新農合醫療組織有效運作前提

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內容提要：新型農村合作醫療是一項民心工程。要保持新型農村合作醫療組織有效運作必須滿足若干前提，具體包括：新型農村合作醫療組織的公正、高效的運行機制；中央財政和地方財政持續的財力保障機制；醫藥費用虛高治理的長效機制。如果不具備這些前提，普遍推行新型農村合作醫療，效果可能適得其反。

關鍵詞：農村合作醫療運行機制財力保障醫藥價格

合作醫療創建于20世紀40年代，發展于50年代。1965年6月26日，發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示后，農村合作醫療在60-70年代達到高潮。當時的合作醫療是社區和農戶共同籌資的醫療保障，作為外部性很大的社區準公共品來提供。從理論上講，這種社區醫療保障的提供及其水平的高低，要視社區的經濟發展水平、社區農戶意愿和社區管理水平而定。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社區成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社區的基本醫療保障，帶有一定的強制性。在農村家庭聯產承包之后，農戶分散經營，絕大部分集體經濟沒有積累，大部分村集體經濟是個“空殼”。所以，目前新型農村合作醫療的經費改由中央財政、地方財政每人每年各支付20元和農村居民每人每年支付10元來共同負擔。從實際運行來看，合作醫療制度的效率不是很高，暴露出許多矛盾和問題。而其中一個重要的原因就在于一些前提條件沒有很好地滿足。本文認為，在新形勢下，要普遍推行統一模式的農村合作醫療，同時要求新型農村合作醫療組織有效運作，需要滿足下列前提：

一、公正、高效的運行機制

新型農村合作醫療牽涉面廣，操作難度極大。政府財政撥款和農民集資款交給農村合作醫療組織后，也就是發生了委托——（principal-agent）關系。委托人是農民和政府，人是農村合作醫療組織及其負責人。在這個委托—關系中，如何使人追求的目標和委托人是相同的呢？這就需要建立一種激勵機制。事實上，農民的滿意就是政府的滿意，農村合作醫療組織的工作效果歸根到底與農民的滿意度相關，若沒有農民滿意度的真實反應，就不會有激勵機制的存在。因此，首先需要設計一種農民能獨立表露看法的信息反饋機制和人偏離委托人利益時的懲罰機制。其次需要委托人的利益相同，若當地政府行為劣化和農民的利益發生偏離時，信息反饋機制就會失靈，就會破壞這種相關關系。若沒有這樣一套信息反饋和相互制約機制的建立健全，人偏離委托人的利益是不可避免的。

農村合作醫療是一項民心工程，涉及到億萬群眾，它的業績不像形象工程，可以一目了然。地方政府對于這樣一項財政籌款難、農民自愿集資難、老百姓滿意難的不易看到業績的民心工程，必然會動力不足。甚至于在一些試點單位出現地方政府行為劣化，把農村合作醫療變成釣魚項目，即套取中央財政的撥款。所有這些問題已經反映出現行合作醫療組織存在著重大制度缺陷。新制度經濟學提醒我們：當相互制約的正式制度存在缺陷時，非正式制度和潛規則就會出現，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會盛行，這不僅增加了整個活動的交易和管理費用，也造成了社會經濟資源配置的低效率和浪費。

農村合作醫療組織必然要有收支活動，尤其是面對億萬農民的醫療費的報銷支出管理，其管理難度是不言而喻的。從目前的試點看，農民醫療費的報銷支出管理主要是在縣一級。按每個縣平均參保農民數有20萬人計算，對于生病農民的醫療費的驗證、審校和及時、準確、高效管理并不是件易事。對于獨一無二、沒有競爭壓力、垂直管理鏈條長、規模龐大的具有完全壟斷性的農村合作醫療組織，要保證公正、高效的運作不是一件容易的事情。對于分散居住的農民來講，交了10元錢，生病后要往返于縣里且沒有效率的農村合作醫療組織去報銷，這樣的制度設計本身就有問題。沒有競爭的地方，就沒有足夠的激勵來刺激節儉和效率。結果可能是政府把公眾的納稅款投進去了，農民的集資款也交了，但最后是政府和農民都不滿意。一項民心工程，可能會變成農民對于政府的不滿工程。從各地的試點看，首先就是農民對合作醫療的成功不信任。農民要確信其對合作醫療的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。現在的情況是一部分貧困戶確實交不起錢，一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，而是不是投保，還要看可信不可信。農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案，以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象，以往農村社會事務中的種種失誤和反復折騰，使農民變得懷疑、謹慎，不愿意輕易失去自己的辛苦錢。

