政府衛生補助管理
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摘要引入國際研究成果，介紹受益歸屬分析的背景，描述受益歸屬分析的主要研究內容和方法、步驟，并探討如何進行數據開發并利用公平性評價方法進行相關的政策分析，以及如何通過受益歸屬分析更好地理解和評價衛生系統績效。
AbstractThisarticleintroducessomegeneralinformationofbenefitincidenceanalysis，anddescribesthestepstoanaly-sisdistributionofgovernmentsubsidyonhealththroughit，thenmakeadiscussionabouthowtousedataminingandinequalityevaluationmethodstoexecuterelatedpolicystudy，andhowcanitcontributetoourunderstandingandevaluationofhealthsystemperformance．
Keywordsbenefitincidenceanalysis，governmentsubsidyonhealth，fairness
1背景
政府公共財政對衛生服務的補助機制已經在世界范圍內廣泛建立，其主要原因在于衛生服務具有明顯的正外部效應(如傳染病的防治，不僅對患者有利，而且也有利于周圍人群)；但在市場經濟條件下，可能會出現公共衛生產品提供不足的情況，純公共物品甚至完全得不到提供。因此，政府要從效率的角度出發，對衛生服務給予補助。但是，在保證效率的同時不能忽視公平原則。因為，政府補助實際上是一種社會再分配的手段，由于資金轉移的再分配受到管理能力的限制，部門的特定補助就成為消除貧困和降低不公平程度的有效方式(1)，這一點在發展中國家更為重要。很多研究結果顯示，缺少對衛生服務的有效利用是無法脫貧的一個重要原因，這就要求政府的衛生補助應具有較高的目標針對性，應該向低收入人群傾斜，在保證效率的同時要考慮補助分配情況，如在現實中補助分布的情況如何，是累進的還是累退的，是否以貧困人群為目標等等。
這些問題都涉及到政府衛生補助分配的公平性問題，政府對衛生部門補助分配的合理性可以通過其分布來分析。受益歸屬分析(BenefitIncidenceAnalysis，BIA)就是評價政府補助公平性和目標效率的一種方法。它描述按生活水平排序的個體、社會經濟群體間政府衛生補助的分布，通過衡量衛生服務補助情況，以及補助的接受者中貧困人群占優勢的程度，來分析政府衛生投入分配的公平性。而且通過受益歸屬分析，我們可以更好的認識影響衛生部門績效的因素。
受益歸屬的分析方法很多，但基本上可以分為兩類。一類是靜態受益歸屬分析(StaticBenefitIncidenceAnalysis)，通常稱之為標準／經典受益歸屬分析，研究在一段時期內，政府補助在個體和群體間的分布情況，這種分析方法經常用于評價公共支出改革的分配效應，其研究結果會對公共支出改革產生重大影響。第二類為動態受益歸屬分析(DynamicBenefitIncidence)，即將歷史比較和邊際受益的計量經濟學評價結合起來，分析政府支出的受益歸屬。在分析過程中，首先進行歷史趨勢分析，將結果與以前的受益歸屬研究進行比較，通過比較來分析過去的一段時間內，哪些人群從衛生系統發展中獲益，然后，進一步進行邊際受益的計量經濟學評價。目前，應用最多的是靜態受益歸屬分析，特別是在發展中國家，本文主要介紹靜態受益歸屬分析。
2研究方法
進行政府衛生補助的受益歸屬分析主要包括3個基本步驟：
2．1按照生活標準對個體或家庭進行分類將個體按生活標準從低到高進行排序，在此基礎上進行分組(5分位組或10分位組)。
