十二指腸損傷手術治療分析
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編者按：本文主要從臨床資料；討論，對十二指腸損傷手術治療分析進行講述。其中，主要包括：一般資料：1985年至2005年我院共收治十二指腸損傷患者25例，其中男性21例，女性4例；臨床表現：十二指腸損傷臨床癥狀缺乏特異性，其主要臨床癥狀為：腹膜炎刺激征和劇烈腰痛。本組25例中有15例表現為明顯的腹膜刺激征；診斷情況：臨床上第一次作出診斷十二指腸損傷的比率較低，十二指腸損傷的術前確診率僅為10%左右［3；治療方法與結果：本組行單純十二指腸破裂修補7例；十二指腸破損處與空腸Roux-Y吻合4例；十二指腸破裂修補，胃竇部切除，胃空腸吻合（十二指腸憩室化）7例，行Cogbill改良憩室化再簡化手術5例，嚴重胰十二指腸復合傷者，行胰十二腸切除術2例，術后腹腔置管充分引流；十二指腸損傷的診斷：十二指腸損傷的診斷和治療是否及時在很大程度上影響著病人的預后，傷后24h內手術者病死率為5%～11%，超過24h者，病死率為40～50%發；十二指腸損傷的治療：十二指腸損傷的患者，原則上根據損傷的部位、類型、患者的全身情況，受傷時間及腹腔內污染程度而選擇不同手術方式，以簡便有效為宜，具體材料請詳見：【關鍵詞】十二指腸損傷
摘要：目的：探討十二指腸損傷的診斷和外科治療方法。方法：回顧性分析25例十二指腸損傷患者的臨床資料和5例Cogbill改良憩室化手術再簡化的手術治療。結果：25例患者僅5例術前明確診斷，術中確診15例，術中漏診、術后診斷5例，誤診率20%，死亡4例，治愈21例，治愈率84%。十二指腸損傷的早期診斷和早期及時手術是非常重要的。結論：十二指腸損傷的病情復雜，目前尚無好的特異性檢查，處理困難。十二指腸修補術、十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術和Cogbill改良憩室化手術再簡化手術是治療十二指腸損傷的實用方法。
關鍵詞：十二指腸損傷；診斷；手術治療
本文收集了我院自1985年至2005年收治25例十二指腸損傷患者的臨床資料，現就其診斷方法及手術方式總結報告如下。十二指腸損傷是一種常合并周圍臟器損傷的嚴重內傷，約占腹腔臟器損傷的3%～5%［1］。十二指腸具有獨特的解剖結構和生理特性，發生損傷時不僅診斷困難，易漏診，且處理困難、復雜，并發癥多且重，病死率高。從1985年至2005年，我院共收治十二指腸損傷者25例，根據我們的體會重點探討如何提高十二指腸損傷的早期確診率以及Cogbill改良憩室化手術［2］，再簡化手術的應用。
1臨床資料
1.1一般資料：1985年至2005年我院共收治十二指腸損傷患者25例，其中男性21例，女性4例。年齡在8～74歲之間，平均年齡42.3歲。閉合性損傷18例，開放性損傷5例，醫源性損傷2例；球后損傷5例，降部損傷15例，水平部損傷3例，升部損傷1例；伴后腹膜血腫9例，合并肝破裂傷3例，右腎挫裂傷4例，胰腺損傷2例，脾臟損傷3例，肺挫傷伴血氣胸2例，胃損傷2例。
1.2臨床表現：十二指腸損傷臨床癥狀缺乏特異性，其主要臨床癥狀為：腹膜炎刺激征和劇烈腰痛。本組25例中有15例表現為明顯的腹膜刺激征。4例表現為劇烈腰痛，均作腹腔穿刺術，抽到不凝血12例，其中4例混合有淡黃色膽汁液體。出現嘔吐22例，其中10例嘔吐血性液體，5例嘔吐咖啡樣液，18例表現為休克。X線照片檢查僅見膈下游離氣體12例，CT檢查提示氣腹8例，均未報告發現十二指腸損傷，B超檢查6例，均未發現十二指腸損傷。
1.3診斷情況：臨床上第一次作出診斷十二指腸損傷的比率較低，十二指腸損傷的術前確診率僅為10%左右［3］。本組術前5例確診是上腹部直接爆力損傷而考慮到十二指腸損傷可能而作了胃管內注入美藍行胃十二指腸檢查而得以確診。本組術前診斷明確的5例，疑診6例，延誤診斷3例，經手術探查發現十二指腸損傷15例，延誤診斷及漏診共5例。
1.4治療方法與結果：本組行單純十二指腸破裂修補7例；十二指腸破損處與空腸Roux-Y吻合4例；十二指腸破裂修補，胃竇部切除，胃空腸吻合（十二指腸憩室化）7例，行Cogbill改良憩室化再簡化手術5例，嚴重胰十二指腸復合傷者，行胰十二腸切除術2例，術后腹腔置管充分引流。術后并發十二指腸瘺4例，腹腔膿腫2例，胰漏4例，術后并發十二指腸瘺者，死亡2例，并發急性壞死性胰腺炎死亡1例，發生ARDS死亡1例，其余21例均治愈。
2討論
