以藥補醫(yī)問題的弊端和解決建議

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一、衛(wèi)生服務(wù)市場產(chǎn)品分析

衛(wèi)生服務(wù)市場與一般商品市場一樣,市場里具有可供買賣雙方的產(chǎn)品。按照衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和經(jīng)濟特性,可將衛(wèi)生服務(wù)分為四類:預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。將衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分為準(zhǔn)公共物品、公共物品、個人物品,其中個人物品又可分為必需消費品和特需消費品。對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否是公共物品,至今還存在爭論,但如表1所示,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從產(chǎn)品屬可以劃分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品,其中的準(zhǔn)公共產(chǎn)品及某些私人產(chǎn)品都屬于民眾的基本需求,具有公共性。由政府向民眾提供此類產(chǎn)品無疑是一種較優(yōu)的選擇。同時,由于市場不能克服在提供公共物品中的失靈問題,具有純公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)如流行病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)需要由政府提供才能達到效率和公平的最優(yōu)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)特性

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)服務(wù)功能角度分析,與所有的技術(shù)服務(wù)一樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造并具有價值和使用價值,可以作為一種勞動產(chǎn)品進行交換,因此具有商品性。[1]從其社會功能來看,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既是一種保障勞動力生產(chǎn)和再生產(chǎn)的保障手段,也是一種維護全體社會成員基本權(quán)利的道德義務(wù)。因此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又應(yīng)當(dāng)是一種公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品,具有公益性的社會屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同時具有公益性。從醫(yī)療衛(wèi)生本身看。它是一種向全社會每一位成員提供健康需求的特殊服務(wù)。具有普遍服務(wù)特性;從政府公共服務(wù)看,醫(yī)療衛(wèi)生涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障等多方面。這些都是政府公共服務(wù)的重要內(nèi)容;從社會發(fā)展看。衡量一個國家社會文明進步的程度,重要標(biāo)志之一就是看其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度。所以,基于公益性前提構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生制度可以促進社會公平和社會穩(wěn)定。社會環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟增長,對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔(dān),減少疾病帶來的經(jīng)濟損失,同時,也有利于提高人口素質(zhì),強化國家競爭力。所以,本文認為,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種公共產(chǎn)品具有公益性。

