氟中毒監(jiān)測指標(biāo)選擇
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地方性氟中毒在我國分布面廣。除上海市外，各省（直轄市、自治區(qū)）均有地方性氟中毒病區(qū)，現(xiàn)有病區(qū)縣1296個(gè)，占全國總縣數(shù)的46.8％，有病區(qū)村（屯）
148168個(gè)。在飲水型病區(qū)完成改水降氟的村（屯）占病區(qū)改水任務(wù)的46.02％。在燃煤污染型病區(qū)完成改灶任務(wù)的占病區(qū)戶數(shù)的19.19％[1]。為了觀察和評(píng)價(jià)防治效果，1991年開始在全國設(shè)24個(gè)重點(diǎn)監(jiān)測點(diǎn)，開展監(jiān)測工作。但國家尚未制定出規(guī)范化的地方性氟中毒監(jiān)測方法標(biāo)準(zhǔn)，僅依地方性氟中毒防治手冊(cè)中“全國地方性氟中毒重點(diǎn)監(jiān)測方案”的規(guī)定進(jìn)行。通過5年全國重點(diǎn)監(jiān)測工作實(shí)踐，試圖選擇出客觀、靈敏、簡便、適合大面積病區(qū)監(jiān)測的方法，易于實(shí)施的指標(biāo)。現(xiàn)綜述如下。
1環(huán)境氟含量指標(biāo)
1.1飲水氟含量是反映飲水型地方性氟中毒病區(qū)氟源和環(huán)境氟的唯一客觀指標(biāo)，一些資料報(bào)道病情與飲水含氟量呈直線相關(guān)關(guān)系[2～5]。全國5年監(jiān)測匯總資料[6]，表明改水后飲水含氟量穩(wěn)定在1.0mg/L以下的病區(qū)，兒童尿氟水平、氟斑牙患病率、成人骨X線陽性改變均有逐年下降的趨勢(shì)。因此，飲水含氟量不僅是劃分飲水型地方性氟中毒病區(qū)的客觀指標(biāo)，也是病區(qū)控制、評(píng)價(jià)防制效果的客觀指標(biāo)，是理想的監(jiān)測指標(biāo)。
1.2空氣氟含量是評(píng)價(jià)燃煤污染型地方性氟中毒病因和采取防制措施后降氟效果的客觀指標(biāo)。只要爐灶質(zhì)量合格，使用方法正確，空氣氟含量就能明顯下降，如蹇曾山等人報(bào)道[7]，分別于改灶前后采集106份空氣樣品，測空氣氟濃度，較改灶前平均下降85.80％，最高下降95.34％。陳興源等報(bào)道[8]，改灶前測空氣氟濃度最高值為0.2147mg/m3，改灶18個(gè)月后下降至
0.0031mg/m3。因此，空氣氟含量是評(píng)價(jià)室內(nèi)空氣氟污染程度和改灶降氟效果的理想監(jiān)測指標(biāo)。
1.3總攝氟量也叫人均日攝氟量，是機(jī)體通過各種攝氟途徑每日攝入氟量的總和，是反映地方性氟中毒病區(qū)人群機(jī)體攝氟總體水平的客觀指標(biāo)，總攝氟量與生物效應(yīng)具有高度的一致性，有很多資料報(bào)道，氟斑牙和氟骨癥患病率與攝氟量呈劑量反映關(guān)系[9～12]。但總攝氟量這一指標(biāo)，實(shí)施復(fù)雜、調(diào)查難度大，工作量大，需耗費(fèi)大量人力和物力。而且攝氟途徑不同（如呼吸道和消化道）雖總攝氟量相同，其生物效應(yīng)并不相同。因此，監(jiān)測工作不宜采用這一指標(biāo)。
1.4玉米氟含量燃煤污染型地方性氟中毒，尤其是中、重病區(qū)居民均以玉米為主食，因此，玉米含氟量的多少，決定總攝氟量的多少，玉米含氟量越高總攝氟量就越高。作者曾調(diào)查[12]，燃煤污染型病區(qū)居民攝氟途徑，95％是通過消化道攝入的，通過呼吸道攝入的僅占總攝氟量的5％左右。由主食攝入的部分占消化道攝入的85.68％。辣椒含氟量雖然較高，但畢竟是副食，食量較少。經(jīng)煤火烘烤過的玉米含氟量可達(dá)幾百mg/kg,高出原來含氟量的幾十倍，乃至幾百倍。改爐改灶后可使玉米含氟量明顯下降[13～15]。因此，以玉米為主食的病區(qū)，玉米含氟量也是評(píng)價(jià)降氟效果的客觀指標(biāo)。
2病情指標(biāo)
2.1氟斑牙患病率氟斑牙患病率，尤其是缺損型氟斑牙患病率與飲水含氟量或總攝氟量呈明顯的劑量反映關(guān)系[2～5,9～10]，是反映病情的客觀、靈敏指標(biāo)。兒童氟斑牙患病率，適用于大面積人群調(diào)查，方法簡便易行，具有可操作性。病區(qū)采取預(yù)防措施以后，兒童氟斑牙患病率會(huì)逐年下降[6，16]，經(jīng)幾年或十幾年后可降到非病區(qū)的程度。朱洪波等報(bào)道改水和改灶降氟5年以上的8～15歲人群氟斑牙患病率和患病的輕重隨時(shí)間的增加而明顯下降[17]。因此，氟斑牙患病率是病情監(jiān)測的唯一較理想的指標(biāo)。
