweltransplantation,thesegmentof150cmdistalsmallbowelgraftwastakenfromhissecondson(32yearsold).PosttransplantimmunosuppressionwasinitiallyadministeredwithFK506,MMF,andprednisone,antibioticwithTienam.Postoperationwounddisruptionandinfectionhappenedbutwerewelltreatedandrecovered.ResultsUptothetimethisreportwassubmittedtherecipienthasenjoyedgoodlifequalityfor74days,thegraftsmallbowelremainsfunctional.ConclusionTheliving-relatedsmallboweltransplantationcurestheshortgutsyndromeinthiscase,theperioperativemanagementwasthekeyofsuccessfultransplantation.

          【Keywords】smallboweltransplantation;;infection

          小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,在移植腸的植入技術方法上,對存在腸瘺的患者能否一期手術,尚存有爭議。我院于2005年9月25日成功地進行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植,取得了一定經驗。

          1臨床資料

          1.1一般資料患者,男,57歲,身高162cm,體重49kg。2005年5月20日在當地醫院以“腸系膜上動脈栓塞”行全小腸及右半結腸切除、空腸殘端橫結腸吻合手術,圍手術期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素,術后1周因吻合口漏、腹腔感染轉入我院,以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營養支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療,1周后腸瘺引流量減少,局部感染控制,停止抗生素使用。但本例術前長期依賴全腸外營養(TPN)維持生存,期間多次發生靜脈導管感染,亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導管感染通道,經歷多次靜脈導管感染,靜脈通路維持困難,且患者長期住院出現自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合,但一般狀態好轉,體重增加,局部感染基本控制,被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子,32歲,身高165cm,體重62kg,自愿為父親捐贈其小腸。移植手術順利,冷缺血時間65min,移植后以0號PDS(普迪斯)縫線連續縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。

          1.2術后處理術后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養支持等治療。出現了一些并發癥,特別是術后12天出現切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死,腹壁裂開,清除壞死組織進行細菌培養,無細菌生長,給予局部換藥,充分引流,預防使用抗生素泰能,13天時細菌培養有耐藥菌株陰溝桿菌生長,僅對亞胺培南敏感,給予治療劑量,23天時細菌培養陰性,切口肉芽組織生長良好,縫合切口皮膚,43天愈合。

          1.3結果腹壁裂開并切口感染,但術后恢復順利,腹部B超檢查證實血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術后第7天進流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現已健康存活74天,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動。

          2討論

          據IITR(internationalintestinetransplantregistry,國際小腸移植登記處)統計,至2003年5月31日全球61個移植中心共施行小腸移植手術923人989例次,而開展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊82例[1]。

          小腸屬于高免疫源性器官,且是有菌的空腔臟器,嚴重的感染和免疫排斥反應是術后失敗的兩個主要原因,移植后由于應用大劑量激素和強力免疫抑制劑,感染的發生率可高達90%。美國近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%)、技術和管理失誤(22%)、排斥(14%)[2]。感染的預防和處理對于小腸移植成功至關重要,應該避免帶有腸瘺的一期小腸移植,因感染機會的增加可能導致手術失敗。但由于本例術前長期依賴全腸外營養(TPN)維持生存,存在靜脈導管感染通道,經歷多次靜脈導管感染,靜脈通路維持困難,且患者長期住院出現自殺傾向。被迫進行了同時切除腸瘺的小腸移植。

          本例圍手術期出現的感染主要有:壞死腸切除術后吻合口漏導致的腹腔感染,腸瘺及瘺口周圍組織炎;多次靜脈導管感染;腸移植手術后腹壁裂開并切口感染。分析腹壁裂開并切口感染的原因有:(1)由于原發病,患者經歷一次腹部手術,直到小腸移植前,仍存在消化道瘺;(2)切口為原切口及瘺口周圍組織,存在一定炎性反應組織及瘢痕組織,連續縫合后血運欠佳,移植后由于應用大劑量激素,導致組織壞死;(3)患者營養不良雖然糾正,但機體免疫力下降;(4)患者有長時間入住病房和長期應用大劑量廣譜抗菌藥物史,出現耐藥菌群感染。細菌培養以及藥敏致病菌僅對泰能敏感。移植術后早期大劑量激素沖擊治療和FK506的高血藥濃度,使得感染的發生和控制變得更為復雜。(5)急性排斥反應亦是促發感染的重要原因,48%的排斥反應發生在術后第1個月內,移植術后的第一次急性排斥反應最常出現在2周左右(3~42天)。現在防治細菌感染的措施有:術前嚴格的腸道準備及適當運用廣譜抗生素;提高小腸移植外科綜合技能,盡量縮短缺血保存時間;術后勤做細菌培養,根據結果及早足量使用敏感藥物;腸道去污方案有效抑制條件致病菌的過度生長;術后進行合理的腸道外營養支持同時盡早進行胃腸內營養,促進腸黏膜屏障功能的恢復等[3]。

          本例手術流程:手術分三組人員,受體手術探查明確后,開始供體手術,供腸切取后灌洗開始,灌洗結束即開始移植手術。因此供腸幾乎無熱缺血時間,最大限度地減少了冷缺血時間。術后早期預防性應用抗感染藥物:鑒于感染發生率高且菌種復雜,預防性使用抗菌藥物應遵循“全面覆蓋”的原則[4],即根據小腸移植術前連續3天微生物監測結果和小腸移植常見病原菌,選用強有力的廣譜抗生素,筆者選擇了舒普深;切口裂開后,在獲得細菌培養及抗菌藥物敏感試驗結果之前,應結合臨床情況對用藥方案作必要的調整,改用了泰能,符合后來的細菌培養以及藥敏結果。腸移植手術后腹壁裂開并切口感染的處理至關重要的是及時清除壞死組織,敞開切口,給予局部換藥,充分引流。待細菌培養陰性,切口肉芽組織生長良好,再縫合切口皮膚。同時針對真菌,預防性地使用大復康靜脈注射,術后連續應用5~7天。對CMV、EB等病毒的預防,則從移植術后開始給予更昔洛韋靜脈注射2周。本例供腸從斷血管至灌洗開始僅耗時1min,冷缺血時間為65min,遠低于臨床小腸移植供腸的平均冷缺血時間360min,移植效果較為理想。

          經驗和教訓:(1)患者存在消化道瘺時如果條件允許,盡可能先消滅腸瘺再手術,但消化道瘺不是手術絕對禁忌證;(2)應用大劑量激素的前提下,避免原切口及瘺口周圍組織連續縫合和過密集縫合,以免影響血運,導致組織壞死;(3)充分糾正患者營養不良,關注微量元素缺乏;(4)患者有長時間入住病房院內感染和長期應用大劑量廣譜抗菌藥物史,易出現耐藥菌群感染。故移植前嚴格控制抗生素使用。

          【參考文獻】

          1InternationalIntestineTransplantRegistryData.Avaliableat:www.lhsc.on.ca/itr.AccessedMay,2003.

          2TlxanpsmJS.Intestinaltransplantation.ExperienceintheUnitedStates.EurJPediatrSurg,1999,9:271-273.

          3王為忠,宋維亮,吳國生,等.臨床活體部分小腸移植1例報告.中華器官移植雜志,2001,22(1):30-32.

          4《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)XV――小腸移植術后感染的防治.中華外科雜志,2004,42(22):1389-1390