西方公共衛生評估探討
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摘要：公共衛生評估的歷史發展大致經歷了四個階段：基本研究、狀態評估、衡量效力以及責任和遵從標準。從公共衛生評估演變的軌跡我們可以得出下列啟示：項目循環管理方法傾向、結果和過程評估的增加、強調方法上的精確、越來越多地使用定量的和混合的方法以及對公眾的責任。
關鍵詞：公共衛生，演化，評估
一、引言
評估即價值的評定，是通過對照某些標準來判斷測量結果，并賦予這種結果以一定的意義和價值的過程。評估是我們生活中的一部分，在某種程度上，從人類開始出現它就存在了。在公共衛生領域里的評估包括收集關于特定的醫療衛生保健產品或者服務的信息，意在達到這些產品或服務的價值判斷。
公共衛生評估的產生實際上可以追溯到流行病學，或者研究影響人類疾病的發生分布和原因的因素。在某種程度上流行病學和醫學一樣古老。希波克拉底（Hippocrates）被認為是現代醫學之父，在公元前5世紀他就暗示一個人的外在環境和個人行為與生病是有關系的。流行病學自從希波克拉底時代就有明顯的發展，在近年來它大大受益于社會科學里的方法和技術，尤其是心理學。然而，公共衛生評估的發展絕不囿于某個學科的發展，它有自己的發展規律。本文探討了公共衛生歷史上應用的所有的評估方法，并提供了一些這個領域里的關鍵進展，對每種方法提供了人們或者組織要么使用該種方法要么在它的發展中有幫助的例子。一般而言，這個總結主要集中在監控和評估的方法而不是實際的用于說明項目或者活動成功的實際標準或者指標。我們對一般的程序和原理更感興趣，因為我們想通過使用它們去監控和評估相關的項目以及從公共衛生監測和評估的歷史中汲取一些經驗教訓。
在這個部分我們提供了一個公共衛生評估歷史的總結，討論公共衛生評估是如何取得進展的。按照四種主要的評估目的，我們粗略的把公共衛生評估方法分為：基本研究、狀態評估、衡量效力以及責任和遵從標準。對最重要的部分我們按時間的順序討論該種方法，有時和例子結合起來以更有效的說明該種方法。最后，重要的是注意某一種方法可能滿足不止一個評估目的。下圖是一個簡化的公共衛生評估演化樹，但是所提供的方法并沒有涵蓋公共衛生歷史上應用的所有的評估方法。
（一）基本研究
在公共衛生中，任何評估回答的第一步就是理解它發生的環境和影響它的結果的機制，例如：從業者需要理解疾病背后的原因，它們最終使用的任何活動的獨立性。實際上，在從業者發展它的活動之前，它們首先必須理解疾病的分布以及它們如何轉播的，對基本研究的知識積累在評估中是經常要做的第一步工作，它們為發現和或檢驗理論以及與活動相關的假設打下基礎。
正如前面所指，早在公元前5世紀，像希波克拉底這樣的學者至少已經思考到了環境、個人習慣和疾病之間的關系。在希波克拉底工作后的兩千年里人類思考疾病的原因，但是很少去衡量影響，直到1662年LondonerJohnGraunt出版了TheNatureandPoliticalObservationsMadeupontheBillsofMortality。該書第一次在人群中量化疾病譜，它用可利用的關于出生死亡和疾病的人口統計學數據去確定趨勢，檢查潛在的原因以及定量化影響，按標準化程序收集人口統計學數據形成了現代流行病學的基礎，這種研究方法意味著公共衛生評估的起源。Graunt的工作也經常被認為是人口統計學的誕生，它是一個致力于研究人口的規模、構成和分布以及源于人口出生率、死亡率和遷徙模式變化的學科。像流行病學一樣，人口統計學在公共衛生評估里也發揮了很重要的作用。
（二）狀況評估
