醫院稅費政策

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一、逃稅規模的測量

由于外國各學者乃至國內大多數學者所采用的方法與引用資料的口徑等尚不統一,從而導致對我國逃稅規模測算的結果差距較大。因此,采用國際公認的測算方法和國家公布的統計數據對我國的逃稅規模進行測算是取得比較可信結果的重要前提。

本文對我國逃稅規模進行了重新測算,測算分成兩個部分,一是對地下經濟導致的逃稅規模進行測算,主要采用現金比率法;二是對地上經濟存在的逃稅規模進行測算,主要是將其分成國內非農部門的逃稅、關稅逃稅以及個人所得稅逃稅三個方面,通過對這三方面進行加總得出地上經濟逃稅規模。地上經濟逃稅規模和地下經濟逃稅規模的總和即為我國逃稅的總體規模。

1.地下經濟導致的逃稅規模的測算

摘要:通過對溫州市公立醫院和民營醫院經濟運營現狀的抽樣調查,從現行政策范圍內,對當前制約民營醫院發展的稅費問題展開討論,并對完善稅費政策,鼓勵民營醫院的進一步發展提出了建議。

國務院八部委出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(簡稱《意見》)明確提出:衛生改革的根本目標是要打破公立醫院的一統天下,在各個環節建立起公平、有序、適度的市場競爭機制,發揮醫療機構本身主動利用政策和市場合理配置資源,少花錢、多辦事,用比較低廉的費用,使人民群眾得到比較優質的服務。但是,縱觀《意見》出臺4年來的現狀,衛生改革不盡如人意,突出反映在:公立醫院改制舉步維艱;民營醫院發展困難重重,公立醫院一統天下的格局基本未被打破,有悖衛生改革的初衷。

造成目前狀況的因素雖然較多,但主要是政府對營利性醫院現行的稅費政策成了阻礙深化衛生改革的瓶頸。據此,溫州市衛生經濟學會開展了專題研究。現將結果報告如下:

一、資料和方法

在截止2002年12月31日溫州市登記在冊的三級公立醫院和各類民營醫院中,隨機抽取5所公立醫院和7所民營醫院為樣本單位,分別占全市縣級以上公立醫院總數的10.9%和民營醫院總數的35%.其中公立綜合醫院3所,占樣本總數的25%;民營綜合醫院3所,占樣本總數的25%;公立專科醫院2所,占樣本總數的16.7%;民營專科醫院4所,占樣本總數的33%.以問卷調查和實地訪談相結合的方式,采集樣本單位2002年度業務運行狀況和相關財務數據,根據現行稅收政策規定的稅種和稅率,預測樣本單位的稅費負擔及其實際承擔能力,分析現行稅收政策對營利性醫院生存和發展造成的影響。

二、結果分析

1.基本情況

溫州市95%的民營醫院均創建于20世紀90年代,在實行醫院分類管理中,均被定為營利性醫院。由于多系個人或合伙投資,因此,普遍起點低,規模小,雖經近10年的艱苦創業,但目前在服務功能、技術力量、設備條件等綜合實力方面,與公立醫院相比均存在明顯差距。

(1)職工人數。調查顯示,目前溫州市公立綜合醫院的職工人數平均為802人,相當民營綜合醫院69人的11.6倍;公立專科醫院的職工人數平均為388人,相當民營專科醫院94人的4.1倍。特別是被調查的5所公立醫院均已建立由學科帶頭人、高級技術骨干、中級技術骨干和基本技術隊伍組成,結構合理、比例恰當的人才梯隊;而7所民營醫院中級以上技術骨干的總和,尚不足一所公立醫院擁有的技術人才。

(2)病床規模。調查顯示,公立綜合醫院的病床規模平均為436張,相當于民營綜合醫院平均49床的8.9倍,公立專科醫院的病床規模平均為287張,相當于民營專科醫院平均122張的2.4倍;特別是5所公立醫院普遍建立了由市級重點學科、市級重點專科、院級特色專科和基礎學科組成的分支學科體系,服務功能齊全,具有對各類社會群體提供全方位服務的能力。而7所民營醫院普遍未形成比較完整的學科體系,服務范圍局限性較大。

(3)凈資產總額。調查顯示,公立綜合醫院的凈資產總額平均為16268.2萬元,相當于民營綜合醫院平均445.7萬元的36.5倍;公立專科醫院的凈資產總額平均為5328.1萬元,相當于民營專科醫院平均1121.1萬元的4.8倍。

2.業務工作

2002年度,被調查的3所公立綜合醫院平均入院病人為12043人次,出院病人為11984人次,門急診量為323332人次,分別是被調查的3所民營綜合醫院的729人次、705人次和38905人次的16.5倍、17倍和8.3倍。2所公立專科醫院平均入院病人為3609人次,出院病人為3571人次,門急診量為172007人次,分別是被調查的4所民營專科醫院1540人次、1514人次和19987人次的2.3倍、2.4倍和8.6倍。由此可見,目前醫療市場上公立醫院一統天下的局面基本尚未改變。

