腎癌患者腹腔鏡手術生活質量調查分析

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1材料與方法

1．1病例資料

選取2009年9月～2013年10月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科初診為局限性腎癌的患者為調查對象。納入標準:①年齡≥18歲;②愿意完成隨訪及問卷調查;③無精神疾病史及家族史;④無聽力及智力障礙;⑤術前充分了解病情并愿意接受腹腔鏡手術;⑥腹腔鏡手術后組織標本經病理學證實為T1～T2N0M0期腎癌。排除標準:①既往5年內曾發生其他惡性腫瘤;②不愿簽署倫理同意書;③術后病理證實為T3期及以上腎癌，或伴發局部淋巴結轉移，或伴發遠處轉移;④手術前后接受生物治療或分子靶向藥物治療;⑤隨訪期限內發生重大疾病或腫瘤復發、轉移。本研究共收集有效病例49例，年齡24～77歲，中位年齡57歲;其中男34例，女15例。文化程度:文盲11例、小學7例、初中15例、高中和中專10例、大學及大學以上6例。職業:農業18例、商業和服務業12例、工業11例、國家機關3例、離退休5例。婚姻狀況:在婚35例、未婚2例、喪偶7例、分居或離婚5例。其中根治性手術31例，保留腎單位18例，手術均由3位高年資泌尿外科醫師完成;術后病理證實T1期47例，T2期2例，病理報告由2位高年資病理科醫師出具。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會同意，患者均自愿接受和參加本研究并填寫知情同意書，研究期間可自行退出。

1．2方法

所有納入對象于術前1d、術后3個月和術后個6月填寫健康調查簡表(the36-itemShort-FormHealthSurvey，SF-36)中文版，其包括8個維度:生理機能(physicalfunction，PF)、生理職能(role-physical，RP)、軀體疼痛(bodypain，BP)、一般健康狀況(generalhealth，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(socialfunctioning，SF)、情感職能(role-e-motional，RE)、精神健康(mentalhealth，MH)，分屬于總體生理健康和總體心理健康兩個領域。填寫調查表時由經過嚴格專業培訓的測評人員發放問卷，采用統一調查表和標準化用語，并由測評人員向患者解釋;由患者自行填寫，對于某些原因不能自行填寫的患者，由測評人員協助完成，避免環境干擾。問卷調查結束后，由兩位醫師按照SF-36量表使用評分要求分別進行評分，以控制操作誤差。將QoL8個維度術前得分與中國健康常模比較，將術后3個月和6個月各維度得分分別與術前基線水平進行比較。

1．3統計學處理

采用SPSS15.0統計包進行數據分析。本研究數據均為連續性計量資料，以x珋±s表示，術前各指標與中國健康常模進行比較采用兩獨立樣本t檢驗;術后指標與術前指標的比較符合正態分布資料采用配對t檢驗，不符合正態分布資料采用非參數檢驗。

2結果

2．1局限性腎癌患者腹腔鏡手術前

QoL本組患者手術前1dSF-36量表各維度得分別為PF(87.0±12.7)、RP(66.8±31.2)、BP(82.5±15.5)、GH(53.7±20.3)、VT(64．6±16.3)、SF(69.3±16.3)、RE(59.8±26.3)、MH(58.8±17.5)分。其中RP、GH、VT、SF、RE、MH等6個維度得分低于中國健康常模，差異有統計學意義(P＜0.05)，而PF和BP兩個維度得分與中國健康常模差異無統計學意義;提示局限性腎癌患者手術前總體心理健康受到嚴重影響，總體生理健康受到部分影響，QoL下降明顯。

2．2局限性腎癌患者腹腔鏡手術前后

QoL比較本組患者手術后3個月和6個月SF-36各維度得分分別為:PF(72.6±15.1)、(84.7±13.6)分，RP(63.3±34.3)、(74.5±29.1)分，BP(73.5±14.7)、(81.0±14.8)分，GH(60.3±20.2)、(65.4±19.3)分，VT(61.8±17.9)、(67.4±14.5)分，SF(69.6±17.9)、(76.3±12.6)分，RE(53.7±23.4)、(73.4±29.7)分，MH(69.6±17.8)、(70.5±15.2)分。將術后3個月和6個月各個維度得分分別與術前基線水平進行比較，PF和BP術后3個月較術前下降明顯(P＜0.01)，術后6個月恢復至術前水平;RP、GH、SF和RE術后3個月與術前比較差異無統計學意義，術后6個月高于術前水平(P＜0.05，P＜0.01);VT術后3個月、6個月與術前比較均差異無統計學意義;MH術后3個月和6個月均較術前明顯改善(P＜0.01)