早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力為后來公共衛生的項目評估打下了基礎。這樣的信息是相當重要的，公共衛生評估者和政策制訂者也需要去了解人類疾病的狀況和潛在的威脅。他們甚至需要知道隨著時間的過去，人類健康的變化。對狀況的評估為政策制訂者提供這方面的信息。狀況評估包括評估特殊變量的條件和狀況（例如，死亡率，兒童營養，心臟病的發病率），通常設計一些活動去影響變量。
在1970s之前，公共衛生研究者和從業者已經使用較小規模的或者非常特殊的研究和調查去理解衛生活動，以評估相關的小范圍人群的健康狀況。在1970s早期，尤其是在政策層面，越來越認識到需要數據進行大規模的對比。對大規模比較數據的需求促進了產生世界生產力調查（WFS），它在1972－1984年間實施。WFS是我們定義的大規模標準調查的例子。
大規模的標準調查像WFS在財務上，技術上和后勤上等方面存在的困難導致需要確定成本－效益方法，這樣才能收集到最需要的和最及時的信息。這樣，快速評估方法在1970s的后期應運而生。在公共衛生領域，與在其他學科里一樣，存在不同的快速評估方法。作為一種定性研究方法,快速評估方法可用于健康教育項目、計劃設計和評估的各個環節,具有快速、無需大量理論數據資料,并能評估潛在信息等優點，但它不提供評估特殊項目層面的活動的細節性信息。
在公共衛生領域，快速評估最著名的例子就是由擴大的免疫計劃（EPI）所使用的方法。世界衛生組織（WHO）在在1974年設立擴大的免疫計劃，以增加對白喉、破傷風、哮喘、麻疹和肺結核的免疫覆蓋率。為了評估項目進展，在信息不是太可靠的情況下，世界衛生組織需要一個簡單的調查設計以衡量各國的免疫覆蓋率。為擴大的免疫計劃而設計的抽樣戰略雖然沒有傳統研究方法的嚴格，但是它更簡便和快速。
（三）衡量效果
經常地，公共衛生評估者尤其是那些工作在第一線的人不僅僅對知道一般人群的狀況感興趣，而且它們更想知道它們的項目是否對目標人群有理想的效果以及它們如何能為現在和將來的項目取得更好的效果，評估效果反映了這種需求。通過使用評估結果去確定項目的效果，在一些情況下，這種類型評估很明顯的和項目活動評估緊密地連系在一起，因而直接地有助于項目的實施。然而，直到
1960年代早期這種類型的評估沒有取得實質性的進展。此時，用在公共衛生和社會服務上的資金卻增長迅速，隨著在社會項目上的投資，捐贈人、政府機構和公眾想知道他們的資金運行效果的證據，這樣公共衛生機構開始把重點集中在更系統地衡量特定項目的效果。以項目導向的衡量效果的監測和評估和前述的為狀態評估而使用的監測與評估之間的關系可能是模糊的，主要的區別正如我們已經定義的一樣，就是狀態評估獨立于一個活動，然而評估效果必須與一個活動效率相連。在公共衛生衡量效果中出現了一些主要方法和創新，這些既包括以影響評估又包括采用的一些管理辦法，我們主要討論健康影響評估和實踐研究。
健康影響評估，它源于前述的健康風險評估方法，可以追溯到1969年美國國家環境政策法案，該法案在確保新的發展項目、行動或者政策時充分考慮到環境問題的一股強制力量。它反映一些特殊的，在環境影響評估里沒有得到充分地對待的健康問題。環境影響評估方法在1986年世屆衛生組織報告關于環境影響評估的衛生安全之后，在1980年代后期開始更多地直接提出這些問題。世界衛生組織環境影響評估定義為“政策、計劃和項目可能是用于判斷關于人們衛生的潛在影響以及在人群中這些影響的分布的程序、方法和工具的結合。”
