腔內激光與泡沫硬化對下肢靜脈曲張

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摘要：比較靜脈腔內激光治療（EVLT）聯合泡沫硬化的兩種術式對下肢靜脈曲張的療效分析。方法：選取武漢大學中南醫院2015年4月至2016年4月下肢靜脈曲張患者120例，均先行大隱靜脈高位結扎，其中60例（A組）行EVLT（主干）＋泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團），60例（B組）選擇EVLT（主干、屬支及大的曲張靜脈團）＋泡沫硬化劑（殘留曲張靜脈）。比較兩組患者圍手術期情況、術后并發癥發生率和復發率，并對術前、術后半年靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）等指標進行評分。結果：B組較A組手術時間長，住院費用高，術后并發癥（疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木）發生率高，差異有統計學意義（犘＜0．05）；術中出血量、術后下床活動時間、住院時間、血栓性淺靜脈炎發生率及術后復發率比較，差異無統計學意義（犘＞0．05）；兩組術后半年VCSS評分與術前比較均明顯下降，差異有統計學意義（犘＜0．05），但組間比較無統計學差異（犘＞0．05）。結論：大隱靜脈高位結扎加EVLT（主干）聯合泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團）的治療方式具有手術時間短，并發癥少，療效好、經濟實惠等優勢，更值得臨床推廣應用。

關鍵詞：激光治療；泡沫硬化；下肢；靜脈曲張

下肢靜脈曲張是最常見的血管外周疾病，發病率居我國血管性疾病的首位。大量臨床研究表明，靜脈腔內激光治療術（endovenouslasertreatment，EVLT）和泡沫硬化劑已成為治療下肢靜脈曲張運用最廣泛的微創技術［1，2］。EVLT閉塞大隱靜脈主干的效果與傳統術式相仿，但是處理小的曲張靜脈難免會引起皮膚灼傷、隱神經損傷等并發癥；泡沫硬化劑對小腿部靜脈屬支或扭曲靜脈團優勢更明顯［35］，而對于一些曲張較為嚴重的屬支靜脈，單純硬化劑注射處理易引起復發；兩者各具優缺點，為依據不同的病情制定個體化的手術方案，達到更安全、有效、微創、美觀的治療效果，本研究對EVLT聯合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的兩種術式進行比較，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料從武漢大學中南醫院2015年4月至2016年4月收治的下肢靜脈曲張患者隨機挑選120例（203條肢體）。男60例（100條），女60例（103條）。年齡2885歲，平均（59．12±11．72）歲。病程0．2550年，平均（18．34±12．06）年。按美國靜脈協會CEAP（ClinicalEtiologyAnatomyPathophysiology）分級C2為16例，C3為43例，C4為52例，C5為9例；病例入選標準：①彩超檢查顯示下肢深靜脈通暢；②可以自由行走；③穿刺部位無感染灶；④無明顯心、腦、肺部嚴重疾病能耐受手術者；⑤無血液高凝傾向，無卵圓孔未閉。根據患者知情同意選擇大隱靜脈高位結扎＋EVLT（主干）＋泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團）治療者60例（107條肢體，A組），大隱靜脈高位結扎＋EVLT（主干、屬支及大的曲張靜脈團）＋泡沫硬化劑（殘留曲張靜脈）治療者60例（96條肢體，B組）。

1．2手術耗材及藥品套管穿刺針（規格18G）、超滑導絲（規格0．035英寸）、靜脈導管（規格5F）、光纖（口徑600μm）、激光治療儀（激光波長為1470mm，德國Dornier制造）、1％聚桂醇注射劑10ml（陜西天宇制藥）。1．3治療方法均在硬膜外麻醉下手術治療。

