內(nèi)蒙古新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)及避免探索

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摘要：近年來(lái)各地新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)存在上升趨勢(shì)。新農(nóng)合基金在運(yùn)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關(guān)環(huán)節(jié),這些風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響了新農(nóng)合基金的安全。新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)的成因主要有較低的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和有限的政府財(cái)力等諸多方面。只有通過(guò)建立系統(tǒng)科學(xué)的管理監(jiān)督機(jī)制等多種措施進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，才能保證基金安全，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)蒙古新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)

內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于我國(guó)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，是以蒙古族為主體的少數(shù)民族人口聚居區(qū)，有70%的人口生活在農(nóng)村牧區(qū)，廣大農(nóng)牧民的健康水平直接關(guān)系到內(nèi)蒙古經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）制度的實(shí)施有效地緩解了農(nóng)牧民因病致貧、返貧的狀況，對(duì)構(gòu)建和諧內(nèi)蒙古發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)各地新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)存在上升趨勢(shì)，由于地理環(huán)境等原因,內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展比較落后,基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)尤為嚴(yán)重。

一、新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)基金指各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定設(shè)立的，通過(guò)參加新農(nóng)合的農(nóng)民個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助籌集的，用于對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膶?zhuān)項(xiàng)資金。2010年內(nèi)蒙古全區(qū)共籌集新農(nóng)合基金18.8億元，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到155元。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,新農(nóng)合制度歸屬于風(fēng)險(xiǎn)型社會(huì)保險(xiǎn)范疇，在合作醫(yī)療運(yùn)行過(guò)程中，由于管理者違規(guī)操作或管理不善可能對(duì)基金運(yùn)行造成風(fēng)險(xiǎn)。新農(nóng)合基金在運(yùn)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在基金籌資、基金管理、基金支付等相關(guān)環(huán)節(jié),這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)嚴(yán)重影響新農(nóng)合基金的安全。

(一)基金籌集環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素

一是籌資主體的資金到位問(wèn)題?，F(xiàn)行制度上的障礙造成流動(dòng)人口參合難。制度要求在戶(hù)籍地參合，也就是參加新農(nóng)合繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)等不能在居住地辦理。從內(nèi)蒙古自治區(qū)來(lái)看，全區(qū)至少有100多萬(wàn)農(nóng)牧民因長(zhǎng)期不在戶(hù)籍地居住而沒(méi)有參合，造成參合人數(shù)不穩(wěn)定，甚至有下降的趨勢(shì)。此外，有些地方農(nóng)民沒(méi)能按時(shí)交納新農(nóng)合參保費(fèi),造成資金籌集總量與參保享受新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)不符。二是在資源嚴(yán)重不足的背景下.部分基層政府追求政績(jī)的沖動(dòng)誘發(fā)了弄虛作假、變通執(zhí)行上級(jí)政策的行為。其中最為典刑的當(dāng)屬“套資沖動(dòng)”與“釣魚(yú)工程’。三是籌資期間的資金賬外滯留問(wèn)題。由于對(duì)于收取資金到上繳資金的時(shí)限則沒(méi)有限制，存在資金被截留、挪用的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)基金存儲(chǔ)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素

通過(guò)各種渠道籌集的新農(nóng)合資金，一般都是統(tǒng)一撥付匯總到縣級(jí)財(cái)政，由縣級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行支付。因此,平時(shí)沉淀在縣級(jí)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的新農(nóng)合資金額度很大,這為基金的賬外停留提供了空間。特別是當(dāng)縣級(jí)財(cái)政發(fā)生困難時(shí)，這一資金有可能成為當(dāng)?shù)卣鉀Q資金困難的一個(gè)渠道,即出現(xiàn)縣級(jí)政府挪用基金，從而增加了基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