實踐研究。在1960s中后期，由于試驗研究較之在實踐、技術和倫理等方面地問題難以實施，作為一個替代選擇，實踐研究出現了。實踐研究的主要貢獻來自在資源受限的條件下，它為決策者提供一個決策合理的基礎。實踐研究是公共衛生評估方法在嚴格和可靠性上邁出的重要一步，然而在項目計劃和在項目編制中監控和評估系統卻落在了后面，作為回應，在70年代早期，美國國際發展署(USAID)由LeonRosenburg領導的咨詢小組，應用投入產出原理，開發出第一個邏輯框架分析法(LFA)，用于項目的規劃、實施、監督和評估。1973年由USAID正式采用邏輯框架分析法(LFA)，接著傳遍了世界各地，迅速被一些組織采用。
公共衛生從業者從1980年代后期廣泛使用該邏輯框架，在一個完整的形式里，邏輯框架為理論以及項目的基本假設提供了一個的圖形化的解釋，描述投入活動、產出、結果和影響的結構已經成為公共衛生標準評估框架，它可以確定這些因素之間的項目關系和相應的指標。邏輯框架最完整的形式可以提供一個明確評估問題、衡量數據來源和數據收集點的操作性框架。
1980s尤其是90年代更加把重點放在可問責性上，雖然已經設立一些改進的方法去確定項目影響，但是效率問題仍然廣泛存在，公共衛生活動也許會產出理想的結果，但是和這些結果相關的支出是多少呢？資源用在其他的活動是不是更好呢？效率分析——結果分析的一種類型，通過衡量效果或者是單位成本（財務的和非財務的）的效果回答上述問題。效率分析是評估研究回答的是關于項目成本與其收益的資金價值或者它提供的設備狀況的產生的效果這樣的一些問題。效果評估的兩個眾所周知的類型就是成本效果分析和成本效率分析。
在過去的幾十年里，在公共衛生領域內績效監控受到越來越多的重視，它需要說明影響的具體指標，尤其是在衛生保健管理領域和地區政府機構，如，美國衛生和人力服務部。加拿大政府定義績效監測為：“正在收集資料的過程意在評估滿足戰略結果的進展，可能的話提供進展如果沒有達到預期的警告?！?/p>
績效衡量一般有三個特征。第一，開發一個明顯的目的目標和戰略；第二，開發和實施戰略以評估績效；第三，使用績效信息以改善管理實踐或者資源配置。當績效監測可能包括過程指標時重點經常首先放在記錄結果和影響上，當績效監測緊緊集中在結果和影響上時它就不能說明投入和過程可能會有的積極和消極的影響以及這些產出和影響的獲得。同樣的緊緊基于績效結果和績效影響的評估沒有提供充分的信息去完整的理解活動的效用和它實施的效果。
在1990年代早期，責任運動在公共部門里得到廣泛開展，在很大程度上是因為1993年美國政府績效和結果法案相聯系的結果管理運動，無論是動機還是責任運動都促成了在公共衛生組織里采用基于結果的管理方法。例如，聯合國人口基金會他們在1990年代后期采用了基于結果的管理方法，基于結果的管理運動直接回應了監控和評估往往只集中在產出而不是項目的實際影響的批評，基于結果的管理完全把績效管理和監控相連。在文獻中，最完整的定義之一來源于加拿大政府，它清晰地區分了RBM（results-basedmanagement）和PM（performancenitoring）。按照這個定義RBM是“一個綜合地有生命周期的管理方法，它整合商業戰略、人、過程和標準以提高決策和驅動變化。該方法集中于過程早期的正確設計實施績效衡量，學習和變化以及報告績效”。同樣的UNFPI定義RBM為一種改進項目和管理效力和責任的方法。根據UNFPI,RBM使用結果作為計劃管理報告的基礎。RBM努力通過比較和分析實際結果和計劃結果通過一般的監測和評估報告，反饋和調整來提高績效。RBM方法在公共衛生里的評估通常在大型的多邊的捐贈組織里是非常普遍的。在那里，政府的政策需要結果導向的方法。