3.收費標準比較

“收費價格放開”是醫院分類管理政策給予營利性醫院的唯一比較明確的優惠措施。但是調查顯示,由于社會公眾已習慣于將醫院視作“社會福利性公益事業”,包括政府有關職能部門的觀念也仍未轉變,營利性醫院實行“價格放開”不僅難脫“亂收費”的嫌疑,而且無疑是主動脫離市場的“自殺”行為。因此,目前被定為營利性的民營醫院,不僅尚無一家敢于實行“價格放開”,而且為了與公立醫院爭奪市場,絕大部分采用降低收費標準來吸引患者。其中每門診人次費、住院病人床日費用、出院者人均住院費及高血壓腦梗塞等單病種費用,民營醫院都低于公立醫院。

4.公立醫院不包括財政補貼)

調查顯示,目前醫院的經濟狀況公立醫院明顯好于民營醫院,綜合醫院又好于專科醫院。

目前,公立醫院憑借長期經營中形成的優勢和規模效應,在社會醫療消費總量中,仍占有90%以上的份額,而民營醫院多數仍處于“小打小鬧”的狀況。2002年度3所公立綜合醫院的最高業務收入達到1.7億元以上,平均達到1.3億多元,3所民營綜合醫院最高業務收入僅600余萬元,平均不足500萬元,公立綜合醫院的年業務收入超過民營綜合醫院26.8倍。2所公立專科醫院與4所民營專科醫院相比,兩者也相差3.51倍。

在醫院經濟支出方面,盡管民營醫院普遍采取精簡機構、精簡人員等積極措施,努力降低運營成本,但年支出占年收入的比例仍高于公立醫院,最根本的原因是:(1)已經實行的職工平均月工資超960元需繳納33%的企業所得稅,約占民營醫院總收入的2.51%~7.71%,平均為4.75%;(2)規避醫療風險的“醫療責任保險”費用和醫療廣告費,約占民營醫院年收入的6%~10%;(3)民營醫院擔負的各類社會公益義務的支出約占年收入的1%以上,其中康寧醫院的年支出達56.12萬元,占年收入的3.76%.公立醫院的公益性服務支出已從財政補貼中得到補償,民營醫院卻至今得不到應有的補償。

在醫院稅前結余方面,公立綜合醫院超過民營醫院近44倍,公立專科醫院超過民營專科醫院36倍以上。

5.醫院稅費負擔預測

由于目前國家相關稅法中尚無有關醫療機構稅費的專項規定,營利性醫院免稅期滿后,稅務部門將比照服務性企業向營利性醫院征稅。由此,營利性醫院將面對營業稅、城市維護建設稅、教育費附加、義務兵優撫費、水利水電建設基金、地方養老基金、超960元工資部分的企業所得稅、房產稅、城鎮土地使用稅、車船使用稅、印花稅和企業所得稅等10多項稅費負擔。本次調研僅對其中6項主要稅費進行了預測,包括營業稅(業務收入的5%)、城市維護建設稅(營業稅的7%)、教育費附加(營業稅的4%)、水利水電建設基金(總收入的1‰)、地方養老基金(總收入的5‰)、工資超960元的33%企業所得稅。結果顯示,6項稅費已占營利性醫院總收入的10.11%,而民營綜合醫院的年結余只占總收入的14%,民營專科醫院的年結余僅占總收入的1.32%,兩者平均為7.66%,稅收比例遠遠超過了結余的比例。

6.醫院稅費負擔能力分析

調查顯示,目前公立醫院每年雖有一定的收支結余,但只夠用于發展業務、增置設備;民營醫院尚未擺脫“生存問題”,如發生巨額稅費,則至少有70%以上的醫院無法生存(見表4)。

三、討論和建議

1.調查發現,目前政府對營利性醫院實施的稅收政策,存在諸多無法可依、與理不通、與情不符的問題,需要進行深入研究和商榷。主要反映在以下方面:

(1)由于營利性醫院是新事物,國家現行稅法和相關法律均無醫院納稅的規定,同時,迄今為止最高政府機構———國務院也未頒布營利性醫院如何納稅的具體行政法規。因此,目前稅務部門決定參照服務性企業征收營利性醫院各項稅收,無法律依據,不符合法律程序。

(2)營利性醫院與非營利性醫院的劃分,不盡符合我國目前的國情。當前我國尚處在社會主義初級階段,人民群眾對醫療消費的經濟承受能力還較差,因病致貧、因病返貧的現象普遍存在,尚無條件實行醫療價格的放開,無論何類醫院都還較難擺脫“政府實施一定社會公共福利”的義務,也就無法實現真正意義上的營利。此外,在社會主義初級階段,政府由于財力的制約,衛生投入雖逐年增加,但尚無包辦衛生事業的能力。公立醫院為了維持自身的生存和發展,積極利用自身的資源和優勢,努力追求經濟利益的最大化。本次調查的結果顯示,公立醫院的年人均收益比民營醫院高出5.57萬元(39.8%),如以收支結余作標準,真正營利的是公立醫院。因此,筆者認為目前溫州市的民營醫院只是實行了企業化管理,民營醫院與公立醫院只存在經營性和非經營性之分,不存在營利性與非營利性的區別。