三、“以藥補醫(yī)”的形成

醫(yī)院藥品加價制度早在1954年就開始設(shè)立。以前政府給醫(yī)院補貼,醫(yī)院看病越多,政府補貼越多。但是后來這項措施取消了,于是為了彌補醫(yī)院的成本,國家允許醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)向患者零售藥品,按藥品批發(fā)價,西藥加成15%,中藥加成25%—30%銷售,并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅,所得收入全部留歸醫(yī)療機構(gòu)。這項政策的初衷是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行的一項優(yōu)惠政策,但隨著政府對醫(yī)療機構(gòu)補償機制的改變,藥品加成收入變得越來越重要,從醫(yī)院的3個補償來源變化看,1980年醫(yī)院財政補助、醫(yī)療收入和藥品收入比例分別為20.5%、40.1%和39.4%,到1994年變?yōu)?1.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重46.21~42.75%,財政補助為5.99~7.49%。[3]成為醫(yī)院補償?shù)闹饕?。?dǎo)致醫(yī)院收入中勞務(wù)收入偏低,藥品收入過高。由于看病,屬于典型的信息不對稱,所以就給某些開大處方的不合理現(xiàn)象提供了生存空間。而從醫(yī)院來說,也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。我國現(xiàn)行政策規(guī)定,醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進貨價上加價15%,作為醫(yī)院的補償收入。同時,醫(yī)院還可以從藥廠的進貨價中提取5%的利潤。實際上,醫(yī)院也較嚴(yán)格地遵守了這一規(guī)定。而另一個現(xiàn)實是,醫(yī)院總收入的50％至70％是藥品銷售收入,“以藥補醫(yī)”狀況嚴(yán)重。福利經(jīng)濟學(xué)認為,沒有理由認為經(jīng)濟活動的私人成本（會計成本）都會等于社會成本,經(jīng)濟活動的外部性是經(jīng)常發(fā)生的,尤其是公共物品與勞務(wù)的生產(chǎn)和分配。所謂公共物品和勞務(wù)是這樣一些物品和勞務(wù),它們的效益不可分割地被擴散給全體社會成員,并且不對其他人產(chǎn)生外部效益或外部成本。公共產(chǎn)品和勞務(wù)的非競爭性和非排他性決定了它們不可避免地具有外部效應(yīng)。[4]市場經(jīng)濟學(xué)給外部效應(yīng)下的定義是:當(dāng)生產(chǎn)和消費無意識地給其他人帶來成本或效益時,外部性或溢出效應(yīng)就發(fā)生了。就是說,這種外部效應(yīng)并不是發(fā)生在有關(guān)各方以價格為基礎(chǔ)的交換上,因此影響是外來的。公共產(chǎn)品與勞務(wù)可以有正外部效應(yīng),也可有負外部效應(yīng)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,正外部效應(yīng)的例子有:初級衛(wèi)生保健、全科醫(yī)學(xué)、愛國衛(wèi)生運動、計劃免疫、優(yōu)生優(yōu)育、圍生期保健、食品、保健品、藥品生產(chǎn)和銷售的監(jiān)督檢測與宏觀調(diào)控、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生全行業(yè)系統(tǒng)管理等公益性衛(wèi)生服務(wù)。負外部效應(yīng)的例子有:CT大戰(zhàn)、核磁大戰(zhàn)、大處方、亂收費、做不必需的檢查與治病,尤其是亂辦醫(yī)、亂開診所、亂辦三級大醫(yī)院等公害性衛(wèi)生服務(wù)?！耙运幯a醫(yī)”的其中一個體現(xiàn)就是醫(yī)生開大處方,做不必要的檢查與治病,從而可以看出,”以藥補醫(yī)”屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負外部效應(yīng)的表現(xiàn)。在衛(wèi)生領(lǐng)域,公共產(chǎn)品與勞務(wù)及其外部效應(yīng)的存在是大量的和經(jīng)常的,如果完全依靠市場調(diào)節(jié),衛(wèi)生服務(wù)提供者就會以自身利益最大化為目標(biāo),不可能認真考慮其經(jīng)濟活動的社會成本和社會效益,醫(yī)療市場處于失靈的狀態(tài),資源配置必然缺乏效率。

四、以藥補醫(yī)帶來的問題

（一）藥價虛高,醫(yī)藥資源浪費嚴(yán)重

許多藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)采取“高定價、大回扣”的營銷手段,造成藥品價格遠遠超過生產(chǎn)成本和合理的流通費用,藥價虛高,明顯超出社會承受能力,嚴(yán)重浪費寶貴的醫(yī)療資源。一些醫(yī)療機構(gòu)盲目追逐經(jīng)濟利益,醫(yī)療行為扭曲,不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重,甚至存在擅改化驗單、夸大病情、誘騙消費者住院、買藥等行為;一些醫(yī)生為獲取高額提成,通過多開藥,開高價藥、進口藥,增加不必要檢查項目等,謀取不正當(dāng)經(jīng)濟利益,造成醫(yī)療費用的不合理增長。

（二）不利于醫(yī)院努力加強管理,不利于促使醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能

醫(yī)院的收入和利潤主要來自藥品進銷差價,而不是醫(yī)療專業(yè)服務(wù),產(chǎn)生嚴(yán)重扭曲的信號導(dǎo)向。醫(yī)院主要靠增加用藥量(特別是高價藥用量),增加不必要檢查,擴大藥品進銷差價來增加收入和利潤,必然對通過加強內(nèi)部管理,提高醫(yī)護工作水平,改善醫(yī)療服務(wù),開辟新的服務(wù)項目和收入渠道等沒有積極性。一些醫(yī)院醫(yī)生的個人收入與處方值直接掛鉤,更是促使醫(yī)生脫離治療需要亂開藥,不必要的“大處方”、“大檢查”盛行,醫(yī)療服務(wù)水平提高緩慢,醫(yī)療機構(gòu)片面追求藥品利潤的最大化,來增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益,忽視了人才培養(yǎng)的重要性,導(dǎo)致一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀,不求進步,一些醫(yī)生棄醫(yī)從商,造成了人才的流失和巨大浪費,這對于提高醫(yī)療水平,乃至整個行業(yè)的發(fā)展非常不利。

