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          脛骨平臺骨折治療

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          脛骨平臺骨折治療

          【關鍵詞】脛骨平臺骨折

          脛骨內外兩側平臺關節面呈鞍形。側位觀,平臺關節面略呈凸形。正面觀略呈凹形,脛骨隆突位于內外兩側平臺之間,為非關節面區。此處由前向后順序附有內側半月板前角、前交叉韌帶、外側半月板前角、脛骨棘、外側半月板后角、內側半月板后角和后交叉韌帶。脛骨上端周圍皮質骨較薄弱。脛骨平臺的關節軟骨下皮質骨較股骨髁相對薄弱,暴力使兩骨相撞時,常引起脛骨平臺骨折,膝關節外側容易遭受側方暴力,故多見外側平臺骨折[1]。

          因骨折波及脛骨近端關節面,同時又常合并有脛骨平臺是膝關節的組成部分,該部分發生骨折對膝關節的完整性、穩定性和活動性都有影響。脛骨平臺骨折是臨床上常見的一種關節內骨折,是負重關節的關節內骨折,骨折波及脛骨近端關節面,容易引起膝關節活動障礙,嚴重者還可合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶、血管等的損傷,因而更易導致膝關節不穩定、疼痛和關節活動障礙,可造成永久性病變,處理比較困難,治療方法也存在一定的爭論。如果治療不當,常易造成膝關節功能障礙。治療過程中要強調恢復關節軟骨面的平整,正確的固定,保持關節穩定,同時積極處理關節內其他結構損傷,有利于早期功能鍛煉,關節功能獲得康復。

          目前常用的脛骨平臺分型是Schatzker分類:(1)外側平臺劈裂,無關節面塌陷;(2)外側平臺劈裂壓縮骨折;(3)側平臺單獨壓縮;(4)側平臺骨折;(5)平臺骨折伴不同程度關節面塌陷和髁的移位;(6)平臺骨折伴干骺分離。

          1臨床資料

          1.1一般資料我院自2003年5月—2008年6月,治療28例脛骨平臺骨折中男18例,女10例,年齡19~61歲。致傷原因:車禍22例,高處墜傷6例,均為高能量損傷。合并傷8例,其中四肢骨折3例,半月板損傷2例,側副韌帶損傷及交叉韌帶損傷3例,并有多例合并軟組織損傷,受傷入院時間2h~4天。骨折分類,按Schatzker分類,1型4例,2型5例,3型11例,5型8例。

          1.2治療方法所有各種類型脛骨平臺骨折治療的基本原則:重建關節的相互吻合關系;重新恢復脛骨的對線;適當的支撐作用,以維持關節面的吻合關系和對線;可用植骨和內固定起支撐作用;修復損傷的半月板和韌帶。1型4例病人采用保守治療,石膏固定、脫水消腫、止痛等治療,觀察末梢血運情況,平均1周后出院。其他24例均手術治療。手術在止血帶下進行,采用聯合麻醉;2、3型骨折一般采用膝外側切口,用1~3枚松質骨螺釘或加T型、L型支撐鋼板行內固定。注意固定前將塌陷、移位的關節面復位平整,骨缺損區行植骨,植骨材料可用自體髂骨或用異體骨。對于較小的關節面碎骨片,難以復位、固定者可予以摘除,對合并血管、半月板、交叉韌帶、側副韌帶損傷者予以修復。撕裂的半月板應盡力保留,用可吸收線縫合,交叉韌帶撕裂因止點有一骨塊用鋼絲固定,而側副韌帶損傷則用7號絲線縫合。術中注意檢查膝關節活動范圍及下肢力線恢復情況。術后傷口負壓引流,用抗生素預防感染,術后X線了解骨折復位情況,如固定滿意,則術后第3天行股四頭肌收縮訓練,術后1周立即開始借助CPM進行功能鍛煉。如術后復查X線顯示未達到堅強固定,可以用石膏外固定3周,切忌長時間固定,否則對膝關節功能恢復不利。在最初3~4個月內,必須限制負重在15kg以內,定期復查X線片,了解骨折愈合情況。韌帶、肌腱和半月板縫合后,則術中必須檢查膝關節最大屈伸容許范圍,術后膝關節功能鍛煉不宜超出此范圍,待4~6周組織愈合,逐漸加大關節活動度[2~4]。

          1.3評價標準按照Merchant評分標準:優:膝關節可伸直至15°,屈至130°,無疼痛及行走障礙;良:膝關節可伸直至30°,屈至120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可:膝關節可伸直至40°,屈曲至90°~119°,活動時疼痛,中度行走障礙;差:膝關節可伸直至40°,屈小于90°,經常疼痛,嚴重行走障礙

          2結果

          2例出現傷口感染,經換藥傷口愈合,全部隨訪8個月~3年,全部骨折均獲得臨床愈合,X線片顯示骨折呈骨性愈合,無一例出現膝內外翻表現。療效按雍氏評級標準計算總分為10分,即關節穩定性占4分(關節不穩定0分),關節活動情況占4分(關節活動范圍達到100度者1分、伸直完全者2分、屈曲完全者1分),疼痛情況占2分,輕度疼痛1分,疼痛較重者0分。評分后達9分以上者為優,達8分者為良,達7分者為可,6分以下者為差。本組優4例,良16例,可5例,差3例,優良率71.4%。3討論

          手術適應證之一:當脛骨平臺骨折合并半月板損傷,韌帶損傷時應手術治療,目的是使骨折解剖復位,同時要修復韌帶,防止關節不穩定,將損傷的半月板盡可能修補,免除晚期關節疼痛隱患。手術的適應證之二:脛骨平臺骨折關節面塌陷超過5~10mm,側方移位超過5~10mm,膝關節伸直存在側方不穩定,膝內翻超過5°,特別是整個髁壓縮時更應手術治療,否則造成關節不穩定。手術目的是盡早恢復關節的平整,使關節面互相吻合促進軟骨的修復,防止脛骨平臺關節面出現極大的臺階及創傷性關節炎發生,有利于早期關節功能鍛煉和護理,防止膝關節發生僵直。

          脛骨平臺骨折關節面塌陷的處理對于關節面塌陷不明顯的II度型患者,經切開復位,一般不需植骨,用2枚松質螺絲釘固定其中本組有2例結合應用T型支撐鋼板;都能達到堅強牢固的內固定。對于關節面塌陷明顯的患者,其治療要求為盡可能達到解剖復位,修復關節內合并損傷,并能夠在牢固的內固定基礎上,早期進行關節的功能鍛煉。復位時軟骨面損傷的處理,取決于損傷的面積和深度,大面積的關節面骨折,尤為負重區應盡可能復位,而小塊粉碎性軟骨面損傷,若為全層損傷仍有深層覆蓋者,可以切除[4,5]。

          脛骨平臺復雜骨折的手術治療,對不同的分型進行不同的手術入路,使平臺骨質復位,復位后,骨質缺損區用自體骨植入并進行堅強內固定,根據骨折的分型、合并損傷情況及植骨情況,進行膝關節早期功能鍛煉,使膝關節功能獲得最大限制的恢復。

          【參考文獻】

          1藍文正,郭巨靈.實用骨科手術學.天津:天津科學技術出版社,2002,354-358.

          2克倫肖.坎貝爾骨科手術大全.上海:上海遠東出版社,2000,1149-1152.

          3陳海峰.脛骨平臺骨折關節的治療.淮海醫學,2006,4:392-395.

          4榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內固定,第3版.北京:人民衛生出版社,1995,282.

          5盧世璧,王繼芳.坎貝爾骨科手術學,第9版.濟南:山東科學技術出版社,2001,2047-2063.