原發性三叉神經痛
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【摘要】從經絡分布、肝臟生理功能及病機轉變論述肝與三叉神經痛的關系，進而對其治法和方藥配伍進行探討。
【關鍵詞】三叉神經痛；肝；辨證論治；中醫藥治療
原發性三叉神經痛是指不表現有神經系統體征，單純三叉神經分布區反復發作的短暫性劇烈疼痛。該病屬中醫“偏頭風”“面痛”“面風痛”等病證范疇。臨床上從肝進行辨證論治取得了較好療效，現就此進行探討。
1肝臟是原發性三叉神經痛發病的臟腑基礎
1.1經絡分布本病發病部位在顏面一側之口－耳－鼻－眶區域，與少陽膽經及足陽明胃經在頭面部的循行區域基本相似，而足厥陰肝經與膽、胃二經經氣相通。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈…，挾胃，屬肝、絡膽”。故肝膽火盛，或肝腎陰虛，虛風內動，挾胃膽二經之氣血隨之升騰上逆，上擾面之清竅，流竄面之經絡，引動絡之伏邪而發為面痛。
1.2肝之生理功能肝以血為本，主藏血，以氣為用，主疏泄,司氣機的轉輸暢達。肝為氣之樞，對血液的運行、津液的輸布起調節作用。氣與血相互為系，氣為血之帥，血為氣之母，血的運行無不受著氣的影響。此外，氣可化水，又可行水攝津，水液的升降輸布全賴氣機的升降出入。若肝的疏泄功能正常，氣機條達血脈通暢，氣血運行正常則百病不生。又“肝主身之筋膜”若因肝臟功能失常，致氣血運行障礙、氣滯血淤、痰濁內生，邪滯經脈，而致面部疼痛；或肝火上炎，氣機不利，肝血不和，筋脈失養，不榮而痛。本病的根本在于經脈拘急、脈絡閉阻或筋脈失養，是筋脈為病，故與肝有密切關系。
1.3風生木，肝為風木之臟原發性三叉神經痛以在發作間歇期如“常人”，若受到誘因刺激，可突發劇烈疼痛，短時則止為臨床特點。其發病時作時止，遇觸即發與“風善行而數變”的性狀相似。肝為風木之臟，主升主動，主筋。《素問·至真要大論》言“諸風掉眩，皆屬于肝”，“風在筋”“高巔之上，唯風可到”。原發性三叉神經痛無論在發病部位，還是發病特點均具有風的特性，而風主要責之于肝，因此本病發病責之于肝。
2風火痰淤虛是三叉神經痛發病的重要病機，其發生、演變與肝密切相關
2.1風火為本病基本病機并貫穿始終三叉神經痛實質是由于機體內氣血失調、氣血逆亂，釀生風火所致。《臨證指南醫案》曰：“內風乃體內陽氣之變動”，王泰林在《西溪書屋夜話錄》中指出“內風多從火出”，即火極動風。“氣有余便是火”《證治準繩》有“面痛皆屬于火，……暴痛多實”肝氣郁結，郁而化火，或由陰虛陽亢，陽氣升騰而化火，而引動肝風，風火相煽。發作間歇期，伏邪于內；發作時則暴顯于外，亢盛于上。
2.2肝火旺盛，風火上炎平素性情乖戾，剛暴喜怒，郁怒傷肝，肝失條達，肝氣郁結，氣郁化火，外風與肝火相煽，炎于面部。正如《臨癥指南醫案·郁·華岫云按》“郁則氣滯，氣滯久則必化熱”。故表現為患處劇痛陣作，怒則發作，面紅目赤，口苦，舌苔黃，脈弦或弦數。
2.3痰淤為本病重要病機之一，又是加重本病使之纏綿難愈的重要因素肝氣郁結，氣不行血，血行不暢郁積于脈絡，致脈絡淤阻；或因肝失疏泄，肝氣郁結化火，火灼津液，血液粘滯不暢，也可致淤。同時，肝郁則氣機升降失常，或因郁怒過度，致氣機紊亂，導致水液輸布不利，水液停蓄而成痰。或肝失疏泄，肝氣郁結化火，火灼津液，煉液為痰。痰淤作為單一因素即可引發或加重本病，但痰淤往往交互為患，既可因淤致痰，又可因痰致淤，形成痰淤相搏，痼結于顏面，使邪氣留連，不易剔除。本病發病部位固定不移，痛有定處，舌暗有淤點、淤斑即是痰淤阻絡之表現。
2.4局部陰血虧虛，絡脈失養病機隱匿三叉神經痛多為局部為患，雖反復發作但對整體影響不大，患者陰陽虛實表現常與病程長短不相符。但發病伊始諸多傷陰耗液之因素已經存在：風易暗耗陰液，火易灼傷陰血；痰淤阻脈，不通不榮，脈絡失養等，這些局部陰血虧虛的癥狀往往在發作時有強烈面痛，間歇期如常人的外在表現所掩蓋，治療時往往忽視局部陰血虧虛這一重要病機，延誤治療。《諸病源候論·頭面風候》“頭面風者，是體虛，諸陽經脈為風所乘也。”
2.5肝腎陰虛，肝風內動面痛日久，損傷正氣，陰血愈虧。精血同源，肝腎同源，肝藏血，血虛日久則致肝腎陰虛，陰虛風動，虛火內擾，加之外在風火相煽于面部經絡，則出現面部抽搐劇痛兼顴紅，舌紅少苔，脈象細數；肝為將軍之官，體陰而用陽，陰不涵陽，虛風內動則顯剛暴之性，故有些患者表現為性情急躁易怒。
