急性氨中毒治療
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1995年5月我院收治某廠冷凍車間氨氣管閥爆裂引起的急性氨中毒6例，現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料：男2例，女4例，年齡20～27歲。均在現(xiàn)場(chǎng)工作中毒，氣霧濃度大，接觸10分鐘左右。患者急性期均做血?dú)夥治觯謴?fù)期定期行纖維支氣管鏡(下稱纖支鏡)和肺功能檢查。按職業(yè)性急性氨中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GB7800-1987)[1]，輕度中毒1例、中度中毒2例、重度中毒3例，其中伴急性呼吸衰竭1例。臨床表現(xiàn)主要為眼、呼吸道和皮膚燒傷。除立即出現(xiàn)咽喉及眼刺激性痛、畏光、流淚等粘膜刺激癥狀外，早期有頭痛、嗆咳、胸悶、窒息感、肢軟，3例出現(xiàn)意識(shí)模糊，3例昏迷。半小時(shí)到數(shù)小時(shí)之后出現(xiàn)結(jié)膜充血、水腫，角膜灼傷，2例重者角膜混濁、視物模糊，視力：30厘米/指數(shù)；失音或聲嘶。咳嗽、咯血絲痰或粉紅色泡沫痰，呼吸困難、發(fā)紺，發(fā)熱，肺部干、濕性口羅音。胸部X線檢查示肺紋理增粗，肺炎1例，肺部呈斑片狀模糊陰影。肺水腫3例，肺門陰影增大或呈蝶形大片云霧樣陰影或肺野呈毛玻璃樣模糊。1例14天時(shí)出現(xiàn)縱隔及頸前皮下氣腫；另1例40天時(shí)發(fā)生兩下肺肺大泡、右上氣胸。5例伴皮膚燒傷，較重1例為10%面積Ⅱ度燒傷。
治療與轉(zhuǎn)歸：1例眼灼傷者傷后半年行角膜板層移植，手術(shù)成功，但術(shù)后植床與植片之間有大量新生血管植入，角膜新生血管膜形成，視力無改善。呼吸道燒傷行吸氧、吸痰、靜滴及霧化吸入糖皮質(zhì)激素和抗生素，應(yīng)用氨茶堿，解痙平喘、抗感染及防止肺水腫。肺水腫者按急性中毒性肺水腫治療原則處理[2]，并及時(shí)氣管切開。呼吸衰竭1例用呼吸機(jī)呼吸末正壓呼吸治療。現(xiàn)生存5例病人,至今(病后25個(gè)月)仍有不同程度聲嘶。其中3例有明顯喘息、呼吸困難、三凹癥(+)、肺部哮鳴音或(和)濕啰音。肺功能減退，F(xiàn)VC、VC、FEV1/FVC、最大呼氣中段流速均減低。胸部X線檢查表現(xiàn)為肺紋理增粗、結(jié)構(gòu)紊亂、透光度增強(qiáng)、彌漫性網(wǎng)狀或細(xì)條索狀陰影。纖支鏡檢仍可見粘膜水腫、充血、痙攣、膿性分泌物。4～9個(gè)月時(shí)3例纖支鏡檢尚見小片脫落壞死粘膜。4例現(xiàn)仍遺留慢性哮喘性支氣管炎，其中3例1年后合并肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化。1例中毒后20個(gè)月死于肺部繼發(fā)感染和慢性呼吸衰竭。
討論現(xiàn)場(chǎng)急救要爭(zhēng)分奪秒，拖延數(shù)分即可造成嚴(yán)重呼吸道燒傷，對(duì)預(yù)后也起決定性作用。對(duì)身體污染處，就近用大量清水反復(fù)沖洗，稍延遲，角膜灼傷可造成不可逆的失明。本組肺水腫出現(xiàn)在中毒后30分鐘到24小時(shí)。肺水腫、氣道水腫峰期及脫膜感染期，有氣道梗阻征象時(shí)，及時(shí)氣管切開插管。近來有人提倡高頻通氣下籍助纖支鏡，直視下氣管插管[3]，保證供氧，以防加重低氧血癥。謝秉煦等[4]報(bào)道：纖支鏡檢時(shí)高頻通氣能提高PaO2，改善纖支鏡引起的低氧血癥。我們對(duì)2例急性期病人在高頻噴射通氣(HFJV)下或經(jīng)纖支鏡給氧(與吸痰交替)下多次進(jìn)行纖支鏡檢查，未引起低氧血癥加重及其它意外。黎鰲等[3]認(rèn)為：吸入性損傷引起低氧血癥，主要是肺分流量增加所致，呼吸衰竭以PEEP治療為宜。PEEP不宜超過0.98kPa(10cmH2O)，以免增加心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)或發(fā)生縱隔、皮下氣腫或氣胸等并發(fā)癥。本組1例2周時(shí)合并縱隔和頸前皮下氣腫與PEEP有關(guān)。呼吸道繼發(fā)感染的防治在肺水腫期、脫膜期和恢復(fù)期均很重要。因呼吸道粘膜損傷、氣管切開、反復(fù)吸痰、慢性支氣管炎癥、病程遷延等因素影響，常反復(fù)繼發(fā)呼吸道院內(nèi)感染。1例患者1年后反復(fù)痰細(xì)菌培養(yǎng)13個(gè)月均為銅綠假單孢菌，抗生素治療未能清除，但患者不發(fā)熱，慢性支氣管炎未加重，處于正邪相持，預(yù)后有待觀察。病初即氣管切開和做好吸痰時(shí)的呼吸道護(hù)理,嚴(yán)格消毒隔離,有條件時(shí)將病人置于層流無菌室,合理選用抗生素是防治呼吸道繼發(fā)感染的關(guān)鍵,對(duì)縮短病程或減少、減輕后遺癥也有重要意義。
參考文獻(xiàn)
1任引津，張壽林主編.急性化學(xué)物中毒救援手冊(cè)(附件一).職業(yè)性急性化學(xué)物中毒診斷國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994.487～490.
