不合理用藥建議

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正確選擇藥物，并合理使用藥物，以保證用藥安全和有效是今后臨床藥學的重要任務，為了解掌握醫院臨床用藥現狀及存在問題，推動合理用藥工作的發展，提高醫院合理用藥的水平，筆者將醫院門診、住院兩處的處方進行分析研究，總結出不合理用藥的幾大狀況，同時進行分類。

1臨床不合理用藥的分析

1．1濫用或盲目應用抗生素

抗生素各科均廣泛應用，使用率達70%以上，其中聯用率高達40%，甚至出現二聯、三聯以上，最常見濫用為上呼吸道感染，入院給予2~3種抗生素治療。

1．1．1無指征的治療用藥這類不合理用藥主要表現在普通感冒、水痘、帶狀皰疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在未合并細菌感染，無應用抗生素的指征下用藥。抗生素不能控制病毒感染，對于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負擔。

1．1．2無指征的預防應用包括未合并感染的預防用藥和手術前后的預防用藥，很多癥狀如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情況下，預防用藥不僅增加患者的經濟負擔，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應。手術前后的預防用藥，在臨床上比較普遍，正確的預防用藥可防止術后感染的發生，還可避免術后長期應用抗菌藥物可能發生的一些不良反應和二重感染。不合理的手術預防用藥主要表現在手術后長時間使用抗菌藥物預防感染，不附合《抗生素應用指南》的“分類選用、短程應用”的原則。

1．1．3選藥不合理對藥物知識了解不全面，沒有根據患者的具體情況與藥物的適應證正確選用藥物。如：治療新生兒臍炎選用頭孢噻肟鈉，一般新生兒臍炎輕者選用阿莫西林膠囊口服，嚴重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴，濫用第三代頭孢菌素，不僅殺傷非致病菌，且使細菌為了適應環境而產生耐藥性蔓延。

1．1．4孕婦或哺乳期婦女使用禁忌藥物孕婦、哺乳期婦女普通感冒使用利巴韋林以及維C銀翹片，使用這些禁忌藥物有可能導致致畸、致殘等情況出現。

1．1．5肝腎功能不全使用禁忌藥物如肝功能不全者使用紅霉素等大環內酯類、解熱鎮痛藥類（阿司匹林、消炎痛等）、抗憂郁藥類（阿米替林）、口服降血糖藥類（優降糖、降糖靈等）、鎮靜催眠藥（安定）以及使用腎毒性較大的第一代頭孢菌素類，在這個問題上現象比較突出。

1．1．6兒童使用喹諾酮類藥物所有喹諾酮類藥物均具有軟骨毒素，能夠損壞屬于發育階段兒童的關節軟骨，在此喹諾酮類藥物使用上，對于年齡上的劃分沒有完全明確，大體上以18歲為界，但處于這種藥學界上的模糊概念上，筆者認為在18歲左右應盡量避免使用。

1．1．7對于配伍輸液選擇不合理靜脈滴注青霉素類等β-內酰胺抗生素宜用生理鹽水（pH值4．7-7．0），而在pH值<4．5的5%或10%的葡萄糖，糖鹽水（pH值為3．2~5．5）中易被催化分解。同時，在溶媒的選擇上，根據不同類的藥物，也有差別，對于β-內酰胺抗菌藥一般溶媒在100ml為宜，因為它屬于速效殺菌劑，為時間依賴性，快速、多次使其細菌在有效的時間內被殺死。但大環內酯類如：紅霉素、阿奇霉素以及氨基甙類抗生素，屬于濃度依賴性，殺菌或抑菌的效果取決于其濃度，這就要求其藥物在很短時間內達到體內殺菌或抑菌濃度，所以1次/d的足量給藥是其最佳給藥方式，臨床上在其給藥方式的選擇上有許多是不令人滿意的。經驗性的給藥方式已經不能適應當前臨床藥學的發展，對于藥物的配伍上，不嚴格遵守其說明書，操作不規范，從而引起一些疑似藥物不良反應的癥狀，如：發熱、寒顫等熱原反應，這增加了藥學工作者對藥物的正確判斷。

1．1．8不恰當的聯用速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯用，如β-內酰胺抗生素+大環內酯類抗菌藥，β-內酰胺抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌粘肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液泄出而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用，而大環內酯類抗生素、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱β-內酰胺抗生素的殺菌作用，但近來有報道，β-內酰胺抗生素+大環內酯二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，筆者建議如果確實要聯用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。

