金元時期對痢疾認識

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【摘要】通過整理和分析古代文獻，剖析和總結金元時期醫家對痢疾病因病機、主要癥狀、八綱辨證、治法、遣方用藥等方面的研究，以期對潰瘍性結腸炎的中醫理論進行深層次挖掘，更好地指導其臨床實踐和實驗研究。

【關鍵詞】痢疾；金元醫家；研究；潰瘍性結腸炎

祖國醫學將具有“腹痛、里急后重，赤白膿血便”表現的疾病，統歸于“痢疾”之屬。潰瘍性結腸炎（ulcerativecolitis，UC）具有上述典型證候，當屬于中醫學痢疾范疇。本文旨在通過分析金元時期主要醫家對于痢疾病因病機、主要癥狀、八綱辨證以及治法、方藥等方面的認識，為現今潰瘍性結腸炎的中醫理論、實驗研究及臨床治療提供參考。

1病名與鑒別診斷

朱丹溪在其《平治薈萃》中指出：“若瀉、痢不分兩證，混言‘濕熱不利小便，非其治也’。夫泄者水谷，濕之象；滯下者，垢淤之物。同于濕熱而成，治分兩歧而藥亦異。若淡滲之劑，功能散利水道，濁流得快，便泄自止，此有無之形，豈可與滯下混同論治，而用導滯行積可乎？其下痢出于大腸傳送之道，了不干于腎氣。所下有形之物，或如魚腦，或下如豆汁，或便白膿，或下純血，或赤或白，或赤白相雜。若此者，豈可與瀉混同論治，而用淡滲利之可乎？”［1］從病因病機、癥狀、治療多方面辨析了泄瀉與痢疾的區別，結束了自東漢張仲景將泄瀉與痢疾統稱為“下利”以來，“利下”“痢”“泄”不分，“利”“痢”不分的模糊認識，是中醫學對痢疾認識的一個飛躍。

2病因病機

2.1秋氣始收，火氣下降宋、金元時期，五運六氣學說受到重視，并廣泛運用。朱丹溪遵循《黃帝內經》中運氣之說，提出了“秋氣始收，火氣下降”的觀點，強調自然氣候在痢疾發病中的作用?！镀街嗡C萃》中云：“……當原其本，皆由腸胃日受飲食之積余，不盡行，留滯于內，濕蒸熱淤，郁結日深，伏而不作。時逢炎暑大行，相火司令，又調攝失宜，復感酷熱之毒，至秋陽氣始收，火氣下降，蒸發畜積，而滯下之證作矣。以其積滯之滯行，故名之曰滯下。其濕熱淤積，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。［1］”

2.2陽氣下陷朱丹溪在承繼前人學說的基礎上，還提出了“陽氣下陷”作為痢疾發病的重要因素，體現了他對李東垣補中升陽理論的發揮和運用。如他在《丹溪心法·治法》中述：“痢有氣虛兼寒熱，有食積，有風邪，有熱有濕，有陽氣下陷，而感受不一，當分治瀉輕痢重。［2］”

3癥狀分析

3.1腹痛張子和在《儒門事親·論痢》中述：“凡下利膿血、腹痛不止者，何也？諸痛癢皆屬于心火，可用通解丸，量其虛實加減瀉之；次用消濕散，加生姜、大棗、芍藥，瀉訖，又用新水調五苓散服之。［3］”作為金元醫家攻下派之首，張子和善用寒涼，其結合《內經》“諸痛癢瘡皆屬于心”的論述，強調心火，將腹痛與下膿血表現統歸于熱。認為下利膿血、腹痛皆屬于心火。

3.2里急后重劉完素認為后重里急的性質為火。《素問玄機原病式·卷之一·六氣為病·熱類》云：“下迫后重里急，窘迫急痛也，火性急速而能燥物故也。［4］”同時還指出，里急后重的原因不僅有里熱甚，有物結墜，而且還有寒在內而氣散，并指出了脈象與治法。如他在《素問病機氣宜保命集》中論：“里急后重，脈大而洪實，為里熱甚而閉，是有物結墜也。若脈浮大甚，不宜下。雖里急后重，而脈沉細弱者，謂寒在內而氣散也，可溫養自愈。里急后重閉者，大腸經氣不宣通也，宜加檳榔、木香，宣通其氣。［5］”張子和對于里急后重的治法為：“夫里急后重，數至圊而不能便，先宜清劑寒劑奪之，后以淡劑甘劑分之?；蚯o中痛亦用。［3］”

