疾病控制
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Prospectfordiseasepreventionandcontrolinthe21stcentury
【摘要】21世紀的疾病控制既面臨挑戰又充滿機遇。已控制的傳染病卷土重來，新的傳染病不斷涌現以及心血管疾病、腫瘤、糖尿病等非傳染病的發病不斷增多，對人類健康構成巨大威脅；意外傷害與精神障礙也嚴重影響人們的身心健康并對社會造成巨大負擔；人口老化、環境污染、國際旅游業的發展及病原體的演變等等，使疾病控制面臨巨大的挑戰。同時，人口素質的提高，健康教育的促進，醫學的發展，新疫苗的不斷問世及新的有效的預防措施的實施，又使21世紀的疾病控制充滿機遇。預防為主是新世紀疾病控制的主旋律。
【Abstract】Thediseasecontrolinthe21stcenturywillbothbefacedwithchallengesandbefilledwithchances.Theresurgenceandemergenceofinfectiousdiseasesandtheincreaseofnoninfectiousdiseases(angiocardiopathy,tumor,diabetes,etc.)willthreatenthehumanhealth.Unintentionalinjuriesandpsychoneurosiswillaffectthepeople’spsychosomatichealthandcauseheavysocialburdens.Agingofthepopulation,pollutionofenvironment,developmentoftheinternationaltourism,variationofthemicrobesandmanyotherfactorswillmakediseasecontrolenormouschallengesinthe21stcentury.Simultaneously,enhancingofthegeneralpopulationquality,promotingofthehealtheducation,developingofmedicalscience,comingoutofthenewvaccinesandimplementingofthe;neweffectivepreventivemeasureswillbringimmensechancesfordiseasecontrolinthe21stcentury."Preventionfirst"willbetheleadingthemeofdiseasecontrolinthenewcentury.
【Keywords】disease;control;prevention
1背景［1～3］
2000年伊始，我們正處在第一次衛生革命尚未結束，第二次衛生革命又提前到來的交匯點上，肩負著控制傳染病與非傳染性疾病的雙重任務,迎接新世紀曙光的到來。人類社會發展到20世紀后期，在全球范圍內曾經卓有成效地得到預防和控制的傳染病再度肆虐人類，傳染病的流行、爆發事件在全世界此起彼伏，經常不斷。隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，人口生育的下降和人類平均期望壽命的延長，年齡結構開始發生前所未有的歷史性變化。疾病譜和死因構成發生了明顯變化，疾病控制面臨著不同于既往的形勢和任務，心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病等非傳染性疾病以及傷害的防治，已成為第二次衛生革命的重點。
2傳染病流行現狀［4～8］
在即將過去的20世紀里，人類在傳染病控制方面取得了巨大的成就。但在與傳染病的斗爭中，人類仍遠遠不能說取得了勝利，傳染病的流行現狀使人不容樂觀。