3討論

局限性腎癌包括2010年版AJCC的TNM分期中的T1～T2N0M0期腎癌，外科手術是其首選治療方法，包括開放和腹腔鏡兩種形式。腹腔鏡手術有創傷小、恢復快等優點，近來被廣泛開展，并有取代開放手術的趨勢。目前在腎癌領域，國內外對于QoL的研究進展不平衡，國外使用QoL來評價某項治療措施的效果早已成為研究熱點，而國內的相關研究卻較少。局限性腎癌患者預后良好，術后生存期長，如果長期QoL低下，得不到有效的治療和引導，將會給其家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，研究局限性腎癌患者腹腔鏡手術前后QoL及其變化趨勢確有必要。Gratzkeetal將117例腎癌患者術后12個月QoL得分與德國常模比較發現，二者總體生理健康和總體心理健康差異均無統計學意義。Clarketal對97例腎癌患者術后隨訪超過(39±23)個月，發現其總體生理健康和總體心理健康與美國常模比較差異無統計學意義。但觀察發現，此二項研究均缺少術前基線水平QoL與正常水平的比較，而且評分與手術間隔時間較長，難以充分評估手術因素對QoL所致影響。本研究主要觀察指標是QoL術前基線水平與中國常模的比較以及術后6個月內不同階段QoL的變化情況。局限性腎癌患者手術前QoL主要受腫瘤因素影響。對腫瘤和死亡的恐懼，會使患者產生嚴重的心理負擔，長期影響會導致腫瘤相關性抑郁、焦慮等負性情緒。Fisch報道抑郁、焦慮情緒是體力下降的高危因素，是冠心病和腦梗塞的危險因子，同時會抑制機體免疫功能，從軀體和精神兩方面降低患者的QoL。

本研究顯示手術前SF-36量表中RP、GH、VT、SF、RE、MH等6個維度得分均低于中國健康常模，僅代表生理健康的PF和BP兩個維度與常模無差別，顯示腫瘤對患者QoL影響明顯。腹腔鏡手術對于術后QoL影響較為復雜。外科手術和麻醉過程易引發患者恐懼心理;手術過程會對患者機體造成創傷，引發軀體疼痛;患者對腹腔鏡手術效果及手術徹底性存在疑慮;手術后腎功能損害對QoL影響明顯，Clarketal進行的一項局限性腎細胞癌患者手術后QoL的橫斷面研究表明，術后剩余腎實質多少是術后SF-36量表生理健康得分高低的獨立預測因子;腹腔鏡手術價格昂貴，會給患者產生經濟負擔，而手術后收入下降，甚至失去工作職位會使其影響更為顯著;手術將腫瘤切除后帶來的治愈希望會改善患者的精神狀態。綜合來看，腹腔鏡手術會對患者生理和心理健康產生方向不同程度各異的影響。腹腔鏡手術后QoL是腫瘤和手術因素共同作用的結果，并且受到評分與手術間隔時間的影響。本研究中PF和BP術前得分與國內健康常模差異無統計學意義，而術后3個月較術前下降明顯，至術后6個月恢復至術前水平，說明術后早期腹腔鏡手術對患者生理健康影響明顯，至術后6個月影響可逐步消除。RP、GH、SF和RE術前得分與國內健康常模差異顯著，術后3個月與術前差異無統計學意義，至術后6個月改善明顯，提示腫瘤因素對各維度影響明顯，而術后3個月內手術對患者總體健康狀況產生的不利影響超過腫瘤去除所產生的有利影響，6個月時不利影響逐步消除，有利影響逐步顯現，故總體健康狀況漸好轉。VT術前與國內健康常模差異有統計學意義，術后3個月和6個月較術前均無明顯改善，推測系腫瘤相關負性情緒對患者術前心理健康產生不利影響，而手術引發機體不適使患者術后心理健康進一步惡化，其作用與腫瘤相關負性情緒消除所致有利影響相互抵消。MH術前得分與國內健康常模差異有統計學意義，術后3個月和6個月均較術前水平改善明顯，提示腫瘤相關負性情緒對患者精神健康影響明顯，而手術切除腫瘤可早期改善此不利局面且影響持續時間較長。本研究尚有諸多不足之處。本研究為單中心研究，樣本不能反映全國整體情況。由于受前瞻性研究性質以及倫理學因素限制，本組資料樣本量偏小，無法對年齡、性別、手術方式、術后腎功能等影響因素分別進行分析。但是通過本研究，可以初步了解我國局限性腎癌患者接受腹腔鏡手術治療前后QoL及其變化趨勢情況，而目前仍在擴大樣本量以便進一步討論各影響因素。

4總結

綜上所述，局限性腎癌患者腹腔鏡手術前后QoL受腫瘤和手術兩方面因素共同影響，其手術前及手術后早期表現為QoL下降，而術后中晚期逐步恢復或接近正常水平;對于此類患者可及早給與心理干預、行為指導甚至藥物治療，改善患者QoL。

作者：張濤 于德新 張志強 閔捷 郜見亮 魏蘇皖 謝棟棟 王 毅 張志華 丁德茂 陳 磊 鄒慈 王大明 單位：安徽醫科大學第二附屬醫院泌尿外科 安徽省精神衛生中心