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血液透析需要一條方便、耐用的血管路,血管通路的管理是一個薄弱環節。自體動靜脈內瘺是目前最理想的選擇,患者用于建立內瘺的血管有限,這就要求腎內科醫師對此有足夠的重視。動靜脈內瘺是慢性腎衰竭血液透析病人的“生命線”[1],“生命線”的使用是破壞性的,所以壽命有限。應正確使用和保護動靜脈內瘺,加強動靜脈內瘺的護理,確保透析成功,提高其長期使用率。
慢性腎衰患者需做血管保護及血管擴張訓練,只要慢性腎衰竭診斷成立,有可能發展至需替代治療,即不能在前臂血管進行有創操作或治療,尤其不能在靜脈內留置輸液導管、不在外周靜脈輸入刺激性強的藥物等。對已建立靜脈內瘺靜脈充盈不滿意的做靜脈擴張訓練。手術前要全面了解患者情況,詢問病史、評估心功能、有無瘢痕體質等病史;患者上肢是否等粗,有無水腫;了解前臂動脈、靜脈系統,靜脈是否有側支,過度擴張或充盈不好的靜脈遠、近端是否通暢等。對肥胖患者、女性更應該仔細尋找前臂靜脈,可借助超聲檢查發現可手術靜脈,必要時可行血管造影檢查,以確定手術血管的狀況。手術前糾正嚴重高血壓、高度水腫、凝血異常、高粘滯血癥、高血脂等,更應向患者說明手術目的、注意事項及需要患者配合的工作。
腕部頭靜脈橈動脈內瘺為首選部位。此位置血管表淺易于穿刺,可選擇血管長、部位多、應用時間長,一旦血栓形成容易在近端再次手術成瘺,如有并發癥也易于處理。頭靜脈橈動脈側吻合后,血流量充足且保留了橈動脈完整。如頭靜脈條件不好的,也可以做橈動脈淺置加頭靜脈橈動脈端側吻合術,一旦吻合口栓塞或靜脈不能再手術也可長期應用淺置橈動脈進行血液透析。手術強調無張力外翻,無扭曲吻合,只要靜脈及動脈切開整齊,無需過多分離外膜,發現硬化斑塊應鉗出。尿毒癥患者有凝血異常,又因基礎病不同、營養差、血管壁薄、透析肝素化等,手術中更應細致,止血徹底。在手術室進行無菌手術,無需常規抗生素預防治療,視患者情況決定是否抗凝治療。自體動靜脈內瘺一般需要4~8周時間才能成熟[2]。成熟的標志為靜脈明顯擴張,動脈化的血管壁增厚。熟練掌握內瘺的日維護,特別是新瘺的穿刺及壓迫止血技巧以及患者對內瘺的自我保護可延長動靜脈內瘺的使用壽命,保證較好的透析效果,提高患者的生活質量。內瘺穿刺前選擇好穿刺部位,使針頭斜面與皮膚成40至45度角,穿刺針選用16號針,動靜脈穿刺點之間相距5~8cm以上,穿刺時不扎止血帶,兩個穿刺點均不能選在吻合口及靜脈瓣附件,用“繩梯式”、“區域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管,切忌定點穿刺[3]。
否則易損傷血管壁引起纖維化或假性動脈瘤的發生,動脈瘤存在易出現血栓、感染、出血。患者有假性動脈瘤時,應使用彈性繃帶加以保護,避免繼續擴張及意外破裂[4]。透析結束將棉球置于穿刺點拔出穿刺針后用彈力繃帶環扎止血,壓迫時間一般20分鐘左右。大夫應在每次上下機測量血壓時聽動靜脈瘺血管雜音,及時發現及糾正異常情況。新瘺未成熟急需使用時的穿刺,動脈端可選擇肘部血管(盡量遠離瘺口)向心性穿刺為佳。靜脈端可選擇下肢大隱靜脈以減輕未成熟瘺的負擔。長期透析患者反復穿刺,血管易硬化,可用多磺酸粘多糖軟膏(喜遼妥)按摩瘺管。血液透析后第二天開始,可以熱敷穿刺部位。指導患者堅持每次透析前用肥皂水清洗內瘺側肢體,出現皮膚瘙癢,應禁忌抓撓,可局部擦油性抗生素軟膏,如百多邦等以預防感染。透析期間指導患者每日定時檢查擴張靜脈搏動情況,抬高瘺側肢體,減輕末梢水腫,敷料包扎松緊適宜,并進行功能鍛煉,囑患者多作握拳、握球運動等,內瘺僅供透析使用,平時穿寬松的衣服,睡眠時不要壓迫瘺側肢體,,避免瘺側肢體做重體力勞動或劇烈活動、提重物、戴手表和過緊的護腕等,注意瘺側肢體保暖。囑患者嚴格控制干體重的增長,干體重增長過高導致透析時脫水過多、過快,均可引起動靜脈內瘺血栓形成。如遇內瘺阻塞病人,立即采用尿激酶早期溶栓或手術治療,科學采取措施達到目的[5]。
總之,動靜脈內瘺的壽命受很多因素影響,有的可控,有的不可控。要加強護士自身技術、素質和對內瘺認識的提高,加強協助患者依從性提高的決心和耐心,培養較好的語言表達能力,建立指導、合作、友好的護患關系,取得患者的信賴和合作,將這種持續性、責任感、系統性的內瘺管理貫穿于透析治療的始終,才能從真正意義上延長動脈內瘺的使用壽命。
參考文獻
[1]王質剛.血液凈化學,第2版.北京:科學技術出版社,2003:90-107.
[2]胡蓉.動靜脈內瘺發生閉塞的原因探討及科學維護.國際護理學雜志,2008,2(27):146.
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[4]黃麗筠.23例維持性血透患者動靜脈內瘺護理體會.成都醫藥雜志,2005,31(1):44.
[5]王笑云.慢性血管通路和并發癥防治.中國血液凈化,2006,5(4):216-217