1．1．9作用于同一受體的藥物聯用主要表現在β-內酰胺抗生素+頭孢菌素類，羅紅霉素+阿奇霉素；抗高血壓藥物：心痛定+非洛地平；解熱鎮痛藥：消炎痛+布洛芬。

1．1．10重復使用同類藥物主要表現在溶栓、活血化瘀類藥物，改善腦細胞代謝類藥物或氨基酸制劑，如血栓患者使用維腦路通、血栓通、血塞通、紅花、丹紅、丹參、冠心寧、銀杏達莫等兩種以上的藥物聯用，有可能導致出血，因此，臨床可根據情況選擇一種最多兩種進行治療。

1．1．11使用藥物劑量偏大或偏小劑量偏大主要表現在：醫生在使用藥物時不知道其藥物劑量，或者是在用藥時未對患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦），老年人一般用藥在成人的2/3~3/4為宜，兒童則應根據體質量、體面面積使用，如：甲鈷胺片3次/d，一次20mg，而甲鈷胺每片0．5mg，以此來服用，一次則要使用40片，完全超出劑量，這正是醫生對藥物劑量、規格的不熟悉的結果。劑量偏小如：阿莫西林膠囊，成人3次/d，一次0．25g，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。1．1．12處方書寫不規范處方不規范增加了調配與制劑的難度。比如：腎上腺素注射液與腎上腺色棕注射液，在字體上相差不大，但如果醫生在大意的情況下，少寫或多寫一字，就是大相徑庭的問題，類似的還有：血栓通與血塞通，頭孢噻肟與頭孢噻吩，心腦欣與心腦康，頭孢克洛與頭孢克肟。另外處方中出現商品名，處方亂寫亂劃，不寫診斷，麻醉、精神藥品不用專用處方等很多不符合《處方管理辦法》的地方，這就要求調配與制劑方面更加仔細，更加有專業水平，從而適應其發展。同時，規范醫生書寫處方要正確。

1．1．13用法不合理①服藥時間不合理。某些藥物如：頭孢氨芐、頭孢拉定、羅紅霉素、阿奇霉素以及大多數胃藥多潘立酮、維霉素等，還有部份降血糖藥的吸收受胃內容物的影響，餐后服用使其吸收減少，血藥濃度降低，故在餐前服用；②給藥次數不合理。如：羅紅霉素0．15g，3次/d，但口服T1/2為8．4~15．5h，故應為成人一次0．15g，2次/d；氨氯地平5mg，3次/d，因氨氯地平屬于長效鈣離子拮抗劑，故只需5mg，qd。

2不合理用藥的原因①合理用藥工作在醫院還沒擺到應用的位置，對這些工作尚不夠重視，沒有認識到抓合理用藥是提高醫療質量的一個重要環節;②醫生的藥學知識和治療經驗有一定的局限性，經驗性和習慣性用藥比較普遍，對一些新藥的藥理、藥效了解不深;③合理用藥知識的宣傳、學習還不夠廣泛和深入，信息系統不健全。使醫生對藥物治療中出現的不良反應及其它有價值的信息不能及時交流，造成不合理用藥現象長期得不到糾正。

3不合理用藥的對策

針對存在上述不合理應用的原因，組織并成立一個臨床藥學科室，已經勢在必行。臨床藥學是一個新興的課題，它涉及到臨床藥理學、時辰藥理學、遺傳藥理學、分子藥理學、診斷學，對醫院確是一個挑戰，但它確實是今后醫院藥學發展的方向。當前醫院藥學正面臨著一個轉型階段，制劑已不再是醫院藥學發展的方向，而是向臨床藥學發展。功能性的轉變，迫使醫院要適應其發展，迎接挑戰。醫院可采取的對策有：①加強宣傳學習，搞好專業培訓。加大合理用藥知識宣傳和人員培訓的力度，定期舉辦合理用藥相關方面的學習班；②編印醫院臨床合理用藥知識專刊-《藥物通訊》，交流和報道各種臨床藥學在關的信息，同時整理出衛生部要求的二級以上醫院必須編制的屬于自己醫院的處方集；③開設門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問題，保證患者安全有效的用藥；④處方抽查與審核、評價。在門診、住院藥房不定期隨機抽取一定數量的處方，進行分析。同時寫出分析報告，登在《藥物通訊》上;⑤如果有條件的話，可以做一些藥物的血藥濃度的監測，這些藥物主要是有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，如：地高辛;⑥在有條件的情況下，使用抗菌藥物做藥敏試驗，做到有的放矢，從而減少抗菌藥物的盲目濫用;⑦與臨床進行溝通，查閱病歷，對新藥進行有效的臨床監督與觀查。