可以看到，要保持新型農村合作醫療組織的有效運作，首先是需要把農村合作醫療的業績效果納入各級地方政府的考核指標體系中。為此，還需要構建農民對新型農村合作醫療組織滿意度的信息表露機制和信息反饋機制。只有建立健全這樣一套激勵機制，才能從制度上保證新型農村合作醫療組織的有效運作。

二、持續的財力保障機制

長期以來，一項政策的出臺，往往是中央和省出一部分資金，剩下的大部分要求下級政府配套。下級政府在不完善的“分稅制”中本身并未享有大部分財力，事權卻沒有相應上移，造成下級政府多年來的財政困難。新型農村合作醫療組織的具體實施最終是要由縣一級政府來執行，縣級政府在和中央、省、市上級政府的財力博弈中處于弱勢的地位。在政府財力不能持續穩定保障的情況下，在農民沒有看到實惠的情況下，靠農民一家一戶地自愿集資這是不可能的。若當地政府挨家挨戶強制籌資，最后又沒有搞好，只能是勞民傷財。因此，要在政府預算中明確規定新型農村合作醫療組織的財力保障，且在地方政府財力不能保障時，中央政府有轉移支付職責。尤其是中西部地區的國家級貧困縣的新型農村合作醫療組織的財力保障，要由中央財政的專項轉移支付統籌解決。若沒有持續的中央財政和地方財政的財力保障機制，推行的新型農村合作醫療也會是一廂情愿、曇花一現。

在東部沿海，尤其是珠三角、長三角地區，新型合作醫療雖有不少成功的范例，但是，成功的前提卻是地方財政和農民投入的金額都遠遠超過上述設計數。筆者于2005年10月到東莞市常平鎮調研，常平鎮農村集體財力雄厚，村集體為村民繳納了社會醫療保險費，標準是每人每月20元，村民生病后，可按費用的60%報銷。而2004年全國共籌集合作醫療資金32.83億元，其中農民個人繳費13.57億元，地方各級財政補助13.01億元，中央財政補助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。目前，試點地區一般是經濟發展相對好的地方。對于中西部地區，近年來統計資料顯示，多數縣鄉的財政收入增長較快，但實際上水分較大、人為造假、集資攤派的現象還很嚴重，縣鄉財政的實際增收狀況并沒有像統計資料顯示的那么樂觀，縣鄉財政困難問題比報表數據所顯示的往往更為嚴重。相當一部分的貧困縣鄉基層政府財政債務累累，甚至于無力保證縣鄉基層政府運轉及公共品供給。因此，隨著新型農村合作醫療范圍的擴大，中央財政和省級財政的壓力將會越來越大，中央財政和省級財政還要承擔許多落后地方財政負擔的部分及新型農村合作醫療組織的辦公費。

只有中央財政和省級財政建立健全規范的新型農村合作醫療的專項轉移支付制度，同時，在監督制約機制約束下，做到專款專用，才能使新型的農村合作醫療具有持續的財力保障。內容提要：新型農村合作醫療是一項民心工程。要保持新型農村合作醫療組織有效運作必須滿足若干前提，具體包括：新型農村合作醫療組織的公正、高效的運行機制；中央財政和地方財政持續的財力保障機制；醫藥費用虛高治理的長效機制。如果不具備這些前提，普遍推行新型農村合作醫療，效果可能適得其反。

