膽囊占位性病變超聲診斷價值
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【摘要】目的回顧性分析膽囊占位性病變的超聲圖像表現及漏診、誤診原因，旨在提高其超聲診斷符合率。方法收集我院1069例經我院診治的膽囊占位性病變患者，且隨訪資料完整者，通過超聲圖像診斷與臨床診斷之間的對比，查找誤診、漏診原因。結果膽囊結石的超聲診斷符合率為88%，膽囊良性占位性病變的超聲診斷符合率為95%，膽囊惡性病變的超聲診斷符合率為80%。結論超聲顯像膽囊結石及膽囊良性占位性病變的診斷符合率較高，具有重要的診斷價值，但對息肉的類型及良惡性病變不易作出準確判斷，還有待于進一步研究。
【關鍵詞】膽囊占位性病變超聲診斷誤診漏診原因
膽囊占位性疾病包括膽囊結石和膽囊息肉樣病變，隨著影像學技術在臨床上的廣泛應用，膽囊占位性病變的檢出率逐漸增加，由于其轉歸和治療不同，所以作為該類疾病的首選檢查方法，如何提高超聲診斷符合率就顯得尤為重要。筆者收集經我院收治的有完整隨訪資料的膽囊占位性病變的病例，通過超聲圖像與臨床診斷做對比，作一回顧性分析，探討分析其漏診、誤診原因。
1資料與方法
1.1一般資料筆者收集2002年1月～2005年12月經我院收治或經門診檢查隨訪證實的病例1069例，男697例，女372例，年齡16～93歲，平均年齡48.5歲。
1.2儀器與方法德國西門子SONOLINE-Versapro彩色多普勒超聲診斷儀和日本東芝TOSHIBA-Nemio10黑白超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。患者檢查前禁食8h以上，24h前禁食高脂及易產氣類食品，晨起排便，急診病人不受上述條件限制。體位則常規聯合采用仰臥位、左右側臥位及坐位，必要時采用胸膝臥位。儀器調節上適當減小增益，并選用適當的動態范圍及深度補償［1］。
2結果
超聲診斷膽囊結石561例中，術后病理證實517例，誤診的44例中19例為門診急診病人，經解痙、抗炎治療后復查結石光團消失；10例外院超聲診斷結石轉我院手術前常規檢查未掃及結石回聲，且均自訴超聲診斷結石前有3～15天不等的靜點頭孢類藥物病史；12例病人一年內隨訪復查始終未掃及結石的強回聲；3例術后證實多發結石伴膽囊頸部腺癌；13例術前顯像為高張力壁薄的大膽囊，膽總管輕度擴張，有黃疸史，未掃及結石回聲，術后證實為膽囊頸部結石嵌頓。超聲診斷為膽囊良性息肉樣病變493例，術后病理證實452例，誤診的46例聲像圖表現為單發<10mm寬基底位于膽囊頸部及體部的略強回聲團塊，病理證實為乳頭狀腺癌9例，單純腺瘤癌變18例；19例外院超聲診斷膽囊息肉來我院復查為膽囊折疊，未掃及息肉回聲。超聲診斷膽囊惡性息肉樣病變15例，病理證實12例，3例術后證實為慢性膽囊炎瘢痕組織增生，4例惡性病變漏診，其中3例膽囊結石充滿型掩蓋惡性息肉樣變的聲像圖，1例結節型膽囊息肉術后病理診斷為小結節型膽囊癌。超聲診斷與臨床診斷對比見表1。表1超聲診斷與臨床診斷對比
3討論