(三)基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素

從需求方來(lái)看，參合農(nóng)民在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中存在參合農(nóng)民出租(借)新農(nóng)合醫(yī)療證、為他人帶藥、未參合農(nóng)民辦理假證；在沒(méi)有發(fā)生疾病的情況下偽造票據(jù)向合作醫(yī)療辦公室謊報(bào)，或是涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方冒領(lǐng)合作醫(yī)療基金,從而造成新農(nóng)合基金損失。如2010年1-8月，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市臨河區(qū)合管辦，對(duì)北京、天津等地住院的140例患者的比例進(jìn)行實(shí)地核查，查出虛假病歷6份，造假資金26萬(wàn)元。這些參合農(nóng)民的不合理行為，使本已十分拮據(jù)的合作醫(yī)療基金雪上加霜。從供給方來(lái)看，出于醫(yī)院利益,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)出現(xiàn)提供誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象如提供不必要的檢查及開(kāi)大處方、小病大醫(yī)等、醫(yī)院與病人串通將門(mén)診病人偽造成住院病人、患者與醫(yī)務(wù)整理人員串通,將自費(fèi)藥品和自費(fèi)檢查項(xiàng)目偽造成可報(bào)銷(xiāo)藥品和可報(bào)銷(xiāo)檢查項(xiàng)目等，這些都危及到了新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行。從監(jiān)管方來(lái)看，由于基金管理和監(jiān)督控制的不規(guī)范,會(huì)造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理人員審核報(bào)銷(xiāo)憑證不認(rèn)真,從而支付了不應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目或費(fèi)用。審核人員為了自己或他人謀取不正當(dāng)利益,在審核過(guò)程中徇私舞弊,甚至造假,侵占新農(nóng)合基金。

二、新農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)成因分析

在新農(nóng)合基金的運(yùn)行中,之所以可能產(chǎn)生上述種種風(fēng)險(xiǎn),其內(nèi)在的決定性因素主要有以下幾方面:

(一)較低的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和有限的政府財(cái)力

由于內(nèi)蒙古經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體水平還不高,特別是“二元經(jīng)濟(jì)”體制條件下,農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟(jì)尤其落后,農(nóng)牧民收入普遍較低。2009年內(nèi)蒙古全區(qū)農(nóng)牧民人均純收入4938元，低于全國(guó)農(nóng)村居民人均純收入5153元。農(nóng)民受收入狀況的制約加上認(rèn)識(shí)覺(jué)悟的局限,有可能出現(xiàn)不繳費(fèi)而又想方設(shè)法去謀取新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)绒r(nóng)民就醫(yī)時(shí)的一些風(fēng)險(xiǎn)。作為重要籌資主體的各級(jí)政府的投入規(guī)模,決定了新農(nóng)合基金規(guī)模的有限性。截至2007年末，內(nèi)蒙古全區(qū)101個(gè)旗縣區(qū)中有國(guó)貧縣31個(gè),區(qū)貧縣29個(gè)。貧困縣由于地方財(cái)力的不足,一方面可能使地方財(cái)政補(bǔ)助不能及時(shí)和足額到位,甚至為了得到上級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助,可能出現(xiàn)抽逃本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的做法;另一方面地方出現(xiàn)緊急事件而財(cái)力嚴(yán)重匱乏的情況下,可能挪用新農(nóng)合基金。

(二)監(jiān)督管理機(jī)制不健全

一方面缺乏直接的制約機(jī)制和有效的監(jiān)督措施。由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個(gè)賬戶(hù)，基金收支都由衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門(mén)既管政策又管基金收支，既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險(xiǎn);另一方面，新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。在內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)由于新農(nóng)合信息管理和技術(shù)手段相對(duì)落后,相當(dāng)一部分縣(市、區(qū))沒(méi)有將新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)、電子數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)接完善,同時(shí)缺乏必要的供公眾使用的新農(nóng)合信息平臺(tái),醫(yī)療衛(wèi)生信息不能在區(qū)域范圍內(nèi)有效共用、共享，因此，極易造成違規(guī)操作和參合患者的超范圍診治與用藥,使新農(nóng)合基金發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

