彎形肛瘺手術治療

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摘要為提高彎形肛瘺的臨床治療療效，縮短療程，同時保證術后肛門括約功能和肛門外觀的正常，將92例彎形肛瘺分成兩組；觀察組57例，采用主灶切開，管道對口引流的治療方法；對照組35例，采用常規(guī)的肛瘺切開切除術。對兩組術后療效情況、愈合時間、術后后遺癥進行分析對比。結果顯示兩組療效無顯著性差異，治療組在療程、保護肛門括約功能、肛門外觀上優(yōu)于對照組。

關鍵詞彎形肛瘺；對口引流；手術

我科采用內口切除，對口引流術治療63例彎形肛瘺，在保證彎形肛瘺術后肛門外觀和生理功能的正常，縮短治療療程方面，取得不錯的療效。現(xiàn)報告如下

1資料與方法

1.1臨床資料本組57例彎形肛瘺患者均符合1975年全國肛腸學術會議制定的診斷標準[1]。全部病例均選擇外口距肛門外緣5cm以上其中男性43例，女性14例，年齡19~67歲，平均36.7歲，病程1~25年。均采用低位肛瘺內口切除，對口引流術；高位肛瘺內口掛線，結合管腔對口引流術。對照組35例，男性26例，女性9例，年齡20~58歲，平均年齡40.5歲。病程1~19年。均采用低位肛瘺內口切開，管腔切除術：高位肛瘺掛線，外部管腔切開切除術。兩組在性別、年齡、病程分布上均無顯著性差異（p>0.05）具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1治療組：術前清潔灌腸，取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在肛緣皮下作點狀麻醉，麻醉顯效后，充分擴肛以能容納4指為宜。用碘伏消毒肛管上皮及直腸下段黏膜，結合肛門指診、圓頭探針探查、肛門鏡檢查、美蘭試驗及擠壓試驗等，確定內口的位置，主瘺管的走向，主管與支管的關系及瘺管與肛腸環(huán)的關系后用圓頭探針從外口探入，如無外口的話可在瘺管的最遠端皮下明顯的硬索條處作一切口，找到瘺管，并在此處用圓頭探針緩緩探入，向內口方向循腔漸進，直至從已探明的內口穿出。對于低位彎形肛瘺，沿探針切開內口，同時清除病變的肛隱窩及其周圍病變的炎性或壞死組織。沿著探針將切口延伸至肛緣處，余下的延向前方的管腔不予切開切除；對于高位彎形肛瘺則結合傳統(tǒng)的掛線療法，以橡皮筋慢性切割，以防止肛門失禁。對合并急性感染、肛周膿腫形成者，處理基本類似。用刮匙對管腔搔刮后，在探針的一側系上沾有二八丹的凡士林紗條，隨著探針的引出置入凡士林紗條。凡士林紗條的粗細視瘺管管腔的粗細而定。用紗布棉墊包扎，膠布固定。術后常規(guī)抗炎治療。切開處常規(guī)換藥，用來對口引流的凡士林紗條每日予以更換。三天后將二八丹改為九一丹。凡士林紗條逐漸變細。一周左右后視創(chuàng)面情況撤去凡士林紗條。用塔形紗布加壓包扎，并囑患者以坐位壓迫管腔。

1.2.2對照組取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在肛緣皮下作點狀麻醉。用探針自外口或在肛瘺最遠端人造外口探入，從內口探出。低位彎形肛瘺沿探針完全切開切除，高位彎形肛瘺在齒狀線以下即肛門外括約肌淺層以下所有管道完全切開切除；齒狀線以上低位的彎形肛瘺切開，高位彎形肛瘺在瘺管頂端穿橡皮筋掛線治療。術后切開的管道創(chuàng)面每日用油紗條引流換藥。掛線的管道術后逐漸收橡皮筋，直至自行脫落，再每日用凡士林紗條換藥，直至創(chuàng)口愈合。

2結果

2.1療效療效標準按照1975年全國肛腸學術會議制定的療效標準執(zhí)行。治療組57例全部治愈，療程16~37天，平均21.7天。隨訪一年無復發(fā)。對照組35例全部治愈，療程17~43天，平均28.3天。隨訪一年無復發(fā)。兩組療效無統(tǒng)計學差異。但療程治療組較對照組明顯縮短（p<0.05）。

