腹腔鏡腫瘤分期

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摘要:長期以來對腹部惡性腫瘤病人開腹探查明確分期,病人痛苦大,花費高,對不能切除者更是得不償失。即使是術前各種先進的影像學檢查認為可以切除的腹部惡性腫瘤,在開腹探查時也有20%～30%因腹腔內隱匿的種植播散、肝及區域性淋巴結轉移而失去治愈性切除的機會。腹腔鏡探查,特別是聯合應用腹腔鏡超聲診斷技術在檢查腹腔內隱性轉移灶方面具有獨特的優勢,不僅可以直接進行組織活檢大大提高腫瘤分期水平,而且可以選擇合適的病人直接實施腹腔鏡短路手術、埋置化療泵之類的姑息性治療,從而盡可能避免不必要的開腹探查,減少并發癥和費用。

關鍵詞:腹腔鏡;腫瘤;分期

1腹腔鏡腫瘤分期的現狀

1.1胃及賁門腹腔鏡診斷腫瘤腹腔內種植播散特異性強,也很準確。聯合應用腹腔鏡超聲則能對腫瘤侵犯范圍、臟器深處的腫瘤轉移、淋巴轉移等做出更準確的診斷,可以大大提高其分期水平,進而為評價腫瘤的可切除性、制定合理的治療方案提供有力證據。DUgoDM等對70例病人在開腹手術前應用了即時腹腔鏡分期,并按TNM分期和病理結果與腹部B超/CT作了對比分析。腹腔鏡分期的總正確診斷率為68.6%,明顯高于B超/CT(32.8%)。在診斷腫瘤局部侵犯范圍方面,腹腔鏡的正確診斷率也顯著高于B超/CT,T3期分別為69.7%與12.1%,T4期分別為84.2%與42.1%。RauB等應用腹腔鏡和腹腔鏡超聲探查了52例胃癌和21例賁門癌的局部和遠處淋巴轉移情況,除發現了14例肝轉移、19例腹腔內播散外,另有8例發現遠處第一站淋巴結可疑轉移,經活檢證實了6例。

1.2肝膽胰癌由于患者開腹探查時沒多少姑息性手術可做,且有一定的手術并發癥,所以,聯合應用腹腔鏡和術中超聲有助于提高肝臟腫瘤的分期水平,選擇合理的治療方案,減少近期并發癥,獲得長遠益處,可使失去切除機會的肝癌病人術后住院日由5～6天縮短為1～2天。范上達等對91例術前預計可切除的肝癌病人進行了上述聯合探查,結果有15例(16%)發現了不能切除的證據而免于開腹手術。腹腔鏡聯合腹腔鏡超聲檢查肝膽胰癌,40%以上可發現腹腔內轉移而失去治愈性切除機會,從而避免不必要的開腹手術。腹腔鏡探查壺腹周圍癌,特別是聯合應用腹腔鏡超聲檢查小的肝內轉移和腹腔種植明顯優于加強CT。內鏡超聲則能很好的顯示出小于2cm的腫瘤和周圍淋巴結、以及腫瘤與腸系膜血管和門靜脈的關系,但不能檢出腹腔內種植和肝內的微灶轉移。腹腔鏡超聲能夠準確地檢出大于2cm的所有腫瘤,在預測其可切除性方面,可使單純腹腔鏡探查的特異性和準確性分別由50%、65%提高至88%、89%。

1.3腹部其他惡性腫瘤腹腔鏡探查前列腺癌、盆腔淋巴轉移情況可靠且創傷小。在診斷何杰金氏病方面,BaccaraniU等對比分析了15例腹腔鏡分期與40例開腹分期。在完成脾切除、肝活檢、淋巴活檢、病理診斷等腫瘤學方面,二者等效;在術后腸功能恢復、住院日、手術并發癥等方面,腹腔鏡分期則明顯優于開腹分期。

2腹腔鏡腫瘤分期的優越性與局限性

2.1腹腔鏡腫瘤分期的優越性①直觀直接地獲取診斷依據:腹腔鏡探查可以直接觀察到腹腔內微小轉移灶組織并切取活檢,聯合應用腹腔鏡超聲還可探查臟器深處的微小轉移灶和淋巴轉移且能在超聲引導下穿刺活檢,獲得確切的診斷分期依據。這一點是術前任何影像學檢查所難以達到的。②創傷小、痛苦輕、避免不必要的開腹手術:與開腹手術相比,腹腔鏡手術創傷小、痛苦輕、恢復快的優點已經舉世公認。近幾年的基礎研究表明,腹腔鏡手術對機體體液免疫的影響不大,雖對細胞免疫功能有一定抑制作用,但程度較輕,恢復較快。這一點對機體免疫力本已低下的惡性腫瘤患者而言尤為重要。腹腔鏡探查,特別是聯合應用腹腔鏡超聲,可使那些術前影像學檢查認為可切除的腹內腫瘤患者10%～45%免于不必要的開腹,從而避免不必要的免疫打擊,減少手術并發癥。③診斷、治療一體化:腹腔鏡探查獲得較為充分的診斷分期依據后,對能切除者可轉為開腹實施經典的腫瘤根治術,對失去治愈性切除機會者,可選擇合適的病例直接在腹腔鏡下行姑息性手術(短路手術、埋植化療泵等),使更多的腹部腫瘤患者免于開腹。

2.2腹腔鏡分期的局限性①投入儀器成本較大,專業技能要求較高:腹腔鏡腫瘤分期要投入百萬元的腹腔鏡手術和超聲波檢查儀器,且需掌握有關專業技能方可最大限度地發揮其診斷分期價值。②仍有開腹探查術所存在的某些問題:在開腹探查時轉移灶的冰凍活檢有時不能確診,需等數日后的石蠟病理診斷,在腹腔鏡探查分期中同樣存在,在開腹探查手術存在的切口癌種植問題,在腹腔鏡診斷分期時也有發生戳口癌種植的危險(0.1%～4%),這可能與手術器械的瘤污染和高壓氣腹下攜癌氣體從戳口逸失等因素密切相關。

3腹腔鏡腫瘤分期的應用前景

綜合分析腹腔鏡腫瘤分期的優缺點,我們認為其臨床價值主要表現為:在診斷腹腔內的微灶轉移方面對B超、CT、MRI等影像學檢查具有重要的補充診斷價值;在診療一體化方面具有獨特的應用價值,即能以盡可能小的創傷獲得確切診斷依據,并能在開腹手術前進一步確定其可切除性,避免無謂的“開關術”,還可選擇合適病人直接在腹腔鏡下行姑息性手術,使腫瘤病人本已低下的免疫功能免于進一步受損。腹腔鏡腫瘤分期的應用前景主要取決于腫瘤外科與現代腹腔鏡外科的有機結合。

微創外科年代,需要我們現代腹腔鏡外科醫生與腫瘤外科醫生精誠合作,充分發揮腹腔鏡、超聲診斷技術和開腹手術各自的優勢,為腹腔鏡腫瘤分期創造廣闊的應用前景。