3.3赤白劉完素認為熱傷于氣分而色白，熱傷于血分屬心火而赤。但是赤白的病因都為火。如《素問·玄機原病式》中論：“或言下痢白為寒者，誤也。若果為寒，則不能消谷，何由反化為膿也？……如熱瘡瘍而出白膿者，豈可以白為寒乎？其熱之傷于氣分屬肺金，故色白也；其熱之傷于血分屬心火，故赤也?！緞t一出于熱，但分淺深而已。大法下迫窘痛，后重里急，小便赤澀，皆屬燥熱，而下利白者多有之。然則為熱明矣。［4］”張從正在劉完素以氣分、血分分赤白的基礎上，指出了痢疾的赤白是新舊積之別。他指出：“設若赤白痢，赤者新積也，從心火，白者舊積也，從肺金。故赤白痢，不可曲分寒熱，止可分新舊而治之。［3］”朱丹溪則另論：“赤痢乃自小腸來，白痢乃自大腸來，皆濕熱為本。［2］”“……以其積滯之滯行，故名之曰滯下。其濕熱瘀積，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。［1］”明確指出，由于痢疾發病部位有不同、濕熱淤積有干于氣血之別，故赤白表現迥異。羅天益一方面同意劉完素膿血皆歸于火的說法，另一方面也未放棄巢元方痢疾白為寒，赤為熱的觀點。他在《衛生寶鑒·論治法》中說：“內經曰：膿血稠粘，皆屬于火。夫太陰主瀉，少陰主痢，是先泄而亡津液，火就燥，腎惡燥，居下焦血分，其受邪者，故便膿血也。然青白為寒，赤黃為熱，宜須兩審。［6］”這些看似相互矛盾的新說舊論，其實均符合臨床實際與辨證論治之旨，因此不必在詞句上斷然取舍而歸于一統。

4虛實寒熱辨證

宋金戰爭以后，北方熱病流行，沿用北宋溫燥治法多有夭亡或惡變，因而劉完素竭力主張應用寒涼藥物，以《黃帝內經》等經典著作為說理工具，廣泛用火熱病機解釋多種疾病，其中將痢疾同歸于濕熱。如他在《素問玄機原病式》中論：“利為濕熱甚于腸胃，怫郁而成其病，皆熱癥也。俗以白痢為寒，誤也。世有用辛熱藥而愈者，蓋病微得熱，則郁結開通，氣和而愈。甚者，其病轉極，故治痢者必用寒以勝熱，燥以勝濕，少加辛熱佐之，以為發散開通之用也。［4］”宋金元時期逐漸將痢疾稱為“滯下”，丹溪認為其有熱證、實證，也有大虛大寒者，從而中和了劉完素的偏狹之說。他在《局方發揮·滯下辨論》中指出：“或曰：完素之言滯下，似無挾虛實挾寒者，然乎否乎？曰：泄痢之病，水谷或化或不化，并無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無糟粕，或糟粕相混，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人，攷之于經，察之于證，似乎皆熱證、實證也。余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知。［7］”

金元之前，對于痢疾下膿血，以白為寒、以赤為熱，沿襲了數百年。金元醫家劉完素等鑒于時代環境的變化，力倡火熱病機。其實腸澼便膿血既有單純熱證，也有單純寒證，又有寒熱錯雜證，不宜以赤白辨寒熱，而應以全身辨證為主。正因為如此，歷代方劑中溫熱方、寒涼方、溫熱寒涼并用方都各有用場，均獲良效。

5治法

5.1用寒勝熱，用燥勝濕，佐以辛熱劉完素指出：“世有用辛熱藥而愈者，蓋病微得熱，則郁結開通，氣和而愈。甚者，其病轉極，故治痢者必用寒以勝熱，燥以勝濕，少加辛熱佐之，以為發散開通之用也。［4］”劉完素雖然以加辛熱藥為發散開通之用，但客觀上藥物配伍存在著寒熱并用，只是寒熱輕重比例不同，不可不察，宜深思之。