3治法探討
緊扣三叉神經痛的發病基礎和病機演變規律，確立“清肝熄風、化痰祛淤、養血通絡”為其基本治法。
3.1清肝熄風“氣有余便是火”肝火可由肝氣郁結，郁而化熱生火；也可由陰虛陽亢，陽氣升騰而化火，或郁怒傷肝，氣火上逆。火性上炎，上擾清竅等火熱擾上襲外之象，如面紅目赤，頭面痛，心煩易怒、口苦、胸脅脹痛、舌紅苔黃等。治宜清肝熄風，以清熱瀉火之劑直折其火，疏散柔肝之劑以熄其風。肝經用藥宜疏不宜抑、宜柔不宜剛、宜清不宜伐等。因此，清肝熄風勿一味重劑苦寒鎮降。應順其性而疏導之，宜用甘涼或辛潤滋養柔肝之品。
3.2化痰祛淤氣機不暢，可影響血行通暢，也可影響水液輸布，而出現血淤痰阻，肝郁化火，火熱灼津，亦可成淤成痰。痰淤既為病因，也是肝失疏泄的病理產物，貫穿本病始終。因此，無論病史長短，治療都應及早予以化痰祛淤。肝藏血心行之，辛入肝，辛散能行血滯于氣，苦入心，苦溫以助心之行血。化痰祛淤藥宜選用辛香苦溫之品。明代孫一奎提出“治風先治血，血行風自滅”，祛淤化痰達到經絡通暢，絡中氣血運行流暢而“風”自去。
3.3理氣行滯氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血淤，氣逆則血逆。風多挾痰，痰濁血淤又相互影響。《雜病廣要》有“大抵氣滯則痰滯，氣行則痰行。”之說。故宋代名醫龐安常云：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣。”理氣化郁，則肝火滅，痰自消，淤自祛。
3.4滋陰養血肝藏血體陰而用陽，肝氣舒達升發而又不剛暴升散太過，皆在于陰陽互根互制和陰血濡潤、涵養。肝之陰血不足，則肝氣亢逆，化火傷陰灼絡；再者,顏面局部陰血虧虛，絡脈失養病機在發病之初即已出現；且熄風理氣化痰祛淤之品多有傷陰耗液之弊,故治療勿忘滋陰養血。
4方藥研究
據多年臨床經驗研制舒風止痛散，由天麻9g，僵蠶9g，黃芩9g，川芎9g，白芍9g，生地9g，延胡索6g，香附9g組成。其中以天麻為君，僵蠶、黃芩為臣，川芎、白芍、生地、延胡索、香附為佐使，具有清肝熄風、化痰祛淤、養血通絡之功效。
天麻熄風止痙，平肝潛陽，為君藥。《本草綱目》：“天麻，乃肝經氣分之藥。《素問》云，諸風掉眩，皆屬于肝。故天麻入厥陰之經而治諸病。”天麻味甘性平，既不偏于發散，亦不偏于滋補，故無論屬虛屬實，均可應用。僵蠶、黃芩為臣藥。僵蠶熄風止痙，祛風止痛，化痰散結。《本草思辨錄》曰：“僵蠶劫痰濕而散肝風”。其味辛，既可助天麻散肝經風熱，又可疏風通絡祛痰濕，黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。《本草綱目》指出黃芩可“治風熱，濕熱，頭疼……”。其用有二：一是清肝瀉火；二是制約川芎、延胡索溫熱之性。川芎、白芍、生地、延胡索、香附為佐使。川芎活血祛淤，行氣開郁，祛風止痛。《本草綱目》有“血中氣藥也，肝苦急以辛補之，故血虛者宜之，辛以散之，故氣郁者宜之。”白芍味酸，能入肝補益肝體，具有養血斂陰，平抑肝陽，柔肝止痛之功。《本草正義》曰“補血益肝脾真陰，而收攝脾氣之散亂，肝氣之恣橫，則白芍也，……故益陰養血，滋潤肝脾，皆用白芍。”生地甘寒，清熱涼血，養陰生津。《本草經疏》：“益陰血之上品。”《本經逢原》：“內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。”川芎、白芍、生地三藥寓補于通，共奏養血滋陰、活血祛淤之功。延胡索行氣止痛，活血化淤。《本草經疏》言：“延胡索，溫則能和暢，和暢則氣行；辛則能潤而走散，走散則血和”。《本草綱目》言：“活血，利氣、止痛，……能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言”。其氣味辛，辛可發散，火郁而發之，取“從者反佐”之意。香附疏肝理氣止痛，以期清化肝經郁火。《本草綱目》指出其為“乃氣病之總司”，“止心腹肢體頭目齒耳諸痛”。
全方藥味雖少，但配伍嚴謹，選藥精當，效專力宏，標本兼治，符合面風痛病用藥規律，充分體現了面風痛的治療大法，臨床上取得了較好療效。