同時績效監控和基于結果的管理變得流行起來，一些組織開始采Cracknell所描述的項目循環管理方法去監控和評估。Cracknell使用該術語是針對開發領域的，盡管有一些公共衛生組織使用監控和評估系統被歸入到項目循環管理中去，這種方法結合了邏輯框架和基于結果管理的優點。項目循環管理認識到監控和評估在孤立的項目計劃和實施情況下是行不通的，所以它必須溶入到項目循環中去，一些項目循環管理在公共衛生中的運用，強調直接與項目目的、目標和活動相聯系的投入、過程、產出、結果和影響指標應該是混合的。當用這種辦法實施時，該種方法使組織沿著活動和產出的因果鏈以獲取特定的影響，從而顯示進展，把經驗教訓反饋到項目管理中去，也是公共衛生項目循環管理中一些方法的普通要素。
（四）責任／和遵從標準
評估要完成的第四個目的就是責任或者遵從標準，遵從標準評估一個項目或者組織遵從規則授權標準或者其他的正式規則的環境。在某種程度上，捐贈人使用遵從標準監控以確保他們的資金接受者完成合同或者要求所強調的活動。在這種意義上，在衡量效力評估中的影響評估方法在有些時候就是用于責任和遵從標準目的。
在1970年，隨著環境保護組織的建立和1970和1980年代對有毒廢棄物的恐慌，政府和公民一樣在監控環境和衛生問題時變得很積極，我們把這類的公民和監控活動稱為是守門人和公民監控。環境保護署（EPA）和職業安全和衛生管理局（OSHA）是法律授權的，保護公民健康和環境的看門人組織的例子。EPA和OSHA起著正式的規范的作用去監控環境的和工廠暴力的組織，當這種暴力發生時，工廠會受到罰款和可能會失去從業的執照。公民監控是指較在不正式的場合下公民經常不是在法律授權范圍類執行監控的。
當守門人和公民監控采取“大棒”的方法來監控和遵從標準時，資格認定和委派使用“胡蘿卜”的方法去引誘組織滿足保證人民健康和提供高質量服務的標準，這在衛生領域里實際上已經存在了很長時間。其主要是由于醫生被迫獲得營業執照。直到近來這才開始作為一種給組織和公司一個競爭的契機的戰略而變得流行起來。資格認定和委派在組織層次上可以使那些公司和機構區別他們的產品和服務是否滿足較高的質量標準，這種監控戰略在管理保健領域越來越流行。
三、啟示
按照評估的四個基本目的，我們討論了在公共衛生領域里的監控和評估的演進：基本演進，狀態評估，衡量效力以及責任和遵從標準。這是一個討論公共衛生監控和評估演進的有用框架，也有些討論了其他的一些評估目的傾向，但這里沒有得以展開。這里提出了當今公共衛生監控和評估系統里的更一般的因素。這些因素可能沒有在演進討論里出現，但是對理解公共衛生監控和評估的方向任然是重要的。我們之所以對一般的程序和原理更感興趣，是因為不僅使用它可以監控和評估項目，而且還從公共衛生監測和評估的歷史中可以得到的啟示。這里我們總結了那些一般的因素和交叉的趨勢以及強調一些上面討論的更廣泛的傾向。
（一）項目循環管理方法傾向
公共衛生評估開始把重點放在可量化的方法上（例如健康風險評估、大規模標準調查），同時現在許多公共衛生組織相應的開發出了很好的、系統的和整合的監控和評估系統。盡管在開發監控和評估系統的這些組織中，具體的步驟都不一樣，但是監控和評估應該包括以下項目應該取得廣泛共識：概念模型開發，計劃編制，實施，監控和評估系統的修正和調整，數據分析，溝通，以及反饋到項目層和管理層的決策制定中去。
邏輯框架在項目循環監控和評估中是重要的工具，他們為概念化理論因果聯系、活動點以及活動和目標狀況之間的假設關系提供了圖示化幫助。一些組織使用理論模型，提出在項目活動和目標情況之間的假設聯系；其他組織使用邏輯框架作為計劃編制工具。然而在許多情況下邏輯框架既包括理論之間的聯系也包括項目因素。
（二）結果和過程評估的增加
盡管一些公共衛生組織把結果和影響方法加入到監控和評估系統中去，但是也有一些組織強烈地爭論要完全地把過程評估和結果評估完全整合到一起，他們認為評估不是簡單地檢查過程或者影響而應該是他二者都很重要，過程評估提供環境和對產生結果的項目的理解。然而許多公共衛生組織對過程評估和結果評估同等對待，一些組織認為過程導向評估和參與導向評估是為新公共衛生而設計的。
