醫患沖突機制原因分析
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所謂的“患”是指醫療服務的接受者，不僅僅指患者本人（接受健康咨詢、保健護理、疾病治療的對象），還包括患者的社會關系，家屬、朋友等。醫患關系是醫療活動過程中最基本、最核心、最重要的關系。傳統的醫患關系較為和諧，患者對醫生充滿信任、懷有感恩之心，醫務工作者享有較高的社會地位、收入和聲望。現如今，醫藥衛生體制改革的不斷推進，社會的不斷進步，價值觀也趨向多元化，醫患之間的矛盾也日趨復雜，呈現新的特點，醫務工作者不在純粹地稱作“白衣天使”，醫患之間本是一種利益共同體，卻衍變成一種商業關系，矛盾越發顯現，局部的不和諧此起彼伏。隨著社會經濟的發展，醫患沖突呈現新的特點：
醫患沖突頻率增加，“醫鬧”現象頻繁。據中國醫師協會2006年10月，在北京、湖南、甘肅等地區，以調查問卷的形式向350家醫院進行醫鬧情況調查，有97.92%的被調查醫院發生過醫鬧現象，被調查醫院發生過“醫鬧”的平均次數為15.1次，被調查醫院由于發生“醫鬧”帶來直接的經濟損失平均為30.18萬元，受傷害醫務人員平均人數為6.92人。[4]以前很少發生醫鬧現象，即使存在，也不是一種普遍的現象，醫務工作者能夠被尊重和敬仰，從醫也是一門高尚的職業。2003年SRS蔓延，奮斗在疾病前線的醫務工作者被稱作“白衣天使”被廣泛的報道。
醫患沖突暴力傾向明顯，手段多樣，具有一定組織性和群體性。在醫療糾紛過程中，出現摩擦和矛盾，患者一般會采取非理性維權，圍攻醫院、謾罵毆打醫務人員、在醫院懸掛橫幅、封堵大門、停放棺材和尸體、襲擊保安等。患者力量單薄，常借助親朋好友“家族式”維權，有時會雇請一些打手襲擊醫務人員，醫患沖突不斷升級，且愈演愈烈。
醫療糾紛呈現非醫療技術糾紛。現代醫學技術不斷發展，醫患之間的矛盾傾向于非醫療技術。醫患之間更多是因為醫生與患者缺少交流和溝通，服務質量、服務態度、收費標準成為醫患沖突的重要因素。醫務人員有義務告知患者的病情、治療措施、醫療費用、醫療風險、報銷情況、醫方基本情況、技術水平及其他醫療信息。
醫患沖突的原因復雜化。傳統的醫患矛盾往往是醫生與患者在醫療過程中因診療效果不滿意等直接產生。現在醫患沖突具有間接性和隱藏性，社會普遍對醫生存在不信任，認為醫生有收受紅包，開大處方，過度醫療之嫌，醫生也對患者保持距離，不敢承擔風險和責任，認為某些患者不可理喻。正是這種角色認知偏差、信息不對稱導致醫患沖突。醫患矛盾不再是醫生和患者的原因，病人及家屬，醫院和醫務工作者乃至整個社會都是導致醫患沖突的深層次原因。
醫患沖突體制原因分析
1.醫藥衛生制度改革的失敗。20世紀90年代，政府全面推進醫療衛生體制改革，總目標是“用比較低廉的費用提供比較優質的服務，努力滿足城鎮廣大職工群眾基本醫療服務需要”，同時把公立醫院推向市場，遵循市場規律、自負盈虧。政府試行多給政策、少給錢的措施，試圖建立約束與激勵相容，競爭與活力相并的醫療體制。然而，醫療體制改革并未朝著預期的目標發展，來自國務院發展研究中心和WHO一份合作研究報告顯示，中國的醫療衛生體制改革總體上是不成功的。[5]患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意。患者不滿意在于醫療成本居高不下，農村“看病難”，城市“看病貴”問題突出，特別是農村存在“大病看不起，小病懶得看”的現象。經濟快速發展，但教育、住房、醫療三大民生問題始終成為整個國民經濟發展的“短板”。醫院不滿意在于政府補貼減少，一方面要維持生存、自負盈虧，另一方面承擔治病救人的人道主義責任，醫院陷入尷尬境地，成為醫療體制的風口浪尖。政府不滿意在于醫療體制改革的總體目標遠遠不能實現，群眾“看病難、看病貴”始終得不到解決，“上有政策、下有對策”突出，醫院通過提高其他醫療費用彌補藥品缺口，問題并未根除，群眾抱怨不已。
