新醫改背景下提高醫保水平探討

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摘要：2009年新醫改方案提出了人人享有基本衛生醫療服務的醫療保障理念和全民醫保的目標，為提高醫保水平提供了政策保證。實現醫保水平的真正提高，要強化各級地方政府對醫保的責任，要保證醫保投入既因地制宜，又要體現公平性，要加強醫保機構自身能力建設，還要發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫，尊重參保人員就醫的選擇權，實現醫保定點醫院的競爭。

關鍵詞：新醫改方案醫療保障全民醫保醫療保險醫療公平

1強化各級地方政府對醫保的責任是提高醫保水平的基礎

為了實現醫改的目標，經初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫療服務公益性的制度和物質基礎。為了全民醫保目標的實現，首先，必須強化地方政府對醫保的投入責任。新醫改方案在加快推進基本醫療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫療保障覆蓋面、提高基本醫療保障水平、完善城鄉醫療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民的目標就不能實現。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫保資金運行的監管。加大政府投入是全民醫保的重要保障，但是，如果不加強監管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫保資金使用過程進行全面監管，明確醫保資金的投入數額、使用去向、落實情況，確保醫保資金不被挪用或貪污。

2醫保投入既要因地制宜，又要體現公平性

新醫改方案提出了“全民醫?！钡哪繕耍仨毭鎸Φ貐^問發展不平衡的現實。中國地域廣大，各地經濟發展水平和居民收入差距大，實現全民醫保難度很大，在全國建立起統一的、城鄉一體化的醫療保險制度更不可能在短期內實現，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經濟發展水平相匹配。

首先，醫保投人要因地制宜。在有限的醫療資源里，應優先保證偏遠農村和經濟落后地區。對于貧困地區，應加大中央財政的支持力度，同時監督地方政府優先保證醫保投入，這樣，才能保證貧困地區的群眾也能有醫療保障，實現醫保的公平性。

其次，醫保資金統籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的統籌基金最高支付限額原則上分別提高到當地職工年平均工資、居民可支配收入和農民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫保水平，但全國統一的比例實際上使經濟發展水平低的地區和農村地區居民所能享受的醫保待遇低于經濟發展水平高的地區和大城市，使本來就不均衡的地區和城鄉間的醫療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉差異制定不同的參照倍率，讓農村地區和平均收入較低的地區提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區提高的倍率稍小一些。

第三，醫保制度既要因地制宜，又要逐步實現三種醫保的統一。我國現有的種基本醫保制度，在制度設計上分別以城鄉不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫保體系，造成了不同醫療保障制度之間的不銜接，增加了醫保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫改方案設計的全民醫保早13實現，應根據各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉居民一體化的醫療保障制度。城鄉經濟差距不太大的地區應該優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；城鄉條件差距大的地區，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫保機構自身能力建設是提高醫保水平的關鍵

新醫改方案對醫保報銷上限的提高，意味著醫保水平的提高。但是，醫療保障本身改變的是醫療費用的分攤方式，并不具備降低醫療費用的功能，如果對醫療機構缺少有效的監督，有限的醫保資金必將不能應對醫藥費用的增長。伴隨城鄉居民醫療保障制度建設，經辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫保機構的能力建設，是醫保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫療保險專業人才的引進，實現醫療保險經辦機構管理的科學化、制度化、規范化。其次，加強醫保工作人員管理，加強工作指導和業務培訓，不斷提高業務素質和能力。第三，改善服務態度，加強對醫保的宣傳，像商業保險那樣，上門服務，使醫保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規范醫生的醫療行為和藥品供應商的行為，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。

4發揮醫保的就醫引導功能，引導居民到基層醫院就醫

基層和農村醫療機構的醫療條件和醫療水平遠不及大醫院，因此，患者大多選擇到大醫院就醫。新醫改方案重點面向基層，但這種調整需要一個漸進的過程，不可能一步到位。為此，必須發揮醫保的就醫引導功能，積極引導居民到基層就醫。首先，在醫保管理方面，要鼓勵有條件的地區逐步將城鄉居民常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險支付范圍，擴大醫保范圍的病種，提高門診保障水平。其次，要大幅提高在基層醫院就醫的報銷比例，降低起付線，提高報銷額度的上限，吸引患者到基層醫院就醫。第三，提高基層醫務人員服務水平，加強群眾對基層醫院的信任。目前最實用最便捷的方法是專家直接下基層門診，新醫改方案中允許醫師多點執業為充實基層力量提供了可能。這樣，既可以解決群眾對基層醫院的信任問題，還可以建立起人才培養機制，提高基層醫院醫生的水平。同時，應發揮大醫院的優勢，為基層醫務人員提供到大醫院進修、實習的機會，逐步提高他們的專業水平和救治能力。

5尊重參保人員就醫的選擇權，實現醫保定點醫院問的競爭

“定點醫療機構”的審批權控制在政府職能部門手中，其獲得是通過行政決定的方式而不是通過市場競爭的方式，而“定點就醫”剝奪了參保人員對醫療機構的自主選擇權，強化了大醫院的市場壟斷地位。所以，“醫保定點”既不利于患者就醫的方便和實惠，也不利于醫院服務水平的提高。為了方便就醫，使有限的醫保資金發揮效益，不應該人為地劃分區域，而應該給參保人員在就醫方面充分的選擇權，首先是對醫院的選擇權，所有具備相應資質的醫療機構均納入醫保定點，準入準出。老百姓就醫的時候，哪里的價格便宜、態度好、醫術高就到哪里，而不應該只局限于某些定點醫院。同時，對損害國家和群眾利益的行為進行處罰，甚至取消醫保定點資格。這樣，才能夠建立一個促使醫護人員求上進的公平競爭環境，讓老百姓去評價、去淘汰不好的醫療機構和庸醫，就會形成一個全民參與、優勝劣汰的機制，既能降低醫療費用，有利于更好地發揮醫保資金的效益，又能促使醫院改善服務態度。