1．3．1A組于患肢腹股溝下作一2cm平行斜切口，結扎大隱靜脈主干。選擇內踝上方2cm處進行套管針穿刺，送入超滑導絲至大隱靜脈與股靜脈交界處，置入下腔靜脈導管，撤出導絲，沿導管引入激光纖維。將光導纖維頂端推送至大隱靜脈匯入處前1cm，以0．81cm／s的速度回撤出導管與光纖，同時壓迫局部光凝部位皮膚。大腿斜切口用可吸收線皮內美容縫合。對大隱靜脈屬支及曲張的靜脈團，取1％聚桂醇注射液以1∶3比例與氣體混合，通過注射器與藥瓶來回對沖（20次）制成泡沫硬化劑，分點注射曲張靜脈。患肢穿醫用彈力襪。

1．3．2B組B組同上法行大隱靜脈高位結扎及激光閉合大隱靜脈主干，小隱靜脈及其它大小腿曲張靜脈團則采用多點分別穿刺法，經18F導管針穿入術前已標記的曲張靜脈內，不用短鞘直接引入光纖，邊發射邊退出，分次完成屬支曲張靜脈治療。未閉合的殘留曲張靜脈同上法行泡沫硬化劑注射治療。患者穿醫用彈力襪。

1．4術后處理及隨訪術后6h鼓勵下床活動；穿彈力襪1周，患肢抬高，1周后白天穿晚上睡覺時可脫掉，連續6個月。術后門診或電話隨訪半年。

1．5統計學方法采用SPSS19．0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（珔狓±狊）表示，采用狋檢驗，計數資料以頻數（構成比）表示，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，以犘＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般資料比較兩組性別、年齡、病程、CEAP分級及患肢左右分類比較，差異均無統計學意義（犘＞0．05），見表1。2．2圍手術期情況比較兩組在術中出血量、術后下床活動時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（犘＞0．05）。B組較A組手術時間長，住院費用高，差異有統計學意義（犘＜0．05），見表2。2．3手術并發癥及復發率118例獲得隨訪，2例失訪。隨訪率98．3％。B組疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木發生率較A組高，差異有統計學意義（犘＜0．05）。血栓性淺靜脈炎發生率差異無統計學意義（犘＞0．05）。兩組復發率差異無統計學意義（犘＞0．05），見表3。2．4靜脈臨床嚴重程度評分兩組術后半年靜脈臨床嚴重程度評分（venousclinicalseverityscore，VCSS）評分較術前明顯下降，差異有統計學意義（犘＜0．05）。但組間比較差異無統計學意義（犘＞0．05），見表4。

3討論

下肢靜脈曲張是由于瓣膜失去單向開放的生理功能后，靜脈中的血液倒流、靜脈系統淤血和靜脈高壓，從而導致局部微循環改變，局部組織缺血、缺氧，白細胞附壁和滲出，引起皮膚營養障礙，真皮纖維化和潰瘍形成［6］，嚴重影響了人們的工作和生活［7］。臨床上治療下肢靜脈曲張的方法很多，傳統術式創傷大，復發率高。EVLT消除大隱靜脈、小隱靜脈反流的效果較好，安全有效［8，9］，疼痛感更輕、恢復更快、復發更少。從外科術式到血管腔內技術的模式轉變，已經體現在最新的國際指南中。目前EVLT術已取代傳統術式成為血管外科學會、美國靜脈論壇、英國國家健康和護理研究所及歐洲血管外科學會推薦的靜脈曲張優選療法［1012］。EVLT術主要是利用半導體激光的閃射特性，通過光纖以持續或脈沖的方式向靜脈腔內輸入不同波長紅外線激光，直接利用熱誘導內皮細胞破壞，或利用血液、水分吸收脫氧血紅蛋白，誘發的熱量促使血液沸騰產生蒸汽泡間接損傷血管壁［13］，進而管壁收縮及纖維化，血管腔內瘀血減少［14］。但有學者統計小隱靜脈EVLT術后4．8％患者有神經損傷并發癥［15］，屬支靜脈經皮穿刺用激光纖維直接燒灼產生了皮膚灼傷的風險。Nesbitt等［16］報道EVLT術閉塞大隱靜脈主干效果好，對于屬支小靜脈、曲張凸起或扭曲嚴重的靜脈團治療效果卻不佳。單純的曲張靜脈激光消融術存在一定的局限性。泡沫硬化劑注射技術是另一種備受青睞的微創療法，泡沫硬化劑能自由地在血管內擴展，引起靜脈內皮損傷、靜脈痙攣及血栓形成，從而達到閉合曲張靜脈的目的［17］。