（三）制約醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展

我國零售醫(yī)藥市場發(fā)育相對滯后,與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制關(guān)系十分密切。由于醫(yī)院在事實上是具有絕對壟斷地位的藥品零售商,又享受著不向國家上繳稅金的特殊待遇,同時受現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的影響,藥店購藥無法報銷,醫(yī)院藥房與社會藥品零售商實際上進行著不公平、不公正的市場競爭,嚴(yán)重制約醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展。

五、解決“以藥補醫(yī)”的政策建議

（一）改革醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)制度,加大補償力度

要解決“以藥補醫(yī)”問題,必須針對“病癥”,從產(chǎn)權(quán)制度改革著手。醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革,要堅持“有所為,有所不為”的原則,堅持以公有制為主體、多種所有制形式共同發(fā)展的方向,堅持公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場法則,調(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化布局。政府僅舉辦少數(shù)幾家代表區(qū)域醫(yī)療水平,又能占居主體地位的醫(yī)療機構(gòu),主要提供基本醫(yī)療服務(wù),且在適當(dāng)?shù)臅r機發(fā)揮其調(diào)控市場價格的作用。對一般的醫(yī)療機構(gòu),可大膽進行產(chǎn)權(quán)制度改革。[5]本文前面提到,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項公共產(chǎn)品具有公益性,既然如此,就要發(fā)揮這種公益性,對作為政府舉辦的非營利性醫(yī)院,政府補助是其資金來源的主渠道,這種主渠道地位和作用只能加強,不能削弱。對醫(yī)院開展的基本醫(yī)療服務(wù)項目要明確補償標(biāo)準(zhǔn),保證經(jīng)費及時到位。

（二）實行“醫(yī)藥分業(yè)”實行醫(yī)藥分開

核算、分別管理制度,在當(dāng)前的改革中具有十分重要的意義,其目的是要切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。實行醫(yī)藥分開核算、分別管理,首先是要對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的藥品收人實行“收支兩條線”,其根本目的是把藥品的價格降下來,使老百姓從中得到實惠。但“醫(yī)藥分業(yè)”是暫時性的,并不能從根本上解決以藥補醫(yī)的問題?！搬t(yī)藥分業(yè)”政策是經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移。目前,國內(nèi)的藥品年消費總額大約1800億元,消費者按處方價每購買100元藥品,實際的成本約為43元—7元,生產(chǎn)商按60元—70元價格出廠,獲利大約13.0%—17.4%,即234億元—313.2億元:流通渠道實際按69元—74元,而名義上87元銷售給醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商,從中約獲利4.3%—8.7%,即77.4億元—155億元;醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商則在87元的基礎(chǔ)上再加15%的國家額定差價,即234億元銷售給消費者,醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商大致獲得26.1%—30.4%的藥品毛利,即469億元—547億元[6]。要實行“醫(yī)藥分業(yè)”,政府就必須每年拿出469-547億元來補償醫(yī)療機構(gòu)的“損失”,或者大幅調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。等于是政府拿巨額來換取藥品流通渠道(批發(fā)和零售商)的興旺,因為醫(yī)療機構(gòu)和消費者不可能從巨額補償中得到額外的利益。因此,解決“以藥補醫(yī)”問題不能單靠經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移,而需靠法制,靠源頭治理。

（三）加強對醫(yī)療藥品市場的監(jiān)管

由于醫(yī)療市場存在信息不對稱,其市場化運作最突出的特點就是市場中供給曲線與需求曲線的重合,醫(yī)生是醫(yī)療市場的供給者,同時他們又決定著患者對醫(yī)療產(chǎn)品的需求,供給與需求不能相互制約,市場均衡點可以由醫(yī)生隨意決定,從而必然導(dǎo)致效率損失。基于此,政府應(yīng)該在市場監(jiān)管方面有所作為。

（四）深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部改革

在增加財政補助和調(diào)整醫(yī)療收費前提下,必須加強內(nèi)部管理,降低醫(yī)療成本,樹立節(jié)支觀念,建立和實行醫(yī)療成本核算制度,完善相關(guān)管理手段。有條件的醫(yī)院要實行標(biāo)準(zhǔn)成本制度,使醫(yī)療服務(wù)中的每個環(huán)節(jié)都有科學(xué)的消耗定額,切實做到以收定支,使醫(yī)院內(nèi)部消耗有制度、有標(biāo)準(zhǔn)、有定額,努力做到醫(yī)療服務(wù)消耗規(guī)范化,走出降耗增效的新路子,提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的整體效益。