關鍵詞：農村合作醫療運行機制財力保障醫藥價格

合作醫療創建于20世紀40年代，發展于50年代。1965年6月26日，發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示后，農村合作醫療在60-70年代達到高潮。當時的合作醫療是社區和農戶共同籌資的醫療保障，作為外部性很大的社區準公共品來提供。從理論上講，這種社區醫療保障的提供及其水平的高低，要視社區的經濟發展水平、社區農戶意愿和社區管理水平而定。在集體經濟時期，生產大隊提留的公益金為合作醫療基金提供了大部分資金，農民個人只在年終分紅時由生產隊代扣少部分資金作為個人交納的合作醫療費，這使每個社區成員通過集體提留的預先扣除，得以享受社區的基本醫療保障，帶有一定的強制性。在農村家庭聯產承包之后，農戶分散經營，絕大部分集體經濟沒有積累，大部分村集體經濟是個“空殼”。所以，目前新型農村合作醫療的經費改由中央財政、地方財政每人每年各支付20元和農村居民每人每年支付10元來共同負擔。從實際運行來看，合作醫療制度的效率不是很高，暴露出許多矛盾和問題。而其中一個重要的原因就在于一些前提條件沒有很好地滿足。本文認為，在新形勢下，要普遍推行統一模式的農村合作醫療，同時要求新型農村合作醫療組織有效運作，需要滿足下列前提：

一、公正、高效的運行機制

新型農村合作醫療牽涉面廣，操作難度極大。政府財政撥款和農民集資款交給農村合作醫療組織后，也就是發生了委托——（principal-agent）關系。委托人是農民和政府，人是農村合作醫療組織及其負責人。在這個委托—關系中，如何使人追求的目標和委托人是相同的呢？這就需要建立一種激勵機制。事實上，農民的滿意就是政府的滿意，農村合作醫療組織的工作效果歸根到底與農民的滿意度相關，若沒有農民滿意度的真實反應，就不會有激勵機制的存在。因此，首先需要設計一種農民能獨立表露看法的信息反饋機制和人偏離委托人利益時的懲罰機制。其次需要委托人的利益相同，若當地政府行為劣化和農民的利益發生偏離時，信息反饋機制就會失靈，就會破壞這種相關關系。若沒有這樣一套信息反饋和相互制約機制的建立健全，人偏離委托人的利益是不可避免的。

農村合作醫療是一項民心工程，涉及到億萬群眾，它的業績不像形象工程，可以一目了然。地方政府對于這樣一項財政籌款難、農民自愿集資難、老百姓滿意難的不易看到業績的民心工程，必然會動力不足。甚至于在一些試點單位出現地方政府行為劣化，把農村合作醫療變成釣魚項目，即套取中央財政的撥款。所有這些問題已經反映出現行合作醫療組織存在著重大制度缺陷。新制度經濟學提醒我們：當相互制約的正式制度存在缺陷時，非正式制度和潛規則就會出現，弄虛作假、欺上瞞下、尋租賄賂就會盛行，這不僅增加了整個活動的交易和管理費用，也造成了社會經濟資源配置的低效率和浪費。

