再灌注心律失常中藥治療
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再灌注心律失常(reperfusionarrhythmias，RA)是指缺血心肌在部分或全部恢復血流灌注的過程中所發生的心律失常。急性心肌梗死（AMI）溶栓后梗塞血管再通，心肌重新獲得灌流和氧供，可使透壁性AMI的病死率下降。但是心肌再灌注時活躍的氧自由基(O-、HO-和H202)暴發性產生，重新獲得氧供的心肌受到氧自由基的額外損傷，可使心肌微血管損傷或細胞死亡、心肌頓抑、心電不穩定，產生RA，致病情復雜化［1,2］。RA是AMI再灌注療法的主要并發癥之一，也是缺血再灌注期患者猝死的原因之一。為了有效防范RA的發生，近年來國內外對RA的發生機制和藥物防治進行了廣泛的研究，其中中藥治療心肌缺血再灌注心律失常的研究取得較大進展。現綜述如下。
1再灌注心律失常作用機制的研究現狀
防治RA首先要搞清其作用機制，其發生機理復雜，主要觀點有以下幾種：
有學者認為：胞漿內鈣超負荷與再灌注心律失常存在密切的關系。YukihikoYoshida［3］等用腺苷酸環化酶抑制劑潘生丁(Dipyridamole)做實驗，得出潘生丁能保護和終止再灌注心律失常，所以cAMP誘導的觸發活動可能導致再灌注心律失常的發生。
一些學者在研究缺血預處理的抗心律失常機制時，發現了缺血預處理的這種保護機制與其影響細胞連接蛋白43(Cx43)的去磷酸化作用、細胞裂隙間未磷酸化Cx43的積聚以及Cx43從細胞裂隙到細胞內的轉移有關。它可延遲心肌細胞縫隙連接關閉和使鄰接細胞分開，這有利于心肌細胞之間的傳導，減少傳導阻滯，因而可保護心肌，為防治RA研究提供了新的思路［4］。
其他一些原因，例如：Na+-H+交換活性加強、心肌細胞內游離脂肪酸增加、血小板激活因子釋放增加、冠脈內皮的受損以及腎上腺素濃度升高等，對RA產生的影響也越來越受到重視［5］。
2中藥抗再灌注心律失常的實驗研究
目前，國內外眾多學者采取不同方法，從不同側面和層次對中藥復方和單味藥進行了大量實驗研究，揭示了中藥對抗RA的部分作用機制，取得了較多研究成果。
吳英等［6］用強心膠囊(丹參冰片、三七、地龍、水蛭)對大鼠心肌缺血再灌注模型進行實驗，表明缺血40min，再灌注30min后強心膠囊(0.6g／kg·d)可明顯減少室性早搏及室性心動過速發生率，降低心室顫動發生率，增加竇性恢復率，指出這與大鼠心肌組織SOD活性顯著提高并減少MDA的生成有關。孫蓉等［7］用參葛膠囊(人參、葛根、黃連、麥冬等)對大鼠心臟缺血再灌注進行試驗，發現參葛膠囊可明顯對抗心肌缺血再灌注誘發的心律失常，其作用機制可能為:(1)減少膜磷脂降解，保護細胞膜系統完整性；(2)抑制Ca2+內流，降低細胞內Ca2+超負荷；(3)抗脂質過氧化等。孫學剛等［8］用定心方觀察NO在大鼠缺血再灌注心律失常中的作用，結果NO升高時心律失常的發生減少，且定心方能增加心臟血中NO含量。認為NO與心律失常的發生呈負相關。定心方能通過增加血中NO含量而防治再灌注心律失常。睢大員等［9］建立心肌缺血再灌注模型，觀察到刺五加葉皂苷(系從五加科植物刺五加葉中提取分離的總皂苷，ASS)能防止缺血再灌注室性心律失常的發生，縮短心律失常的維持時間，降低ST段抬高的程度。以上藥物的作用機制主要與增強心肌組織的抗氧化酶活性，減少自由基及Ca2+超負荷對心肌的氧化損傷有關。魏品康等［10］益心飲（川桂枝、當歸、黨參、麥冬、炙甘草）對大鼠心臟缺血再灌注模型進行研究，對照組在冠脈結扎前10min靜脈注入0.2ml左右生理鹽水，復方丹參組與益心飲組冠脈結扎前10min均按18g生藥／kg體重經靜脈給藥，在結扎冠脈造成心肌缺血6min后再灌注，對照組全部動物均發生室性心律失常，包括室性早搏、室性心動過速及心室顫動，復方丹參組和益心飲組與對照組在室性早搏、心室顫動的發生率，動物死亡率及竇性節律恢復時間的比較都存在著較大的差別，在室性早搏的發生率上復方丹參組、益心飲組與對照組比較差異有顯著性(P<0.05)，認為益心飲抗再灌注心律失常可能與抑制鈣超載的作用有關。蔣建剛等［11］在大鼠心肌缺血10min再灌注30min損傷模型上，發現甘草酸二銨(系甘草主要成分甘草次酸的衍生物，DG)能顯著降低RA發生率及評分(P<0.01)。陳惠等［12］用大鼠心肌缺血再灌注模型，觀察益母草注射液對再灌注心律失常的影響，結果益母草(0.8mg／100g體重)組心律失常發生率(20％)明顯低于對照組(90％)(P<0.01)；心律失常持續時間(1.10±0.89)min明顯短于對照組(12.10±2.26)min(P<0.01)，認為益母草注射液能明顯降低大鼠缺血再灌注心律失常的發生率，這與益母草抑制脂質過氧化物，保護抗氧化酶系統，從而減輕氧自由基損傷有關。