2.1十二指腸損傷的診斷：十二指腸損傷的診斷和治療是否及時在很大程度上影響著病人的預后，傷后24h內手術者病死率為5%～11%，超過24h者，病死率為40～50%［4］。由于早期診斷及早期手術直接關系到手術方式的選擇和手術效果，十二指腸損傷的早期診斷、早期治療就顯得至關重要。結合本組資料，我們體會到出現下列情況時應考慮本病：①上腹部創傷，有腹膜炎刺激征。②上腹部疼痛伴腰背部放射。③創傷后嘔吐胃內容物。④直腸指檢于骶前有捻發音。⑤腹腔穿刺抽出淡黃色混濁液或膽汁性液體。⑥X線檢查腹膜后有含氣影，右腰大肌影模糊。胃管內注入美藍或空氣見造影劑或氣體從十二指腸裂口外溢到腹腔。由于十二指腸位置深且居于后腹膜，臨床極易誤診或漏診，手術探查如對十二指腸損傷認識不足也易被漏診。本組漏診5例，漏診率20%。漏診的主要原因有：①閉合性十二指腸損傷多合并周圍臟器的損傷，手術探查時如發現某一臟器損傷，往往不再繼續探查，因而忽略了十二指腸損傷。本組有1例因被模具擊傷右上腹壁，出現失血性休克而作緊急手術，術中發現右肝葉破裂大出血而作右肝部分切除修補術。術后患者心跳加快，不久再次進入休克狀態，查體發現上腹部飽滿，伴腹肌緊張，而再次剖腹探查，見十二指腸水平部破裂傷。經清創修補，胃腸改道手術而治愈。②十二指腸損傷可為多處傷，探查僅滿足于十二指腸某一處破裂損傷，而遺漏其他處損傷。本組1例因車禍致胸腹壁擠壓傷，腹腔臟器出血而作手術治療，術中發現右肝葉多處破裂出血，胃壁破裂，十二指腸球部及降部交界處腸壁挫傷血腫，腸壁未破，升結腸破裂1.5cm，而行肝破裂修補術，胃壁破裂修補術及結腸破裂孔修補術。術后患者出現腹脹，低血壓癥狀無好轉，并出現高熱，而再次手術探查發現十二指腸水平部破裂。為避免漏診，我們建議：①凡是腹部閉合性損傷，尤其是暴力作用的擠壓傷，必須留觀24h；②十二指腸損傷的患者，腹脹是較突出的癥狀；③腹腔穿刺在閉合性腹部損傷中具有重要的診斷價值，穿刺陰性也不能排除十二指腸損傷的可能；④手術醫師對任何上腹部損傷的患者，都不能忘記十二指腸損傷的可能；⑤作十二指腸檢查時，必須作kocker切口及松解屈氏韌帶，才能充分暴露十二指腸各段；⑥探查有十二指腸損傷可疑者，術中可將胃管引入十二指腸球部，經胃管注處美藍或空氣，如后腹膜有氣體或美藍染色，即可確診。熟悉和重視上述幾種檢查方法，盡可能避免誤診、漏診，減少治療上的盲目性。
2.2十二指腸損傷的治療：十二指腸損傷的患者，原則上根據損傷的部位、類型、患者的全身情況，受傷時間及腹腔內污染程度而選擇不同手術方式，以簡便有效為宜［5］。一般常用4種手術方式：①單純縫合修補；②切除部分腸管行十二指腸端端吻合術；③十二指腸裂口-空腸吻合術或十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術；④十二指腸憩室化手術，或胰十二指腸切除術。對于十二指腸第一、四段小的破裂傷，傷后時間短（＜10h內），破口不大（＜1/3周），可采取單純縫合修補術。本組行此法7例，均治愈。十二指腸第二、三段大部斷裂或橫斷傷、撕裂傷者，需行切除損傷腸段行端端吻合，若張力過大，無法吻合，可將遠端關閉，近端與空腸作端側吻合術；若斷端血循環不良，可關閉遠端，將十二指腸與空腸作Roux-en-Y吻合。若將損傷處缺損邊緣修整，缺損處與空腸作Roux-en-Y吻合，易發生腸漏，本組4例行此法手術，2例發生腸瘺，引以為戒。對于十二指腸損傷較重，腸壁缺損大，裂口邊緣挫傷嚴重時者，可采用十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術或十二指腸憩室化手術，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術是目前修補十二指腸的簡便可靠的方法之一，本組7例行此法，無腸瘺及吻合口狹窄，效果良好，但由于此手術操作復雜，創傷較大，故我們目前多采用Cogbill改良憩室化再簡化手術。具體方法：①十二指腸破裂處清創修補。②距幽門3～5cm的胃壁用可吸收線作全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通路。③距屈氏韌帶1.5cm和3cm處行空腸造瘺置管，近端導管逆行插入十二指腸破口附近，作為十二指腸減壓管，遠端導管插入空腸作空腸營養管。④置鼻胃管或胃造瘺管作胃內減壓。⑤十二指腸修補處附近置雙套管一根。本組5例采用此手術方法，無腸瘺等發生。對于十二指腸損傷合并胰頭嚴重損傷或主胰管損傷者，或十二指腸胰頭粉碎性破裂而無法保留者，可行胰十二指腸切除術，后重建消化。對于診斷較晚，損傷周圍組織嚴重感染或已有膿腫者，需作十二指腸造瘺術。在行十二指腸損傷后修復后為降低十二指腸腔內的壓力，減少胃液、膽汁、胰液對吻合口的不得影響，可行造瘺可選用胃及空腸近端遠端造瘺，對防止瘺發生，降低死亡率有重要意義。術后予禁食、胃腸減壓，胃腸功能恢復后開始進食。選用針對性較強的抗菌素，以預防及早控制感染；有條件者可采用靜脈高營養法（TPN）以增強體質，預防十二指腸瘺有重要作用。
參考文獻：
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