首先，天花病毒、脊髓灰質炎病毒等已消滅或基本消滅的病原體對人類仍存在潛在威脅，盡管還不能確定有多少病原體會重返現代社會，也不能確定它們中有多少會威脅人類的生存環境和健康，但確定無疑的是這一切是有可能發生的。因為人類的自我防御機制對人類社會中已經消失了很久的病毒和細菌的抵抗能力很脆弱，在這種情況下，一旦傳染發生，就很可能導致大規模疾病流行。
其次，新出現的傳染病成為發展中國家和發達國家一個重要的公共衛生問題，許多新的或以前未確認的細菌、病毒、寄生蟲病在過去20年中相繼出現。這些傳染病的出現是社會、技術、生態環境和微生物自身變化的結果，這些變化常有不可預測性，闡明這些新出現的疾病需要人類的共同努力。1992年10月，醫學研究所（InstituteofMedicine,IOM）出版了一篇題為《新出現的傳染病：微生物對美國人群健康的威脅》的報告。在這份報告中，IOM將新出現的傳染病定義為“新的、剛出現的或藥物抵抗的傳染病，其在人群中的發生在過去20年中不斷增加或者其發生在將來有增加的可能。”這樣，新出現的傳染病不僅指過去未確認的細菌或病毒性疾病（如軍團病,埃博拉病毒病），也指某些已公認的疾病如霍亂、球孢子菌病、瘧疾、登革熱等，其重新出現已成為一個重要的公共衛生問題。過去20年出現了一系列剛被承認的新出現的傳染病，其中包括細菌性疾病，如軍團病，中毒休克綜合征、萊姆病，空腸彎曲菌、埃希大腸桿菌O157：H7引起的食源性和水源性感染，創傷弧菌、霍亂弧菌O139、螺桿菌感染，歐希菌、Bartanella感染；病毒有馬爾堡病毒，埃博拉病毒，漢坦病毒，HIV；寄生蟲有小隱孢子蟲、卡晏環孢子球蟲；腦胞內原蟲、巴貝西蟲新種感染；真菌包括各種霉菌、酵母菌；以及海綿狀腦病如牛海綿狀腦病，這種病目前還不易被歸類。
同時，許多已知的疾病重新出現也成為重要的公共衛生問題。1991年，一百多年來霍亂首次在西半球大流行，迅速波及到幾乎每個國家，造成一百多萬人發病和11000人死亡，80年代初，李斯特菌作為食源性病原體首次被確認繼而引起了大流行，尤其影響孕婦。A型腦膜炎奈瑟菌在世界范圍內大流行，1996年僅在非洲撒哈拉附近地區就造成15億人發病和16000人死亡，B型和C型腦膜炎奈瑟菌株在發達國家城市和大學校園中引起了許多發病。腸炎沙門菌主要與蛋殼污染有關，是最常見的沙門菌型。在亞非地區，多種藥物抗性的痢疾志賀菌感染造成了大流行，其死亡率超過10%。結核病是發展中國家一個持續的問題，每年導致幾乎300萬人死亡，而且藥物抗性在發達國家的許多地方出現。
耐藥性的擴散導致抗生素的使用壽命縮短［9］。耐藥性也使感染者的死亡危險性加大、疾病的流行時間延長，如果不能及時研制出新藥，感染性疾病的治療就十分困難。如果發生多重耐藥性，人類面臨的情況就會與抗生素誕生前的年代相似。
3非傳染病與腫瘤躋身前茅［10～15］
當前以心腦血管病、腫瘤、糖尿病等為代表的非傳染病已成為嚴重威脅人類健康的重要公共衛生問題，并成為醫療費用過度增長的重要原因。1997年全世界死亡總人數為5220萬，其中1530萬死于心血管疾病，620萬死于腫瘤，290萬死于呼吸系統疾病。而1997年全世界糖尿病的發病人數為1.5億。在中國，近20年，人口總死亡率下降了20.05%（標化死亡率下降了31.39%），但惡性腫瘤和心腦血管疾病等非傳染病卻呈上升趨勢。1997年全國死因順位表中惡性腫瘤、腦血管病、心臟病為城鎮居民的前3位死因。我國城市癌癥的死亡率1973年為87.48/10萬，1992年癌癥的年死亡率上升至128.08/10萬，20年中死亡率增加了40.60/10萬。死亡率呈上升趨勢的依次為肺癌、肝癌、白血病及胃癌，其中尤以肺癌為甚，上升幅度達111.85%，每年幾乎以5%的速度遞增。我國常見腫瘤中，大致可以分為3類，第1類是發病較高且死亡率仍在繼續上升的腫瘤，如肺癌、肝癌、胃癌。第2類是發病率較高，但目前死亡率稍有下降的腫瘤，如乳腺癌及結、直腸癌。第3類是發病率雖高，但死亡率已出現明顯下降的腫瘤，如宮頸癌、食管癌及鼻咽癌。胃癌、肝癌、肺癌三大腫瘤依次據各種腫瘤之首，不但在惡性腫瘤的死因構成中占58.85%，且目前其發病率仍呈繼續上升的趨勢，無疑在我國腫瘤的防治工作中應以此三大腫瘤列為重點。就全球而言，癌癥死亡的主要原因為肺癌（占17.74%），胃癌（占12.34%），直腸癌（占8.47%），肝癌（占8.15%）等。
