貧困地區公共管理

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一、嚴重的投入欠賬

一直以來，該縣由于財力薄弱，對衛生部門有差額工資（其它部門除純粹的企業外都是全額），且差額比例整體達56%，其中縣直醫療衛生單位48%，鄉鎮衛生院70%，除了艾滋病防治、免疫規劃和突發公共衛生事件臨時所必須的經費外，縣級財政每年沒預算衛生事業發展基金，而按中央要求，同級財政的8%要用于衛生事業發展，且“中央和地方政府對衛生事業的投入，要隨著經濟的發展逐年增加，增加幅度不低于財政支出的增長幅度”。就按《中共銅仁地委、銅仁地區行署關于進一步加快衛生事業發展的決定》（銅黨發[2007]20號）要求，縣級財政每年要預算30—50萬元作為衛生事業發展基金，都得不到落實，鄉鎮衛生事業和發展任其自生自滅。每年對縣衛生局預算車油費4000元，完全不能保證工作的正常運轉。22個鄉鎮衛生院2007年底所欠債務總額達209萬元，其中房屋欠債共計20.6萬元，藥品欠債67.95萬元，設備欠債120.1萬元。

二、嚴重的人力資源不足

2007年底，全縣50萬人，擁有衛生技術人員698人，其中22個鄉鎮共僅有166人，且166人中有114人是中專文憑，有6人是高中及以下文憑中專及以下文憑占到了72.3%；擁有衛生技術人員465人，每千人擁有衛生技術人員0.93人，而全國、全省、全區每千人擁有衛生技術人員數分別為3.61人、2.36人、1.74人;擁有執業醫師205人，每千人擁有執業醫師0.41人，其中22個鄉鎮共僅有39人，有4個鄉鎮衛生院無執業醫師；擁有執業助理醫師157人，其中22個鄉鎮共僅有43人；擁有執業護士182人，每千人擁有執業護士0.36人，其中22個鄉鎮共僅有21人；擁有病床502張，每千人擁有病床數為1.0張，其中22個鄉鎮共有303張。

以上數據表明：一是全縣每千人擁有衛生技術人員數為3.93人,相當于全國的25.8%,全省的39.4%,全區的53.4%;二是全縣每千人擁有執業醫師數僅為0.41人，鄉鎮更少，而全區每千人擁有執業醫師數為0.93人，全國每千人擁有執業醫師數為1.50人，越往基層，差距越大；越是貧窮落后的地方,差距越大;三是全縣每千人擁有執業護士數僅為0.36人，鄉鎮更少，而全區每千人擁有執業護士數為0.71人，全國每千人擁有執業護士數為1.03人，越往基層，差距越大；四是全縣每千人擁有編制床位數僅為1.0張,而全國、全省、全區每千人擁有編制床位數分別為2.53張,1.66張,1.32張。

三、嚴重的管理體制不順

由于地方政府的貧困，沒有投入，各醫療衛生單位競相爭取最大限度的經濟利益，各行其是，變公益性質為利益最大化，各級領導也因為沒有投入默認了效益優先，使各醫療衛生單位之間，遇麻煩就躲，遇好處就攬，忘記了自己作為服務部門的公責。筆者認為，導致這

種局面的原因，主要是因為地方黨委、政府的“六重六不重”造成的。

（一）重效益，不重效率

各級領導習慣于多取少予，看中的是效益好的單位不給黨委、政府增加負擔，對創收的縣直醫療衛生單位就要高看一眼，使得各醫療衛生單位越級匯報或黨委、政府的跨級管理，這樣衛生行政主管部門的決策難以推行，甚而是無法推行。

（二）重級別，不重職能

各縣直醫療衛生單位在級別是和縣衛生局是一樣的，都是正科級，其院（所、站、校）長及其副職，疾控中心主任及其副職的提名推薦，考核任命全由縣委組織上包攬，縣衛生局黨組純粹不知情，衛生行政部門的職責職能如何發揮？更讓人不可理喻的是，該縣的政府分工文件上居然出現某某副縣長分管衛生局，某某副縣長分管縣醫院，某某副縣長分管衛生監督所，某某副縣長又分管疾控中心等等，將衛生行政主管部門管轄下的一個醫療衛生事業發展整體搞成了一個不折不扣的“切瓜分客”的現象。這樣的結果是縣衛生局只起到了一個傳話筒的作用，有時連這個功能都喪失了，因為有時衛生局欲將縣委、政府的指示傳達的時候，縣直醫療衛生單位甚至會回答他們已經收到了相關的文件，也接受了相關領導的指示。而他們的計劃或主張也常常會越過衛生局匯報到了縣委、政府的領導那里，而衛生局還不知情，造成管人的不管事，管事的管不了人；管錢的不管事，管事的管不了錢；問責的人不管事，管事的人問不了責。使整個衛生系統各吹各的號，各唱各的調，難以形成推動衛生事業跨越發展的合力。

（三）重管住，不重放活

中央早在1997年就出臺《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》，地委、行署又于2007年出臺了《中共銅仁地委、銅仁行署關于進一步加快衛生事業發展的決定》，均要求衛生事業要實行縣、鄉、村一體化管理，也就是說縣以下的衛生工作，人、財、物全部上劃縣衛生局統管，縣衛生局可根據工作需要和專業結構搭配在編制范圍內合理調配衛生人力資源。然而，管得太多、統得過死的情況愈演愈烈，連鄉鎮衛生院之間的人員變動，都必須經縣委、政府審定。從2003年10月1日至今，僅鄉鎮衛生院之間，經縣衛生局研究同意調整工作崗位而沒能調整的，全縣竟多達66人，占鄉鎮衛技人員總數的39.76%,造成人崗分離,考核晉升、評先選優都受到嚴重影響，使這么多衛生工作者難以全心全意投入工作。