2.醫療保險制度不健全。醫療活動總是存在一定的風險，即使現在高速發達的醫學，疾病的確診率也只有70%，各種急癥的搶救成功率也僅為70%—80%，[6]醫療風險不可避免。患者總是認為花費昂貴的醫療費用必須享受到較好的醫療服務。醫生也害怕承擔責任，保守醫治，耽誤最佳治療時機。出現重大醫療事故，醫院損失慘重，小醫院折煞不起，大醫院元氣大傷。
3.醫療糾紛處理機制不完善。目前我國處理醫療糾紛機制不健全，且維護成本較高，時間較長，程序復雜。很多患者因病情較重，擔心維權成本過高，病情惡化拖不起，故而選擇最直接的方式，攻擊醫院和醫務人員，醫院害怕患者“大打大鬧”，出于“大事化小、小事化了”的心理處理醫療糾紛，維護醫院正常秩序和良好形象，這實際助長患者用暴力等方式解決醫療糾紛，醫患雙方的矛盾和沖突不斷升級和加深。
4.醫療資源分配非均衡性，醫療市場的特殊性。我國醫療資源長期分配不合理，大型高端儀器設備、高水平的專業醫務人員、安靜寬敞的醫療環境一般集中在大中城市，基層醫療機構長期無法滿足群眾就醫需要。無論大病小病紛紛涌向大醫院，造成大醫院“人滿為患”，往往“看病只要幾分鐘，排隊掛號等半天：的現象。醫生每天超負荷行醫，身心壓力巨大影響醫療服務質量，溝通解釋不到位引起患者的不滿。
減少醫患沖突的路徑選擇
1.堅定不移地推進醫療衛生體制改革，加大政府衛生投入。按照世界銀行數據，一些發達國家的醫療服務支出占國內生產總值比重達到或超過10%，美國達到16%，一些發展中國家也達到6%—8%，而目前我國的比重尚不足5%。政府對醫療服務投入過少，政府醫療衛生支出占GDP比重過少，群眾就醫負擔較重。醫患之間存在芥蒂很大程度上是醫療費用過高。降低群眾醫療自費比率，減少醫療支出，有利于緩和醫患沖突。
2.完善醫療保障制度。目前我國基本醫療保障體系尚不健全，保障水平低，覆蓋面不廣，遠遠不能滿足群眾看病就醫的需要。城鎮居民與城鎮職工在醫保待遇方面存在較大差距，居民醫保住院報銷少，起付線高，封頂線低，部分城鄉困難群眾因病致貧、因病返貧。完善醫療保障制度，健全城鎮職工醫保、新農合醫保制度、城鎮居民醫保制度，建立城鄉醫療救助制度，實行全覆蓋，普及全民醫保，讓改革開放的成果惠及國民。健全的醫保制度，可以減輕群眾“看病難、看病貴”的負擔。
3.取消以藥補醫制度。以藥養醫制度刺激了醫生開大處方、不規范診療等現象，惡化了醫患關系。規范醫藥市場，解決以藥養醫，公開和增加基本藥物目錄等措施，同時發揮醫保補償作用，打破“重藥輕醫”的局面，著實提高醫療服務的質量，確實減輕“看病貴”的難題。
4.引入第三方調節機制。我國現有處理醫療糾紛機制尚不健全，各地采用“鬧”的方式解決糾紛，也因此陷入“不鬧不賠，越鬧越賠，越賠越鬧”的怪圈。訴諸法律處理醫療糾紛的成本過高，通過引入第三方處理機制，與患者醫方進行協商，患者不會把矛頭直指中介，有利于溝通協商，醫院也集中精力治病救人，減少醫療糾紛帶來的疲乏，第三方調節有利于減少醫患之間的直接沖突。
5.創新醫院管理體制。醫院“去行政化”，推行公立醫院“管辦分離，政事分開”原則，同時整合部門，精簡人員，調整結構，按照“競聘上崗”的方式激勵醫務人員。創新醫院績效考核機制，對醫務人員采取激勵與約束相容的原則，提高其待遇，同時嚴厲懲罰“收受紅包”“重復醫療”“過度醫療”等不端行為。勞動與報酬緊密結合的原則，提供較好的待遇，營造良好的就醫環境。
6.鼓勵多元化辦醫格局。鼓勵民營資本進入醫療行業，增加醫療衛生資源，緩解醫療資源不均衡的現狀，滿足群眾多元化、多層次醫療服務需求。從準入審批、技術指導、政策措施方面引導和鼓勵民營資本進入醫療行業。美國在很大程度上私營醫院主導醫療格局，我國應積極鼓勵民營醫院與公立醫院形成“錯位競爭”良性發展的格局，提高醫療服務質量和效率，滿足群眾就醫需要，解決“看病難”的問題。
作者：王爛輝單位：中南大學