(三)現(xiàn)行整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制存在嚴(yán)重弊端

在我國(guó)目前的財(cái)政投入體制及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制下，醫(yī)院醫(yī)藥不分、收支一條線(xiàn)，那么，醫(yī)生誘導(dǎo)就醫(yī)的參合農(nóng)民接受更多的不必要的醫(yī)療服務(wù)就是不可避免。這種現(xiàn)象嚴(yán)重地沖擊新農(nóng)合基金正常運(yùn)行，可能造成基金的大量赤字。同時(shí)，由于在性質(zhì)上本屬于社會(huì)事業(yè)單位的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從財(cái)政上卻往往得不到足夠的發(fā)展經(jīng)營(yíng)資金，為了在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中不斷壯大以求生存，唯一的辦法只能是通過(guò)開(kāi)大處方、多檢查、銷(xiāo)售高價(jià)藥以獲得高額提成等手段來(lái)獲得收入，其直接后果就是不斷攀升的單位服務(wù)價(jià)格，最終造成醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，使整個(gè)醫(yī)療保障體系長(zhǎng)期陷入資金入不敷出的困境。

(四)醫(yī)患雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)

在內(nèi)蒙古農(nóng)牧區(qū)由于農(nóng)牧民患者文化水平普遍較低，缺少醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，就醫(yī)時(shí)只能按照醫(yī)生的建議選擇具體醫(yī)療內(nèi)容，明顯處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。醫(yī)生擁有專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)有各種醫(yī)療技術(shù)手段，掌握患者的具體信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷行為突出。由于醫(yī)生與患者的信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生通常會(huì)增加藥品量和診療項(xiàng)目，多用昂貴的診療手段，在診斷不明時(shí)，醫(yī)生會(huì)使診斷升級(jí)，誘導(dǎo)患者住院或手術(shù)、或延長(zhǎng)住院時(shí)間等，以增加其收入。最終，處于弱勢(shì)地位的農(nóng)民不得不支付更多的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

(五)政策制定和政策執(zhí)行的主體具有不同的利益訴求

公共管理理論認(rèn)為，當(dāng)政策執(zhí)行者與政策本身利益不一致時(shí)，會(huì)導(dǎo)致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。中央和地方政府分別作為政策制定和政策執(zhí)行的不同主體具有不同的利益訴求。中央政府對(duì)新農(nóng)合給予了高度重視，并制定了相關(guān)支持政策。對(duì)于這一政策，地方各級(jí)政府可能從自身利益最大化角度出發(fā)去執(zhí)行。分稅制改革以來(lái)，由于財(cái)力向中央集中，地方政府尤其是基層政府財(cái)權(quán)削弱事權(quán)增加，地方財(cái)政補(bǔ)助不能及時(shí)和足額到位，使得政策執(zhí)行效果大打折扣。

三、規(guī)避新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的具體對(duì)策

(一)建立長(zhǎng)效的風(fēng)險(xiǎn)防范監(jiān)管機(jī)制

首先，建立系統(tǒng)科學(xué)的監(jiān)管機(jī)制。要專(zhuān)門(mén)設(shè)立新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，定期監(jiān)督檢查合作醫(yī)療基金的管理收支情況，并向社會(huì)公示檢查結(jié)果。同時(shí)要加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督,特別是要發(fā)動(dòng)農(nóng)民進(jìn)行監(jiān)督。為此，一方面要完善制度的信息披露制度;另一方面要改變新農(nóng)合的籌資程序，采取政府年初預(yù)先撥款資助，然后農(nóng)民繳費(fèi)的辦法，打破各級(jí)政府與農(nóng)民間在出資上的博弈困境，調(diào)動(dòng)農(nóng)民監(jiān)督的積極性。其次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)務(wù)人員的不良行為。醫(yī)療服務(wù)供方與患者和保方之間明顯的信息不對(duì)稱(chēng)是供方誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的根源。要想減少醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì),應(yīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息透明化。最后，引入商業(yè)保險(xiǎn)，建立“管辦分離”的管理機(jī)制。保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立于政府部門(mén)的機(jī)構(gòu)，在政府的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體經(jīng)辦工作，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦之間的分離。保險(xiǎn)公司作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，運(yùn)用保險(xiǎn)精算技術(shù)提高新刑農(nóng)村合作醫(yī)療方案的合理性和科學(xué)性，有利于將基金支出控制在合理范圍內(nèi)，控制運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