我國的非傳染病死亡占全國總死亡的70%以上，城市地區高達85%以上，由這些非傳染病造成的“早死”占全國潛在壽命損失的63%。而我國老年人口是非傳染性疾病的高發人群，患病率已由1985年的23.7%增加到1994年的32.3%。城市居民非傳染病現患率高達28.6%，比1985年增加了13.9%；農村高達13.0%，比1985年增加44.44%。其中60歲以上人群是一般人群患病率的2.5～3倍，達42.5%～51%，即約半數的老齡人口患有一種或幾種非傳染病，同時其年人均患病天數是一般人群的2.2倍。而且這種情況具有全球普遍性，據WHO的報告，有80%循環系統疾病死亡發生在65歲以上人群。在70～75歲年齡組人群癌癥和心臟病的發病率比其他任何年齡組都高。因此，非傳染病與腫瘤已成為影響人類健康，特別是老年人健康的最主要的因素。
4意外傷害與精神障礙令全球關注［16，17］
WHO1995年報告中指出，全球每年有500萬人死于傷害，大多數國家傷害為第5位的死亡原因，我國的傷害死亡率僅次于呼吸疾病、惡性腫瘤和腦血管病，高于心血管疾病居第4位，傷害已成為世界各國的社會安全和公共衛生問題。傷害的嚴重性在于它的常見、多發、隨時隨地發生，而且死亡率高、后遺傷殘多，造成的總體損失最大。1990～1995年我國疾病監測資料表明，我國傷害死亡率為65.247/10萬，每年大約有70萬人死于各類傷害。2000萬人因傷害需要急診處置和入院治療。傷害死亡占全部死亡的11%，疾病負擔占17%。在各類傷害中以自殺死亡率為最高（19.58/10萬），調整死亡率為30.23%，高于世界其他國家和全世界人群自殺的死亡率（15.23/10萬），大約每年42%的自殺死亡發生在占世界人口25%的中國人中；其次是交通事故（13.55/10萬），車禍死亡已成為中國男性和城市居民意外傷害死亡的第1位原因，而且每年以10%的速度上升；淹死（8.77/10萬），是我國傷害致死的第3位原因，對于0～14歲孩子是第1位死因。不同年齡段的主要傷害類型不同：0～14歲以溺水多，15～59歲以車禍為主，60歲以上自殺死亡率最高。青少年是傷害的高危人群。據推算，全國每年約有4000萬中小學生遭受各類傷害，其中需門診或急診治療1 360萬，住院335萬；120萬學生的正常功能受損，40萬因傷害造成殘疾；估算經濟損失30億元，缺課2.6億日。傷害的潛在壽命損失年數（YPLL）與感染性疾病并駕齊驅（分別占24%和26%），腫瘤和心腦血管疾病死亡的YPLL，中國遠低于美國，但傷害死亡的YPLL已趕上美國的水平。因此，世界各國把“預防疾病和傷害，促進與維護健康”作為現代醫學的目的。
世界的變化多端、貧困和人口老化、競爭壓力增加和社會大的變革，使人類的精神和諧與健康面臨巨大挑戰。各類精神疾患和心理行為問題等精神障礙嚴重威脅著人民身心健康。精神衛生問題已經成為一個重要的公共衛生問題和社會問題。精神疾病對人類和社會造成越來越嚴重的負擔：世界上前10種致殘或使人失去勞動能力的主要疾病中有5種是精神疾病；全世界（包括發展中國家）的十大疾病中，精神抑郁癥列第5位，預計到2020年它將躍升到第2位；全世界仍有1/3的人口得不到精神治療的基本藥品；中國大陸精神病患病率由20世紀50年代的2.7‰上升到70年代的5.4‰、80年代的11.7‰、90年代的13.47‰。精神病患者已達一千六百多萬人，其中重性患者占半數左右。我國兒童精神障礙患病率高達14.89%。兒童行為問題、酒與藥物濫用、海洛因等成癮、自殺發生率均明顯上升；老年精神障礙患者在人群中的比例逐年增高；大、中學生心理衛生問題的發生率也有上升的趨勢，大學生因病休學、退學者中精神障礙已上升為第1位原因。所以，注重和加強精神障礙的治療與預防已刻不容緩。
5影響人類疾病出現與流行的因素［4］
5.1人口統計特征與人類行為改變人口統計特征的重要因素包括：易感人群與老年人口的增加，移民等，這一系列因素導致疾病傳播的可能性增大。在許多發達國家，老齡化不僅影響非傳染病而且也影響傳染病傳播的機會，某些疾病也會使人們更易患各種傳染病，許多惡性腫瘤的發生率在增加，化療使病人壽命延長但增加患各種傳染病的機會，全球增加易患傳染病機會的最大因素可能就是HIV傳播，后者將會使幾百萬人處于易患各種傳染病的危險之中。