然而其遠期主干再通率較高，更適用于小腿部靜脈屬支及曲張靜脈團。因此兩者的聯合術式既解決了扭曲靜脈難以導入光纖的問題，又減少了泡沫硬化劑用量，降低了注射過程中空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險，最大限度地降低并發癥發生率及主干再通率。本研究發現，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（犘＞0．05）。B組較A組手術時間長，住院費用高，差異有統計學意義（犘＜0．05）。B組術后并發癥（疼痛、皮下灼傷、皮下瘀血、肢體麻木）發生率較A組高，差異有統計學意義（犘＜0．05）。兩組血栓性淺靜脈炎發生率及術后復發率差異無統計學意義（犘＞0．05）。術后半年VCSS評分與術前比較均明顯下降，差異有統計學意義（犘＜0．05），但A組與B組之間比較差異無統計學意義（犘＞0．05）。由此我們可以推論，兩組手術都取得了良好的手術效果，患者臨床癥狀較之前明顯緩解。但A組治療方式更經濟實惠，手術時間短且并發癥少。因此對屬支及其他靜脈治療，泡沫硬化劑取代EVLT逐漸成為主流。患者在EVLT術后出現疼痛和硬結考慮為血管腔內血栓及纖維化管腔閉合所致的血栓性淺靜脈炎；曲張嚴重的靜脈團與皮膚粘連，治療過程中有皮膚灼傷的可能；皮下瘀血考慮為光纖刺破血管壁或激光輸出功率過大燒破血管壁所致；肢體麻木與隱神經損傷有關。

在光纖進入靜脈腔后，透過皮膚可以看見光纖頂部的紅色光斑，取代了超聲定位，但是其不能監測激光手術中遞送的溫度和能量，只能基于激光功率和光纖拉動速度判斷［18］，因此術后并發癥較難控制。既往有報道EVLT處理大隱靜脈主干及屬支后腫脹和硬結發生率13．4％，皮下瘀血發生率11％，皮膚感覺過敏和感覺異常發生率10％，血栓性靜脈炎發生率2％［19］，在短期內對生活質量有一定的影響。雖然修改為徑向尖端光纖、調整了激光波長，但對于曲折部或有血栓形成的靜脈，光纖引入是困難的［20］。激光消融術對屬支靜脈團的處理延長了手術時間，改用泡沫硬化劑注射，操作簡單，安全可靠，痛苦小。因此，筆者認為，大隱靜脈高位結扎加EVLT（主干）聯合泡沫硬化劑（屬支及曲張靜脈團）的治療方式具有手術時間短，并發癥少，療效好、經濟實惠等優勢，更值得臨床推廣應用。

參考文獻：

［1］MozafarM，AtqiaeeK，HaghighatkhahH，etal．Endovenouslaserablationofthegreatsaphenousveinversushighligation：longtermresults［J］．LasersMedSci，2014，29（2）：765771．

［2］ChenCH，ChiuCS，YangCH．Ultrasoundguidedfoamsclerotherapyfortreatingincompetentgreatsaphenousveinsresultsof5yearsofanalysisandmorphologicevolvementstudy［J］．DermatolSurg，2012，38（6）：851857．

［3］YilmazS，CekenK，AlparslanA．Endovenouslaserablationandconcomitantfoamsclerotherapy：experiencein504patients［J］．CardiovascInterventRadiol，2012，35（6）：14031407．

［4］ParlarB，BlazekC，CazzanigaS，etal．Treatmentoflowerextremitytelangiectasiasinwomenbyfoamsclerotherapyvs．Nd：YAGlaser：aprospective，comparative，randomized，openlabeltrial［J］．JEurAcadDermatolVenereol，2015，29（3）：549554．