（四）重節約，不重開發

由于每增加一名衛生事業工作人員，財政就要多一筆工資性支出，地方黨政領導也沒算過招錄人員對單位和衛生事業的發展所做的貢獻。應該是為了節約吧，該縣“嚴把入口關”，三年來沒分配一名大中專畢業生到衛生崗位，使衛生部門不能及時補充新鮮血液，新陳代謝困難，出現很多崗位嚴重脫節，聘請人員眾多現象，該縣共聘用醫務人員388人，其中醫生56人，護士305人，醫技人員17人。也出現鄉鎮衛生院一人多崗、一日多班，一班多崗的疲勞就診現象，成為最大的醫療事故隱患。

（五）重規劃，不重實施

我國自上而下都要編制《五年規劃》，這在中央、省、地來說，對于指導工作的全面開展，大有裨益，但到了縣上，這個規劃就是廢紙一張，或者說是為了完成任務、應付了事，常常是規劃不如計劃、計劃不如變化的“否定之否定”規律，決策隨意性大。如“十五規劃”中明確的關于衛生方面的工作，要加大投入、建立健全衛生事業發展基金專戶(縣財政每年劃撥30萬元,用于基層衛生事業發展)、完善基層網底建設、保障全縣每千人擁有衛生技術人員達1.83人等內容，到現在仍沒達到如此標準。

（六）重改革，不重實效

改革是好事，要敢于革故鼎新，但在貧困縣談改革，常常會出現：賺錢的工作改得快，投入的工作不能改；政績工程改得多，民生工程改得少；有利于攬權的工作改得深，有利于辦事的工作改得淺。衛生工作是社會公益事業，很大部分是民生問題，政府公共責任問題，如其中的疾控工作、衛生監督、婦幼保健、合作醫療及鄉村衛生全面工作，這是需要政府投入的，而不能“放之市場為皆準”，等同于縣醫院的半市場化運作。在衛生體制改革問題上，要緊緊圍繞十七大提出的“四大體系”建設來抓，特別是在公共衛生方面,毫不規避政府的投入不足問題,醫療服務體系建設可引入市場競爭機制.如縣級統合醫院在內部管理上,可以在承認編制的前提下,采取市場化管理,全員公開競爭、擇優聘用。大環境下可以引入符合條件的私立醫療機構參與競爭。地方政府只幫助出政策，形成大有方面管住管好，小的方面放開放活的良好工作格局。

四、嚴重的城鄉差距

從以上各組數據不難看出，無論是每千人擁有的執業醫師數，還是每千人擁有的執業護士數；無論是平均文憑，還是受繼續教育的機會和程度；無論是財政預算投入還是項目傾斜。鄉鎮都是最令人擔憂的，有的鄉鎮甚至是對某些必要的設施和功能的缺失，如22個鄉鎮衛生院中，有4個鄉鎮衛生院無執業醫師，有16個無x光機，有20個無心電圖機，有16個無b超機，有16個不能進行三大常規檢測，有21個不能進行特殊化試驗，有19個不能做下腹部手術，所有衛生無急救車，所有衛生院不能開展剖宮產手術。這樣的服務能力和水平，還要指導村衛生室的發展，這樣的服務能力和水平如何保證老百姓的生命安全，更不用說有能力解決民生問題中的病有所醫問題。

當然，要解決這些瓶頸問題，必然要對癥下藥，方法是簡單，說到底，就是要地方政府加大對衛生事業的投入，這對財力薄弱地方政府而言，方法易得，踐行甚難，地方政府領導也是很清楚的，不是他們認識不到。所以筆者只對制約貧困地區衛生事業發展的瓶頸探析，準確說是對該縣進行探析，以引起各級政府的重視，自上而下不規避地方政府發展公共衛生事業的公責。

關鍵詞：公共管理衛生事業瓶頸探析

摘要：本文通過對全區衛生事業發展及衛生人力資源現狀的調查研究，結合中央、省、地對衛生事業發展的規劃要求，揭示了貧困地區發展衛生事業的瓶頸，也由此表明，在全面貫徹落實科學發展觀的今天，衛生事業發展與社會經濟的高速發展嚴重的脫節，如何提出可行的對策和措施，更好地解決民生問題，值得深思。

十七大報告將衛生工作作為民生問題的重點來抓。明確要求要建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平。指出：健康是人全面發展的基礎，關系千家萬戶幸福。要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。完善重大疾病防控體系，提高突發公共衛生事件應急處置能力。加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，深化公立醫院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。扶持中醫藥和民族醫藥事業發展。加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量。確保食品藥品安全。

然而，衛生工作屬于社會公共事務性工作，屬于需要政府投入的行業，十七大報告要求的強化政府投入，作為一個貧困地區而言，在人力、物力、財力等方面困難重重，貧困地區的貧困縣就更是難是加難了。所以曾有人在匯報衛生工作時感慨而言：衛生工作就是二大公司，一是權力有限公司，二是責任無限公司。對此我也不乏同感。

僅以某縣為例來說吧：該縣位于黔東北部,銅仁地區的西部,地處烏江下游。全縣轄總人口50萬人。其中，農業人口占總人口的93%；少數民族人口占總人口的62%。距省城貴陽近400km,距地區行署銅仁近300km.

2007年，地方財政總收入首次突破億元大關，地方財政總支出卻早已突破2億元。擁有衛生工作者698人，其中衛生技術人員465人；編制床位502張，每千人擁有床位數1.0張，實際開放床位866張。

這樣衛生人力資源環境發展衛生事業，可以說是步履艱難，難以進行。筆者認為，制約衛生事業發展的瓶頸主要表現在：