通常可供選擇的生活標準指標有家庭收入、家庭消費和家庭支出。一般來說，收入指生產性活動和資金流通活動的所得；家庭支出是家庭購買特定商品或服務時的花費；而消費指實際消耗的資源。收入是家庭間斷性所得，有些人群收入并不穩定，而且容易受到資金轉移的影響。大部分消費可以從家庭支出中測算，但二者之間存在差別。首先，支出中只包括那些通過市場交換為基礎的消費，不包括自產自用部分，而在發展中國家，自產自用物品在家庭消費中所占比重較大。其次，家庭購買的某些物品不會立刻消費掉，特別是耐用消費品，此類物品的消耗具有時間分布性，而在我們所測量的特定時間內，該物品消費只是全部價值的一部分。首先是通常情況下，在衡量生活標準時，家庭消費是最佳選擇，因為它反映實際消費；其次是家庭支出，在無法獲得上述各項指標數據的情況下，可以使用家庭收入。但是，家庭消費的數據很難收集，特別是耐用品費用的分攤問題更難解決，因此，各國研究一般采用家庭支出作為生活標準測量指標。
為了合理反映家庭規模和構成的差異，可以使用當量參數(EquivalenceScale)對家庭消費進行調整，以反映不同年齡的家庭成員對消費的不同需求，在發展中國家可按下面公式計算：
AE＝（Ah＋0．5Kh）0．75（1）
其中，Ah為家庭成年人人口數，Kh是兒童(0～14歲)人口數。
分析單位是家庭或個人，在實際應用中，多數以個人為分析單位。
2．2描述與生活標準相聯系的公共補助衛生服務利用政府的衛生補助是通過服務轉移給接受者的，因此，需要測量個體接受政府補助的衛生服務數量，此類數據可以從家庭調查中獲得。因為重點要分析享受國家預算補助的衛生服務利用，因此，要求調查數據能夠區分公立和私立部門提供的服務。這里我們以越南為例介紹世界銀行專家對衛生公平性的系統分析。研究數據來源于1998年越南生活標準調查(VLSS)。生活標準選擇家庭人均消費進行估算。
從表1可以看出，相對貧困的群體對醫院服務和其他公共補助衛生服務的利用小于其相應人口所占比例，但對衛生中心服務利用程度相對高一些。而富裕人群的服務利用情況則相反。總體而言，衛生服務利用的分布是對富裕人群有利，這一點在醫院服務利用方面更為突出，最富裕的家庭組對醫院門診和住院服務利用分別為35.07％和27.39％，遠高于其相應的人群份額。
2．3測算個體和群體接受的政府衛生補助值表1反映了人群對衛生服務利用的分布情況。為了反映不同區域、機構和服務間補助值的變化和衛生部門總補助的分布，需要進一步計算個體接受的政府衛生補助值。如果通過衛生賬戶分解能夠得到單位補助，可以直接計算個體接受的政府衛生補助值；如果不能直接得到單位補助，則需要通過單位服務費用法間接測算。
3數據開發與政策應用
計算個體接受的衛生補助值后，我們可以進行相關的分析研究。例如，我們可以分析按生活標準分組人群接受補助的絕對份額。表2是間接法測算結果，在計算過程中單位服務費用使用費用函數法測算，費用數據來源于VLSS，并根據國家衛生賬戶的數據進行了調整。
表2給出各家庭組特定服務補助和所有服務的總補助份額。其結果與表1衛生服務利用結果的一致性比較為高。從表2中可以看出，最貧困的人群接受補助的份額最少，僅為12.78％，主要原因是該組對政府補助衛生服務的利用少，特別是對住院服務的利用太少，而在越南，住院服務的補助占總補助的87．00％。
通過集中曲線圖可以更直觀的描述受益歸屬分析結果。沿著按人均消費排序的累積人群分布畫出消費的Loronz曲線，然后，根據測算結果畫出各項服務衛生補助的集中曲線（如圖1）。評價補助分布的一種方法是將補助的分布和人群的比重相比較，如觀察最貧窮的20％個體所接受的政府衛生補助是低于還是高于20％。這種比較的目的是評價補助是否縮小了貧富間的絕對福利差距。在圖1中，實際上是將集中曲線與45°線比較。如果目標是縮小窮人和富人間的絕對福利差距，則要求政府補助分布的集中曲線高于45°對角線，此時集中曲線為絕對累進。另一種方法是將補助的分布與人群消費的分布相比較，其目的是分析補助是否縮小了貧富間的相對福利差距，即貧困人群接受補助的份額是否超過他們在總消費中所占份額。如果補助縮小了貧富間的相對福利差距，圖1中補助的集中曲線應該高于Loronz曲線，這時補助的分布是相對累進的。衛生部門補助的絕對累進和相對累進可以由集中指數和Kakwani指數分別表示。從表2給出的Kakwani指數中可以看出總補助是累進的，因此，可以認為越南的政府衛生補助縮小了貧富間的相對福利差距。
在進行受益歸屬分析時，除了可以對衛生補助按衛生服務分類外，還可以根據研究目的采用其他方法，如按性別和地區等。以性別為例，表3給出了加納1992年按性別分類的政府衛生補助。在表3中“列百分比”表示5分位組中男性或女性接受的補助占該性別接受總補助的百分比，“行百分比”表示在特定家庭5分組中，男性和女性接受的補助分別占該組總補助的百分比。