（三）強調方法上的精確
公共衛生領域使用精確的方法和確保在評估設計、數據收集和分析的整合方面相應的更為重要。在以研究為導向的組織里尤其是這種情況。在其他許多組織中，對一個特殊活動的變化指標和變化的歸因進行區分有一個清清晰的認識，衡量工作尤其是后果和影響衡量必須顯示因果和影響關系。
公共衛生評估的演進顯示了越來越選擇更復雜的方法和工具以區分項目影響和所屬原因。隨著這些方法和工具也越來越多的用于實踐，把總項目影響從凈項目影響中區分開來的能力也在不斷的增加。
使用更復雜的方法和工具的趨勢可能更易于面向未來，正如一些公共衛生評估專家所支持的，重新回到使用實驗設計以及多階層模型的增長，縱向的調查回歸分析方法。地理信息系統（GIS）也成為一個通用的工具，隨著對健康監測和監控服務配置應該反映人群需求而這些需求隨著地理狀況變化而變化。
一般地，在公共衛生內部越來越重視生物學方法和系統思想。這些模型認識到真實世界裝置具有動態的和不可預料的特征，模型建議衛生行為在很大程度上受個人之間的，社會文化的，環境的政治因素所影響，為了反映這些更復雜的模型，一些評估方法開始從定量分析、實驗分析到一個更廣闊的系統分析。
（四）越來越多地使用定量的和混合的方法
出現在公共衛生機構里的普通的監測和評估原理使評估應該既使用定量數據也使用定性數據。定量數據來自于那些易于量化的情況，取得這些定量數據所使用的方法變化的范圍很大，但是必須包括調研，實驗，和直接的衡量。然而另一方面，定性數據不能以量化的數字的形式進行總結，使用收集定性數據的方法一般包括焦點人群調查，參與式調查和人種學。
CDC（TheCentersforDiseaseControlandPrevention）強調數量信息和質量信息的整合可以幫助確定證據是充分而全面的。Buckner等指出越來越多的興趣放在對評估項目績效的質量標準上來，例如，保健的質量。從業者也認識到數量方法和質量方法的互補性質，從那些不同方法的到的數據幫助確定更可靠的結果。質量評估方法越來越受到歡迎，盡管他們仍然處在使用的早期階段。
（五）對公眾的責任
近20年公眾越來越重視可問責性。在1980年代和1990年代者通過對項目實施促進參與的方法提供一個平臺。這樣越來越多的利益相關者參與其中，在公共衛生評估中，這成為一個基本的準則，即公共衛生利益相關者必須參與到活動中去。
對公眾的責任也隱含在績效和基于結果的衡量方法后面，這些方法反映了對更清晰地說明取得的結果和確保資源在獲得這些結果時以最有效的方式來使用等等方面不斷增長的需求。在某種程度上，資格認定和委派項目也反映了公眾對了解和他理想的高質量的服務的需求。
總之，公共衛生評估方法可以大致分為四類：基本研究、狀態評估、衡量效力以及責任和遵從標準。通過對公共衛生評估方法演變的考察，我們可得知在改領域對需要良好的監控和評估已經達成共識；越來越多地使用項目循環管理方法，該方法把監測和評估和項目計劃編制清晰的連系在一起；在項目管理中重點放在結果的反饋和使用上；既使用的定性數據也使用定量數據；在機構內與監控有關的問題開始考慮合作。超級秘書網：
參考文獻：
1、Cummings,HarryF.1997.“LogicModels,LogicalFrameworksandResults-BasedManagement:ContrastsandComparisons.”CanadianJournalofDevelopmentStudies.UniversityofOttawa,VolumeXVIII,specialissue,p482