膽囊占位性病變是膽道系統的常見病及多發病，特別是膽囊結石和膽囊膽固醇性息肉及炎性息肉，隨著影像學的發展及微創外科腹腔鏡的廣泛開展，其檢出率和手術病人呈上升趨勢，但隨之而來的膽囊切除術后的不良反應也增多，很多病人術后仍然有上腹部不適，惡心、嘔吐、腹瀉，有報道膽囊切除術后，結直腸癌的發病率較未切除的病人高3～45倍［2］，而超聲檢查是膽囊疾病首選檢查方法，它可直接觀察膽囊的形態、膽汁的回聲和充盈情況，病變的位置、形態以及與周圍臟器的關系。所以，努力提高該類疾病的超聲診斷符合率，減少漏誤診率，對臨床醫生診治方向的選擇有著重大的意義，從而減少病人不必要的痛苦和手術費用，也減少了醫療資源的浪費。
3.1膽囊結石的聲像圖特征（1）須在兩個以上切面存在、形態固定、伴聲影、隨體位移動的強回聲光團。（2）如無聲影，應先排除是否有急性炎癥和近期是否用過β-內酰胺類抗生素類藥物，最好建議隔期復查后再下結論。
3.1.1膽囊良性占位性病變的超聲圖像特征（1）多為多發；（2）大多數<10mm；（3）多見于膽囊體部，可見細小的蒂；（4）富含膽固醇者可見微弱聲影。
3.1.2膽囊惡性占位性病變的聲像圖特征（1）瘤體>10mm，尤其>15mm者更應注意；（2）單發；（3）多位于膽囊頸部；（4）50%可伴有結石。
3.2總結漏誤診原因（1）掃查不仔細，儀器調試狀態欠佳。本組病例中有34例膽囊占位性病變的患者在首次掃查時陰性，后經多次變換體位，反復掃查后始掃及。（2）超聲醫師的技術及經驗不足，對膽囊的解剖標志不熟悉。膽囊頸部位置較深，鄰近門靜脈，由于哈氏囊的散射及囊壁的折射等作用，頸部常呈折疊狀，其聲像圖常呈現占位性病變圖像，易誤診為頸部結石，而真正的膽囊頸部結石又極易漏診。本組病例共136例誤漏診，而膽囊頸部漏診率占42%（57/136）。（3）缺乏對病人細致的病史采集及與臨床醫生的溝通。本組病例中有9例膽囊結石的假象是由靜點頭孢類藥物引起膽汁呈強回聲結石樣聲像圖改變，29例炎性膽汁淤積呈泥沙樣結石樣改變。（4）對膽囊癌的認識不足,診斷思路狹窄。首先，對膽囊癌的超聲圖像及生長類型僅停留在典型的蕈傘型和實塊型,對于厚壁型和小結節型認識不足,有時僅滿足于膽囊結石/息肉伴慢性膽囊炎的診斷,而導致漏診,特別是結石充滿膽囊型和膽囊萎縮型。
3.3提高超聲診斷率的心得體會（1）在做超聲掃查時，應多切面、多體位、多次反復掃查，不能滿足于單個切面的聲像圖診斷，特別是胸膝臥位和右前斜位對于膽囊結石及膽囊頸部占位性病變的檢出率明顯增加，對于腸脹氣明顯的患者可用飲水法來減少漏診。（2）應熟練掌握膽囊的探查技巧和聲像圖特點，尤其是膽囊充滿結石或萎縮性膽囊炎，此時要根據膽囊的解剖學標志，即一定要找到連接膽囊頸部與門靜脈右根部的強回聲光帶，從而來確認膽囊，否則易將膽囊窩附近的腸袢強回聲和聲影誤認為充滿型結石。（3）耐心細致詢問病史，結合臨床資料，拓寬診斷思維，多與臨床醫生溝通，切忌單憑聲像圖而武斷下結論。（4）做好超聲動態定期隨訪工作，有利于提高診斷技術，減少誤漏診。
總之，超聲對于膽囊占位性病變的檢出率很高，能夠了解膽囊占位性病變的部位、形態、數目，但對病變良惡性的區分及膽囊息肉類型的判斷仍存在一定困難，還需要我們進一步去探討，所以超聲檢查仍然是膽囊占位性疾病的首選篩查方法。
【參考文獻】
1周永昌，郭萬學．超聲醫學,第4版.北京：科學技術文獻出版社,2002,952-953.
2TurnbullPRG，SmithAH，IsbisterWH.Cholecystectomyandcancerofthelargebowel.BrJSurg,1981,68：551-553．