［5］ZhaoZY，ZhangXJ，LiJH，etal．Comparisonofhighligationandstrippingofthegreatsaphenousveincombinedwithfoamsclerotherapyversusconventionalsurgeryforthetreatmentofsuperficialvenousvaricositiesofthelowerextremity［J］．IntJClinExpMed，2015，8（5）：78437848．

［6］EberhardtRT，RaffettoJD．Chronicvenousinsufficiency［J］．Circulation，2014，130（4）：333346．

［7］DarvallKA，BateGR，AdamDJ，etal．GenerichealthrelatedqualityoflifeissignificantlyworseinvaricoseveinpatientswithlowerlimbsymptomsindependentofCEAPclinicalgrade［J］．EurJVascEndovascSurg，2012，44（3）：341344．

［8］IzumiM，IkedaY，YamashitaH，etal．SafetyandEffectivenessofEndovenousLaserAblationCombinedWithLigationforSevereSaphenousVaricoseVeinsinJapanesePatients［J］．IntHeartJ，2016，57（1）：8790．

［9］TezukaM，KanaokaY，OhkiT，etal．Endovenouslastertreatmentforvaricoseveins［J］．NihonGekaGakkaiZasshi，2015，116（3）：155160．

［10］GloviczkiP，ComerotaAJ，DalsingMC，etal．Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases：clinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum［J］．JVascSurg，2011，53（5）：2S48S．

［11］MarsdenG，PerryM，KelleyK，etal．Diagnosisandmanagementofvaricoseveinsinthelegs：summaryofNICEguidance［J］．BMJ，2013，347：f4279．

［12］WittensC，DaviesAH，BkgaardN，etal．Editor’sChoiceManagementofChronicVenousDisea：ClinicalPracticeGuidelinesoftheEuropeanSocietyforVascularSurgery（ESVS）［J］．EurJVascEndovascSurg，2015，49（6）：678737．

［13］MalskatWS，PoluektovaAA，vanderGeldCW，etal．Endovenouslaserablation（EVLA）：areviewofmechanisms，modelingoutcomes，andissuesfordebate［J］．LasersMedSci，2014，29（2）：393403．

［14］HegerM，vanGolenRF，BroekgaardenM，etal．Endovascularlasertissueinteractionsandbiologicalresponsesinrelationtoendovenouslasertherapy［J］．LasersMedSci，2014，29（2）：405422．

［15］BoersmaD，KornmannVN，vanEekerenRR，etal．TreatmentModalitiesforSmallSaphenousVeinInsufficiency：SystematicReviewandMetaanalysis［J］．JEndovascTher，2016，23（1）：199211．

［16］NesbittC，BedenisR，BhattacharyaV，etal．Endovenousablation（radiofrequencyandlaser）andfoamsclerotherapyversusopensurgeryforgreatsaphenousveinvarices［J］．CochraneDatabaseSystRev，2014，30（7）：CD005624．

［17］RabeE，BreuFX，CavezziA，etal．Europeanguidelinesforsclerotherapyinchronicvenousdisorders［J］．Phlebology，2014，29（6）：338354．

［18］ChwalaM，SzczeklikW，SzczeklikM，etal．VaricoseVeinsofLowerExtremities，HemodynamicsandTreatmentMethods［J］．AdvClinExpMed，2015，24（1）：514．

［19］AltinFH，AydinS，ErkocK，etal．Endovenouslaserablationforsaphenousveininsufficiency：shortandmidtermresultsof230procedures［J］．Vascular，2015，23（1）：38．

［20］vanEekerenRR，BoersmaD，deVriesJP，etal．Updateofendovenoustreatmentmodalitiesforinsufficientsaphenousveins：areviewofliterature［J］．SeminVascSurg，2014，27（2）：118136．

作者：周夢婷 梁川 譚最 單位：武漢大學中南醫院血管外科