2.2地方性氟中毒臨床癥狀和體征常見的癥狀有疼痛，特別是腰背部及四肢關(guān)節(jié)。四肢及軀干麻木或感覺異常，其次是疆硬，頭痛、乏力、食欲不振等。主要體征有，關(guān)節(jié)疆硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肢體變形、彎腰駝背，甚至癱瘓，采取防制措施以后臨床癥狀和體征有所好轉(zhuǎn)，孟憲才等報(bào)告[18]，改水1年后臨床痊愈率1.43％，2年后增加到35.71％。高洪信等報(bào)道[19]，活性氧化鋁降氟2年后癥狀由61.97％降為26.76％，體征由26.76％降至14.08％。通過5年對(duì)燃煤污染型地方性氟中毒全國重點(diǎn)監(jiān)測[16]，表明采取防制措施以后多數(shù)監(jiān)測點(diǎn)癥狀、體征檢出率有所下降，但個(gè)別監(jiān)測點(diǎn)下降不明顯或有升高。臨床癥狀、體征無特異性，受很多因素影響，各學(xué)者報(bào)道資料亦不一致。體征改變比較客觀，但必須與X線改變結(jié)合起來，可以做為防制效果評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)。
2.3氟骨癥患病率氟骨癥患病率也是反映病情的客觀指標(biāo)，很多調(diào)查資料[4，10]證實(shí)氟骨癥患病率隨飲水含氟量或攝氟量增加而升高。黃長青報(bào)道[20]，改水5年后有47.62％的患者骨X改變出現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，有14.29％的人原有的異常X線影像恢復(fù)了正常。說明采取預(yù)防措施后，經(jīng)一定時(shí)間骨X線改變可以有一定程度的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。因此氟骨癥患病率可做為防制效果評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)。但并不是理想的指標(biāo)，輕病區(qū)可無氟骨癥病人，在輕、中病區(qū)大量調(diào)查氟骨癥是不合算的，實(shí)際調(diào)查中拍片也有困難,目前多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無X光機(jī)。遠(yuǎn)離縣城交通不方便的病區(qū)人群很難集中到縣城做X線檢查。大面積人群監(jiān)測，受到經(jīng)濟(jì)條件限制，很難實(shí)施。
2.4尿氟含量是反映機(jī)體氟負(fù)荷水平和攝入氟量的特異性指標(biāo)，群體尿氟含量與飲水含氟量、總攝氟量、氟斑牙患病率呈劑量反映關(guān)系[4～6,9～10]。因此，群體尿氟水平可以反映出病區(qū)人群的攝氟情況，間接反映出降氟效果，通過5年全國重點(diǎn)監(jiān)測總結(jié)資料[6，16]，表明只要環(huán)境氟含量降到允許標(biāo)準(zhǔn)以下，人群尿氟水平會(huì)逐年下降，經(jīng)幾年后可降到非病區(qū)水平，故群體尿氟水平可做為防制效果觀察的監(jiān)測指標(biāo)。但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的正常值，各地區(qū)報(bào)道結(jié)果相差很大。在水氟含量相同的條件下，尿氟檢出值與氟斑牙嚴(yán)重程度是不一致的。尿氟值受很多因素影響。正如王連芳報(bào)道，群體尿氟能在一定程度上反映人群排氟情況，間接反映攝氟情況，因而在流行病學(xué)上有一定意義。但應(yīng)注意尿氟傾向于反映近期攝氟情況，且受氣候變化、飲茶等因素影響。
綜上所述，地方性氟中毒的監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)包括兩個(gè)方面，一是反映環(huán)境介質(zhì)含氟量的指標(biāo)，主要有水氟、空氣氟、糧食氟。二是反映病情和人體氟負(fù)荷水平的指標(biāo)，主要有兒童氟斑牙患病情況、氟骨癥患病情況及人群尿氟水平。因這些指標(biāo)較為靈敏、客觀，而且在監(jiān)測工作實(shí)踐中操作簡便，易于實(shí)施，具有可操作性。能夠以最低的經(jīng)濟(jì)條件，達(dá)到監(jiān)測的目的和要求。
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