天災人禍、饑荒、難民潮、移民模式的改變及社會動亂為近年傳染病的傳播蔓延創造了條件。1984年到1992年，美國每年允許50～150萬移民和難民進入其國內，與以前的難民潮相比，現在許多移民來自世界各個地方，而這些地方有很多常見傳染病，如結核，是導致美國結核病重新出現的一個重要因素，美國結核病人在國外出生者所占百分比1986年為22%，1996年則上升為37%。非洲一些國家，連年戰亂，民族仇殺，使成千上萬的人流離失所，饑寒交迫，易感人群增多，為傳染病廣泛流行創造了有利條件。90年代初，白喉在前蘇聯的許多民族大流行，僅1994年即發生患者47802例，其中1742例死亡，這是既往數10年內從未出現過的事。各種人類行為也正影響著疾病的出現，不良生活方式引起的慢性非傳染性疾病將持續上升。性革命對淋病、梅毒、艾滋病發生率的影響是顯而易見的。
隨著發展中國家期望壽命的延長，就它們中的大多數而言，即使能夠防治嬰兒、兒童和成年期的各種傳染病的侵襲，但在以后的生活中仍無法擺脫各種非傳染病的困擾。這種情況被稱為“流行病學過渡”——衛生模式發生了變化，貧困國家繼承了富裕國家的問題，這也被稱為“雙重負擔”，因為地方性傳染病依然存在。
5.2技術與工業新技術與產品很難使人想到會與疾病相關，如空調和排氣扇可引起軍團病，新的月經棉墊可引起中毒休克綜合征，快餐漢堡包可引起埃希大腸桿菌O157：H7感染。
在過去50年里，食品的生產、加工與處理也是一個重要的影響因素。許多新的農產品用于飼養幼小動物，這些幼小動物生存和生長有賴于不斷地使用抗生素，可導致生物體耐藥性的增加，而這種耐藥性可以通過食物鏈由動物傳遞給人類。人類沙門菌耐藥的頻率1979年為17%，到1989年幾乎翻了一番達31%，現在人類的抗生素耐藥性是動物抗生素使用的結果。食品處理與保存方面的許多變化也影響著疾病的出現，對食品的“天然性”要求提高，相對使用較少的防腐劑或二道屏障用來阻止食品的損壞，結果，只有用冰箱來保存食品，這可導致微生物在低溫下生長問題的出現，如李斯特菌、耶爾森菌。第二道屏障的缺乏也增加了食物處理失誤的危險性，可引起一些疾病如肉毒桿菌病。
隨著工業的發展，環境污染日益嚴重，造成了嚴重的生態學后果，引起許多非傳染性疾病的增加。
5.3經濟發展與土地利用環境因素引起的疾病不容忽視。隨著工業的發展，森林過度砍伐和土地利用不當以及人口迅速增加，地球生態環境日益惡化，引起了一系列嚴重的后果，既引起當代人的疾病發生，也影響子孫后代的健康和生存。必須把人類放在整個地球生態環境中考慮健康問題。經濟發展與土地利用的改變影響病原體的出現。例如，雨林地帶的侵蝕可導致新的病原體如埃博拉、馬爾堡病毒等的暴露。而這些變化也影響著其他傳染病的出現，如人口增長導致生態環境改變和污染，發展中國家許多大城市衛生保健措施不完善也是傳染病出現的嚴重潛在威脅。其它類型發展和土地利用實際中也帶來了很多特殊的問題。如對鹿的保護活動會引起萊姆病的出現，海濱農業開發導致致病微生物的大量繁殖，海濱人口增長導致人類的糞便污染貝類和引起大量病毒、細菌體的傳播。環境條件的變化不管是自然的還是人為的，都能導致傳染病的出現，1992年到1993年美國西南部的降雨量超過了正常，結果植被大量生長，導致嚙齒類動物數量巨增，而嚙齒類動物數量的增多又可使之與人類的接觸更為頻繁，最終導致美國漢坦病毒的首次流行。
5.4國際旅行與商業全球旅游事業的急劇發展，旅游人數的迅猛增加，航運速度的不斷增快等也在一定程度上增加了傳染病的傳播與擴散。技術的發展對國際旅行與商業有較為迅速的影響，一個人或一種食品幾乎可在24～48小時內到達世界的任何一個地方，旅行和商業可增加病原體通過感染的旅行者，污染的食品，甚至運輸車輛等到達新的區域的機會。