(二)健全風(fēng)險(xiǎn)防范的基金制度，降低資金風(fēng)險(xiǎn)

首先、規(guī)范基金籌集制度。政府必須切實(shí)承擔(dān)起責(zé)任，加大投資力度，加強(qiáng)籌資工作，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)貼資金的及時(shí)足額到位?；I資時(shí)要以戶(hù)為單位登記造冊(cè)，重點(diǎn)核對(duì)參合人數(shù)、繳費(fèi)數(shù)字等數(shù)據(jù)是否與實(shí)際情況一致，是否存在虛報(bào)數(shù)額、套取財(cái)政資金的情況?？h鄉(xiāng)兩級(jí)合管辦要定期核對(duì)相關(guān)手續(xù)，檢查其與實(shí)際金額是否存在出入，防止收款員貪污收繳資金，避免縣級(jí)財(cái)政截留新農(nóng)合基金。要對(duì)基金的解繳和結(jié)算規(guī)定嚴(yán)格的時(shí)限，降低基金被截留和挪用的風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩?。其次、完善基金封閉運(yùn)行制度。這一制度強(qiáng)調(diào)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)對(duì)新農(nóng)合基金在支付環(huán)節(jié)、結(jié)存環(huán)節(jié)上的唯一性和透明度。第三、強(qiáng)化新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。加強(qiáng)新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理，建立基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，控制基金結(jié)余。當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以?xún)?nèi)，要求基金當(dāng)期收不抵支的地區(qū)采取切實(shí)措施確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

(三)加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用控制，防范基金收支增長(zhǎng)不同步

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)進(jìn)行有效的控制，是防止和控制合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)至為關(guān)鍵的方面。為此，一是要整理探索建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制，實(shí)現(xiàn)病人的合理分流。對(duì)于不同層次的醫(yī)院應(yīng)制定不同的需方費(fèi)用自付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)體系的合理分化，控制醫(yī)?；鸬闹С鏊健６且槍?duì)農(nóng)村牧區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)的實(shí)際，制定并實(shí)施新農(nóng)合基本藥品報(bào)銷(xiāo)目錄和農(nóng)村醫(yī)生基本用藥目錄。嚴(yán)格控制目錄外藥品的使用，以控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為。三是要改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｕ梢圆捎冒捶?wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算等混合費(fèi)用支付模式，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。

(四)加快農(nóng)村衛(wèi)生體制改革

加快農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，一方面要完善政府及財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的補(bǔ)償政策，既要改變過(guò)去財(cái)政養(yǎng)人的局面，建立完整、高效的與財(cái)政補(bǔ)助相配套的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，又要切實(shí)保障財(cái)政對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的補(bǔ)助持續(xù)到位;另一方面要實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制。在完善新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的前提下實(shí)施醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，即將藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營(yíng)管理。醫(yī)院開(kāi)處方，藥店售藥，患者直接憑處方在定點(diǎn)藥店買(mǎi)藥，這樣既能夠在一定程度上限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)多出售藥品來(lái)獲得利益，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性。

(五)加快新農(nóng)合信息化建設(shè)

當(dāng)前信息化建設(shè)的是重點(diǎn)是要通過(guò)新農(nóng)合信息技術(shù)中心對(duì)合管辦、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、銀行等相關(guān)機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)管理，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上數(shù)據(jù)傳輸和實(shí)時(shí)網(wǎng)上審核報(bào)賬的在線(xiàn)監(jiān)督和管理。同時(shí)還要建立基金監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金是否到位、農(nóng)民繳費(fèi)是否進(jìn)入專(zhuān)戶(hù)、基金詳細(xì)支付情況等進(jìn)行全程監(jiān)控，設(shè)立基金預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中存在的隱患和問(wèn)題，保證新農(nóng)合基金的安全。借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理操作，可以提高基金運(yùn)行的透明度，能夠避免基金運(yùn)行過(guò)程中不規(guī)范行為的發(fā)生，保證新農(nóng)合基金的安全運(yùn)行。