5.2辨證論治，求其所因李東垣于劉完素之后，善于治療虛證。他綜合前賢所論，結合臨床實際，提出了求其所因的辨證論治法的法則。他在《東垣試效方·瀉痢腸澼論》中指出：“假令傷寒飲食致滿，而傳飧泄者，宜溫熱之劑以消導之。傷濕熱之物，而成膿血者，宜苦寒之劑以內疏之。風邪下陷者，升舉之。濕氣內勝者，分利之。里急者，下之。后重者，調之。腹痛者，和之。洞瀉腸鳴，無力不及拈衣，其脈弦細而弱者，溫之、收之。膿血稠黏，數至圊而不能便，其脈洪大而有力者，寒之、下之。大抵治病，當求其所因，細察何氣所勝，取相克之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大法也。［8］”

劉完素《素問·病機氣宜保命集》中的治療大法和李東垣大致相同，體現了后期金元醫家用藥寒熱適宜、不偏不倚的特點：“后重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風。血膿稠黏，以重藥竭之，身冷自汗，以毒藥溫之，風邪內縮，宜汗之則愈，鶩溏為痢，當溫之。又云：在外者發之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表熱者內疏之，小便澀分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過者止之。兵法云：避其來銳，擊其墮歸。此之謂也。［5］”

6用藥特點

由于不同時代不同時期，對于痢疾病因病機的認識有所不同，故其用藥特點迥異。金元時期總體可以歸納為以下幾個方面：①延續唐以前的經驗，繼續使用寒熱并用，通澀兼施，健脾補氣等大法。②這一時期健脾藥物使用較前寬泛，茯苓、人參、肉豆蔻、白術、縮砂仁等使用較多。③健脾和中的同時，已出現升陽舉陷的治法，比如：李東垣《蘭室秘藏》的茯苓方健脾的同時使用了升麻、柴胡。④行氣藥物起用木香，常與厚樸同用，尤為獨特的是木香與黃連配伍（香連丸）使用頻繁。香連丸清利濕熱，理氣導滯有良好的治療效果，為后世所重視。⑤活血化瘀療法漸露苗頭，除唐以前常用的當歸外，川芎、赤芍、生地、乳香多用之。⑥從臨床經驗中總結出了一些新藥，如收斂固澀的罌粟殼、訶子、椿根白皮，通陽散結、行氣導滯的薤白，涼血止痢的槐花等。⑦有毒或外用藥物被用于組方。如在纏金丹、不二丸、白礬散、黃丹散等中使用白膠香、黃蠟、朱砂、黃丹、砒霜、巴豆、硇砂、白礬、胡粉等。毒性藥物對于沉疴痼疾常有意料之外的效果，但此類藥物及方劑的療效和毒性反應，有待今后的實驗和臨床研究中加以驗證。

7總結

金元時期，醫學各家爭鳴，流派紛出，中醫學在此時期得到了充分的發展。這一時期對痢疾認識比較全面，推動了醫學理論的發展，同時也積累了新的醫療經驗。鑒于當今臨床潰瘍性結腸炎多從中醫痢疾角度治療入手，本文通過探討金元時期主要醫家對于痢疾的認識，深層次挖掘金元時期中醫古籍的理論與臨床效用，以便為現今潰瘍性結腸炎的中醫理論研究和治療提供裨益。

【參考文獻】

［1］朱丹溪.平治匯粹［M］.南京:江蘇科學技術出版社,1998:114.

［2］朱震亨.丹溪醫集·丹溪心法［M］.北京:人民衛生出版社,1986:168，166.

［3］張從正.古今圖書集成醫部全錄·儒門事親［M］.北京:人民衛生出版社,1962:870，869.

［4］劉完素.古今圖書集成醫部全錄·素問玄機原病式［M］.北京:人民衛生出版社,1962:865，868.

［5］劉完素.金元四大醫學家名著集成·素問病機氣宜保命集［M］.北京:中國中醫藥出版社,1997:135.

［6］羅天益.衛生寶鑒［M］.北京:商務印書館出版，1959:253.

［7］朱丹溪.局方發揮［M］.北京:人民衛生出版社，1956:58.

［8］李杲.東垣試效方［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1984:403.