(3)現行稅收政策的應納稅費超越營利性醫院的實際承擔能力。調查顯示,目前溫州市公立醫院稅前收支結余占收入的比例為16.8%,民營醫院為7.7%,但是,僅以現行稅收政策規定的六項主要稅費測算,其中公立醫院應納稅費占收入的比例為12.4%,民營醫院為10.1%.據此,如各項稅費全面發生,現存民營醫院將因巨額虧損而無法生存,同時也使公立醫院對改制望而卻步。

(4)現行稅費政策的稅種設置不盡合理,未能體現醫療單位的特殊性和實際情況。例如,現行稅收政策規定,營利性醫院職工工資(含獎金等)超960元(浙江省標準)上限的部分,比照服務性企業先由醫院按33%稅率繳納企業所得稅,再由個人繳納個人所得稅,僅此一項就占了民營醫院稅費的39.8%.醫療單位是知識密集型的高科技、高風險產業,對從業人員的素質有著較高的要求,職工隊伍中各類技術人員占75%以上,與以普通員工為主體、從事簡單勞動的服務性企業有著本質的區別。現行稅收政策不加區分地采用簡單的“比照”方法,造成的結果是民營醫院被迫降低工資標準(目前民營醫院的平均工資比公立醫院低40.27%),致使人才引不進、留不住,技術水平和醫療質量無法提高。

此外,民營醫院在依法繳納了職工養老金后,還需重復繳納地方養老基金;衛生和教育同為社會“公益性事業”,民營醫院卻需向教育事業繳納“教育費附加”等等。

2.黨的十六屆三中全會通過的《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》(簡稱《決定》),從我國經濟發展的戰略高度,進一步明確了民營經濟在社會主義市場經濟體系中的戰略地位,并強調了要“清理和修訂限制非公有制經濟發展的法律法規和政策,消除體制性障礙”,同時,還規定了“非公有制企業在投融資、稅收、土地使用和對外貿易等方面,與其他企業享受同等待遇”等優惠政策。但是,對營利性醫院實施的現行稅收政策,嚴重制約了民營醫院的健康發展,不符合《決定》的精神。據此,應盡快制訂科學合理、符合實際情況、操作性強的營利性醫院稅收政策。

(1)要把營利性醫院與服務性企業區分開來,營利性醫院應當與公立醫院一樣,同屬“政府實行一定福利政策的社會公益事業”,服從衛生行業管理,承擔社會公共衛生義務。

(2)在人民群眾對醫療消費的經濟承受能力尚有較大局限的社會主義初級階段,衛生改革的根本目標就是要以較低廉的價格,為人民群眾提供比較優質的服務,不宜正面鼓勵醫療單位以“營利”為目的,同時也不利于消除群眾的誤解。為此,建議將“營利性”醫院改為“經營性”醫院,凡定為經營性的醫院均應根據新訂的稅收政策照章納稅,非經營性的醫院免繳稅收。

(3)作為知識密集型的高科技、高風險產業,醫院從創辦到形成一定的服務能力,必須要有較長的原始資本積累過程,特別是在軟件建設方面更需較長的周期,因此,新制訂的稅收政策應適當放寬新辦營利性醫院的“免稅期限”,建議從現行的3年放寬至5年。

(4)新制訂的稅收政策,應當充分考慮營利性醫院的實際稅負能力,使營利性醫院在承擔納稅義務后,不僅具有繼續再生產的能力,而且使投資者也能取得合理合法的回報。據此,建議將稅負總量控制在占收入的5%左右。

(5)為了有效控制稅負總量,必須適度精簡稅項、降低稅率。目前,營利性醫院與非營利性醫院的根本差別突出反映在經濟收益的分配上,非營利性醫院的盈余只能用于醫院的發展,營利性醫院的盈余允許投資者從中取得合理的回報。據此,建議新的稅收政策應當重點強化“所得稅”的征收,放寬其他稅種,取消超工資標準部分的企業所得稅,為營利性醫院開展合理的人才競爭創造平等的條件;取消地方養老基金、教育費附加等不甚合理的稅種,減輕稅收負擔;允許營利性醫院承擔社會公益義務的支出抵扣應納稅款,以體現政府購買服務的政策。

(6)為了保障現有營利性醫院的生存和發展,建議在新的稅收政策出臺前,暫停現行政策的執行,或者延長營利性醫院的免稅期限。

摘要:準確地把握逃稅規模是對逃稅的經濟影響進行分析的前提和基礎,本文運用現金比率法對我國自1985年到2002年地下經濟規模和因地下經濟導致的逃稅規模進行了測算。同時,還估算了我國地上經濟中存在的逃稅規模,通過對二者的合并,計算出了我國逃稅的總體規模。在此基礎上,本文從三個方面著重分析了我國逃稅對整個經濟的影響:一是逃稅對財政收入與GDP的效應,二是逃稅的資源配置效應,三是逃稅的收入分配效應。最后本文還對我國逃稅的治理提出了若干對策建議。

關鍵詞:逃稅;地下經濟;現金比率法;相關系數