從表3中可以看出，女性獲得的衛生補助占總補助的56％。這一結果符合一般經驗，因為女性對衛生服務的利用要高于男性，而且對醫院服務利用較多，而政府對醫院服務的補助份額一般高于其他服務。但在不同的人群組，補助的份額差別較大。在1、3組中，女性接受的補助數量低于同組的男性，而在較富裕的4、5組，女性接受的補助份額高于同組的男性。結合衛生服務利用信息可以看出，由于受支付能力或其他社會因素(如性別歧視)的制約，貧困組的女性對衛生服務的利用少于同組的男性，特別是對醫院服務利用不足。而在高收入組中，由于很少受到支付能力的限制，女性對醫院服務的利用明顯比男性高，而且對住院服務的需要不會受到經濟因素的制約。
2000年6月WHO《2000年世界衛生報告》，其主題為：改進衛生系統績效，它從5個方面衡量衛生系統績效：人群健康水平、人群健康的分布、反應性水平、反應性的分布和籌資公平性(3)。報告中的結果引起了很大的爭議。其中一個批評意見是WHO的衛生績效評價方法把衛生系統看作一個“黑箱”，它試圖通過研究衛生支出和這5個目標間的聯系來評價衛生系統績效，但它沒有解釋衛生支出是如何轉化為這些目標的，即衛生系統提供了什么衛生服務和誰接受了這些服務(4)。WHO將衛生系統定義為所有以促進、恢復和維護健康為主要目標的活動(3)。這個定義強調了衛生系統的目標，而衛生系統是籌集、分配和使用衛生資源，然后，通過向人們提供醫療衛生服務來實現上述目標。因此，對衛生系統績效的評價也應該和籌資、服務利用、補助分布和健康等方面結合起來。而受益歸屬分析能夠反映人群中衛生服務利用和政府補助的分布情況，有助于我們進一步理解衛生系統績效；比較理想的情況是衛生籌資、衛生服務利用和政府衛生補助分布都是累進的。
受益歸屬分析也存在一些局限性，比如在計算補助過程中需要的單位服務費用或單位補助都是平均值，進行受益歸屬分析時要求二者在區域和機構間進行分解，分解的水平會影響受益歸屬分析的結果。另外，使用單位服務費用法間接測算時，測算結果很容易受到非正式支付的影響。盡管如此，受益歸屬分析仍然是一個很好的工具，能夠為政府衛生政策制定者提供有力的決策依據。黨的十六大指出，在本世紀頭20年全面建設小康社會，民族健康素質的提高也是其中的重要目標。在這一過程中，政府負有重要的責任，同時，也起到了不可替代的作用。實現小康社會的發展目標，發揮政府在衛生領域的重要作用，首要問題是衛生資金的籌集和合理使用。隨著政府職能的轉變和衛生系統的改革，政府衛生補助將成為政府對衛生發展的重要干預措施，對衛生事業的發展和人民健康水平的提高起到決定性的作用。因此，在政策和措施的制定和實施過程中，要發揮政府投入對資金的調節和引導作用，引導資源向公共衛生領域和農村傾斜，特別是向貧困地區和貧困人群傾斜，提高政府衛生支出的公平性和目標效率。本文主要介紹受益歸屬分析在政府衛生補助方面的應用，而這種分析方法的應用范圍非常廣泛，還可以進行特定項目的受益歸屬分析，評價項目的效果。例如目前國家正著手建立農村新型合作醫療制度，在政策執行的各個階段都應該對實施效果進行分析和評價，我們可以運用受益歸屬分析來研究參保人群的衛生服務利用和基金的分布，并結合貧困和災難性衛生支出等相關分析來評價項目實施的效果，以此作為進一步完善相關政策的依據。
參考文獻
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(2)LionelDemery．Benefitincidence：apractitonar''''sguide，povertyandsocialdevelopmentgroupafricaregion，theWorldBank，July，2000
(3)WHO．Theworldhealthreport2000：healthsystems：improvingperformance，geneva，WHO2000
(4)MarkPearson．Benefitincidenceanalysis：Howcanitcontributetoourunderstandingofhealthsystemsperformance？DFIDhealthsystemsresourcecenter