王朝陽等［13］用金香丹(延胡索、青木香、郁金、降香、丹參)對在體大鼠結扎冠狀動脈及再松扎再灌注的動物模型進行研究，通過測定心肌組織中MDA的含量，血清中CK活性，記錄30min內各組心律失常發生率，再灌注后15min及60min時ST段變化。結果顯示金香丹能明顯減少缺血再灌注引起心肌細胞酶、CK的釋放，減輕心肌細胞損傷程度，減少MDA的產生，表明金香丹的作用機理可能與它抑制氧自由基的產生、抑制脂質過氧化的作用有關，減輕對心肌細胞膜的損害，維持細胞膜的正常通透性和完整性，減輕心肌的缺血狀態，抑制了再灌注性的心律失常，而發揮對實驗性心肌缺血再灌注心律失常的防護作用。安薇等［14］用平律復方(苦參、豆根、黃芩、麥冬、甘草、五味子、黨參、射干)對冠脈結扎心肌缺血－再灌注心律失常大鼠進行實驗研究結果表明，心肌缺血－再灌注時高能磷酸物質生成嚴重不足，心肌組織ATP水平較正常時降低了6O％，腺苷酸池(TAN)水平僅達到正常組的48％，Na+、K+-ATP酶、Mg2+-ATP酶、Ca2+－ATP酶活力均不同程度下降，而平律復方各劑量組心肌組織ATP、TAN水平和能量負荷值(EC)均顯著高于模型組，此結果提示平律復方可能通過減慢能量物質的分解，改善心肌有氧代謝而發揮抗心肌缺血－再灌注心律失常的作用。
3中藥抗再灌注心律失常的臨床研究
為了探索防治心肌缺血－再灌注損傷所致心律失常有效而安全的藥物，許多學者在動物實驗的基礎上繼續探討中藥制劑對RA的臨床療效。徐洪國等［15］觀察了穩心顆粒(黨參、黃精、三七、琥珀、甘松)對老年急性心肌梗死再灌注心律失常的影響，對住院病人隨機分為兩組，治療組45例，對照組39例，在常規治療的基礎上，治療組入院時溶栓前即給予穩心顆粒2袋，溫水沖服，后每次1袋(9g)，3次／d，4周為1個療程。結果顯示治療組中的35例患者，再灌注時和灌注后心律失常的發生，包括加速性室性自主心律，LownⅡ級以上的室性期前收縮、室速及室顫的發生率明顯低于對照組，二者差異有顯著性(P<0.05)。提示穩心顆粒能降低再灌注心律失常的發生，尤其是能防止惡性心律失常的發作，從而進一步降低由惡性心律失常所致的病死率。秦林等［16］觀察大劑量三七片治療再灌注心律失常療效，結果顯示再灌注心律失常患者經大劑量三七片治療2個療程(14天)，總有效率為98.3%，其中臨床痊愈率為76.3%，獲得較為滿意的治療結果，與常規治療組比較，差異具有顯著性。三七治療再灌注心律失常既能改善周圍循環、增加心肌收縮、改善心功能、降低外周阻力、減慢心率、減少心肌耗氧量，又能增加冠狀動脈血流量、提高缺血心肌電的穩定性及抗心律失常，延長缺血心肌存活時間等功效。黃瑞群等［17］利用中醫藥內外同治，治療組在對照組治療的基礎上加服復脈湯(白參、炮附片、川連、苦參、絞股藍等)，同時每天在左胸心前區外敷胸痹膏，結果發現，治療組與對照組在多數類型心律失常發生率方面比較差異均有顯著性。復脈湯益氣振陽、氣陰雙補；胸痹膏外敷于心前區，直接作用于心臟，可擴張冠脈，改善血供，加速側支循環的建立。兩方相合，內外同治，從而提高療效。席孟杰［18］觀察了生脈注射液對AMI溶栓后再灌注損傷所致心律失常的防治作用，對住院患者54例(符合冠狀動脈再通判斷指標)，隨機分為治療組和對照組，治療組在溶栓同時給予生脈注射液靜點，結果表明，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。同時，臨床觀察生脈注射液無不良反應，制劑具有安全性和穩定性，病人用后可改善住院期生存率和遠期預后，提高生活質量，所以是防治急性心梗溶栓后再通致心律失常的理想藥物
4展望
綜上所述，RA的中藥防治已顯示出比較好的前景，而其在治療心律失常方面具有辨證施治、毒副作用小等的獨特優勢，使得中藥防治RA顯示出良好的研究前景。但也存在一些不容忽視的問題：(1)中藥僅對降低非致命性RA有效，而且降低幅度還不夠大，對致命性RA(如VF)的防治效果尚不明顯。(2)大規模心梗溶栓治療研究證實，再灌注后嚴重室性心律失常極少見，與動物實驗所見不同。人類再灌注通常是在數小時之后，此時再灌注引起室顫在動物試驗亦少見；且與溶栓有關的再灌注是逐漸發生的，而動物實驗的再灌注是突然的，實驗證實血流逐漸恢復可明顯減輕RA。(3)臨床研究雖已逐步展開，但深層次、多中心、大樣本的研究尚待進行，有關的臨床療效評價體系尚未確立，缺乏統一的標準，安全性也有待進一步證實。故應探索新的科學途徑提高中藥治療RA的藥效，從中西醫結合角度闡明相關深層機制，充分發揮中醫的優勢，開發研制高效、安全的抗RA中藥。
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