農村合作醫療組織必然要有收支活動，尤其是面對億萬農民的醫療費的報銷支出管理，其管理難度是不言而喻的。從目前的試點看，農民醫療費的報銷支出管理主要是在縣一級。按每個縣平均參保農民數有20萬人計算，對于生病農民的醫療費的驗證、審校和及時、準確、高效管理并不是件易事。對于獨一無二、沒有競爭壓力、垂直管理鏈條長、規模龐大的具有完全壟斷性的農村合作醫療組織，要保證公正、高效的運作不是一件容易的事情。對于分散居住的農民來講，交了10元錢，生病后要往返于縣里且沒有效率的農村合作醫療組織去報銷，這樣的制度設計本身就有問題。沒有競爭的地方，就沒有足夠的激勵來刺激節儉和效率。結果可能是政府把公眾的納稅款投進去了，農民的集資款也交了，但最后是政府和農民都不滿意。一項民心工程，可能會變成農民對于政府的不滿工程。從各地的試點看，首先就是農民對合作醫療的成功不信任。農民要確信其對合作醫療的投保確實能夠得到分擔風險的回報才會投保。現在的情況是一部分貧困戶確實交不起錢，一部分富裕戶個人付得起醫療費，但不一定投保，多數農戶能付得起30元以內的保費，而是不是投保，還要看可信不可信。農民是從現實農村社會發生了的和正在發生著的各種事情中尋找答案，以往合作醫療的失敗，合作醫療中的種種不合理現象，以往農村社會事務中的種種失誤和反復折騰，使農民變得懷疑、謹慎，不愿意輕易失去自己的辛苦錢。

可以看到，要保持新型農村合作醫療組織的有效運作，首先是需要把農村合作醫療的業績效果納入各級地方政府的考核指標體系中。為此，還需要構建農民對新型農村合作醫療組織滿意度的信息表露機制和信息反饋機制。只有建立健全這樣一套激勵機制，才能從制度上保證新型農村合作醫療組織的有效運作。

二、持續的財力保障機制

長期以來，一項政策的出臺，往往是中央和省出一部分資金，剩下的大部分要求下級政府配套。下級政府在不完善的“分稅制”中本身并未享有大部分財力，事權卻沒有相應上移，造成下級政府多年來的財政困難。新型農村合作醫療組織的具體實施最終是要由縣一級政府來執行，縣級政府在和中央、省、市上級政府的財力博弈中處于弱勢的地位。在政府財力不能持續穩定保障的情況下，在農民沒有看到實惠的情況下，靠農民一家一戶地自愿集資這是不可能的。若當地政府挨家挨戶強制籌資，最后又沒有搞好，只能是勞民傷財。因此，要在政府預算中明確規定新型農村合作醫療組織的財力保障，且在地方政府財力不能保障時，中央政府有轉移支付職責。尤其是中西部地區的國家級貧困縣的新型農村合作醫療組織的財力保障，要由中央財政的專項轉移支付統籌解決。若沒有持續的中央財政和地方財政的財力保障機制，推行的新型農村合作醫療也會是一廂情愿、曇花一現。

在東部沿海，尤其是珠三角、長三角地區，新型合作醫療雖有不少成功的范例，但是，成功的前提卻是地方財政和農民投入的金額都遠遠超過上述設計數。筆者于2005年10月到東莞市常平鎮調研，常平鎮農村集體財力雄厚，村集體為村民繳納了社會醫療保險費，標準是每人每月20元，村民生病后，可按費用的60%報銷。而2004年全國共籌集合作醫療資金32.83億元，其中農民個人繳費13.57億元，地方各級財政補助13.01億元，中央財政補助到位4.51億元，其他渠道支持1.74億元。目前，試點地區一般是經濟發展相對好的地方。對于中西部地區，近年來統計資料顯示，多數縣鄉的財政收入增長較快，但實際上水分較大、人為造假、集資攤派的現象還很嚴重，縣鄉財政的實際增收狀況并沒有像統計資料顯示的那么樂觀，縣鄉財政困難問題比報表數據所顯示的往往更為嚴重。相當一部分的貧困縣鄉基層政府財政債務累累，甚至于無力保證縣鄉基層政府運轉及公共品供給。因此，隨著新型農村合作醫療范圍的擴大，中央財政和省級財政的壓力將會越來越大，中央財政和省級財政還要承擔許多落后地方財政負擔的部分及新型農村合作醫療組織的辦公費。

只有中央財政和省級財政建立健全規范的新型農村合作醫療的專項轉移支付制度，同時，在監督制約機制約束下，做到專款專用，才能使新型的農村合作醫療具有持續的財力保障。