2.2肛門括約功能術后干、稀便及氣體完全能自控，肛門指診時肛腸環(huán)能緊勒住指頭為良好；術后稀便及氣體不能自控，成形便能自控，肛門指診時，肛腸環(huán)有勒指感但不強為輕度失禁；術后成形的大便不能自控，肛門指診時，肛腸環(huán)對指頭無勒指感或僅有微弱的勒指感為完全失控。治療組57例術后肛門括約功能均良好，對照組35例術后肛門括約功能良好29例，輕度失禁6例。見表1。

3.討論

隨著對肛瘺病因認識的逐漸統(tǒng)一，對肛門直腸周圍解剖認識的深入，闡明肛腺感染是肛周膿腫\肛瘺形成的主要原因。強調了徹底清除感染的肛隱窩、肛腺管是根治肛瘺的關鍵之所在。但是因為高位肛瘺和馬蹄形肛瘺病變位置較高,管道多彎曲復雜,常有支管及深部死腔存在，給治療帶來較大困難[2],近年來對于肛瘺手術過后肛門功能、外觀及生活質量的重視，復雜性肛瘺的外科治療水平有了明顯的進步，特別是對于徹底清除病灶及對肛門括約肌的保護方面，進步尤為明顯。

對于復雜性肛瘺和馬蹄形肛瘺的治療，尤其是外口距肛緣超過5cm以上者，以往常用的切開法和低位切開，高位掛線法的治療效果雖然較好，但創(chuàng)面過大，術后創(chuàng)面愈合周期長、，患者痛苦大，療程長。Aquilar等（1985）曾用此法治療189例高位肛瘺，效果良好，復發(fā)率為2%，但污染內褲及肛門狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%[3]正常情況下，閉合肛管時，由于肛門外括約肌深部、淺部和皮下部三肌是三個”U”字形的肌袢，肛管外括約肌的深部與恥骨直腸肌組成頂環(huán)；淺部形成中間環(huán)；皮下部形成底環(huán)。閉合肛門時頂環(huán)及底環(huán)同時牽拉肛管后壁向前；中間環(huán)牽拉肛管前壁向后，三肌收縮使肛管緊閉。[4]手術中切除過多的肛周組織，切斷肛門外括約肌皮下部及部分外括約肌淺部，破壞肛周重要的結締組織網(wǎng)狀結構，創(chuàng)口雖然愈合，但易造成肛門畸形、肛門移位、肛門松弛、肛門潮濕、術后肛門閉合不嚴。造成氣體、液體失禁，肛門收縮功能明顯下降。

為此我們采用內口切除、對口引流的方法治療彎形肛瘺及馬蹄形，以盡量減少術后肛門畸形和功能性障礙為原則。對彎形肛瘺及馬蹄形肛瘺，切除內口同時清除病變的肛隱窩及其周圍病變的炎性或壞死組織，管道只予以部分切開。該術式成功的關鍵仍然是對內口的處理。除遵循正確找到內口并處理的原則外，還應做到破壞瘺管的管壁，以防日后變生他癥，為此，我們采用內口部分切除，瘺管內放置具有祛腐生肌作用的藥物，對口引流的方法。對已刮后的瘺管壁作進一步的清理。二八丹中的升丹含汞離子，屬重金屬，為一種細胞原漿毒，具有影響組織蛋白的性質，或促使其分解壞死的作用[5]。而九一丹所含的升汞量較少，熟石膏含量較高,祛腐能力較弱生肌作用較強。故在臨床上對一般的創(chuàng)口感染，若只是達到抑菌的目的，不必強求過高含量的生丹藥，以免產生副作用。而在替換凡士林紗條是時，可以有效地帶出腐爛壞死的組織。該法療效好，療程短，更重要的是能盡量保存肛門括約肌，保持肛門周圍解剖結構，保持肛門的括約功能，維持肛門的外觀形態(tài)美觀。盡量保證生活質量不受影響，優(yōu)于單純的一次性切開法。