5.5微生物適應與變化人類發生很多變化的同時，微生物本身也正在變化，導致了病原體的演變，新的致病因子的增多，抗生素抵抗作用的增強，對病原體不利環境條件耐受能力增強。IOM認為抗生素的抗性作用是導致新的傳染病出現的一個重要原因。在醫院，腸球桿菌和牛結核分枝桿菌的某些菌株用抗生素治療無效，多種藥物抗性革蘭陰性桿菌感染在許多醫院流行，優勢菌株隨醫院的不同而不同，然而最大的公共衛生危險是許多菌株對多種藥物有抵抗作用。抗生素的抵抗作用曾被認為是醫源性感染中的一個首要問題，然而近年來，社區源性細菌的耐藥性增強，使得淋球菌、嗜血桿菌、志賀菌、沙門菌和肺炎球菌耐藥性增強。在發展中國家，痢疾志賀菌、傷寒沙門菌僅用新藥氟喹啉和廣譜頭孢菌素治療有效。在發達國家，非傷寒沙門菌的耐藥性菌株不斷增加，在某些地區如英國此菌株僅用氟喹啉治療有效。社區源性感染的一個很大的問題是肺炎球菌耐藥性的增加，在美國的部分地區，超過20%的肺炎球菌對青霉素具有高度的耐藥性和10%對廣譜頭孢菌素有耐藥性。
5.6公共衛生干預措施的失敗公共衛生干預措施的失敗是一系列不相關因素的結果，在阻擊傳染病的戰斗中，過早的成功會導致沾沾自喜，再加上公共衛生中有限的資金和競爭優先權，常會導致本來就不多的資金由某種傳染病轉移到其他領域或轉移到新出現的傳染病上，這樣，一些衛生部門將資金由諸如結核病等傳染病轉移到非傳染病疾病或HIV上，而當結核病重新出現且又是由耐藥性微生物引起的時候，有限的公共衛生活動將直接用于確保感染的個體整個病程能得到適宜的抗結核藥物的治療。全球許多地區衛生保健系統不完善，甚至在一些發達國家的部分地區，這些系統逐漸過時或設計得不全面，極易引起疾病爆發，公共衛生干預措施失敗的影響可能在戰爭、人口變動、自然災害等過程中更易看見。
6預防為主——21世紀控制疾病發生的主旋律［18～21］
從歷史的發展看，許多疾病的根除主要歸功于預防。在與傳染病斗爭中，已證明應用疫苗預防傳染病有其獨特的、巨大的作用，是預防傳染病的主要手段和措施。全球成功地消滅了天花，就是人類向疾病作斗爭取得徹底勝利的最好證明。我國用了10年消滅了天花。從全球看，用了將近20年，實際上，只經過10年全球的通力協同作戰，肆虐3000年危害人類的疾病——天花即被消滅了。
21世紀，疾病控制應放在“未病之人”的健康促進和防病上，其次，才是病人的治療。同時，強調對殘疾和死亡的預防，關注與早死、疾病和殘疾有關的高危人群，并利用更多的篩檢干預措施來早期檢測無癥狀疾病，以期預防早死。
選擇適當的、確實可行的預防和干預措施，對于慢性非傳染性疾病的控制具有舉足輕重的作用。1994年，美國疾病預防和控制中心（CDC）所做的評估顯示，通過改變個體行為可預防近47%的早死，通過調節環境因素可預防另外17%的早死，而通過改進醫療手段，可預防的早死僅為11%。改變行為、降低危險因素使冠心病死亡率下降了49%，僅減少吸咽，每年就可減少40萬人死于癌癥、心臟病、肺病和中風；健康飲食和鍛煉可顯著減少心臟病、中風、糖尿病和癌癥，每年防止30萬人死亡；減少低齡飲酒和酗酒可防止10萬人死亡；意外傷害是青少年死亡的最大原因，可以通過在工作場所、家庭和娛樂場所設置安全裝置來預防；計劃免疫可預防死于微生物感染人數中的70%；通過安全放置槍械和防止自殺，每年可減少3.5萬人死亡；通過性衛生教育和安全的性行為，每年可以減少3萬人死亡，并可以減少許多新生兒的HIV和梅毒感染。篩檢乳腺癌和宮頸癌、定期檢查和控制高血壓，降低血脂，也可減少死亡。通過以上手段，每年可預防近100萬人死亡。
許多軀體疾病與心理社會因素有密切的聯系，心理社會因素在高血壓、潰瘍病、哮喘、月經失調等所謂心身疾病的發生發展過程起重要作用，心理社會干預對這類疾病的預防和治療均可發揮很好作用。即使是感染性疾病這類“純軀體性疾病”，社會支持、心理應對、危機干預等仍然能在疾病的治療及康復中發揮其輔助作用。
21世紀，在加大傳染病防治力度的過程中，不可忽視非傳染性疾病及意外傷害對人類生命健康的巨大威脅。應貫徹預防為主的方針，從根本上減少疾病的發生。可以預料，隨著癌癥的攻克和心腦血管疾病防治取得巨大成就以及2010年前后預防艾滋病的有效疫苗的誕生，21世紀必將是人類全面控制疾病和提高人類生存質量的輝煌世紀。
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