肝臟移植外科專業人才培養途徑

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【摘要】：我國的肝臟移植在近十幾年的時間里迅速發展，涌現出一批優秀的移植醫師，無論是外科技術還是術后管理均已成熟，國內具備相應資質開展肝臟移植的醫療單位也在逐漸增加。因此，如何進一步培養一批年輕的肝臟移植外科醫師對我國肝臟移植事業的持續發展具有重大意義。

【關鍵詞】：肝臟移植；外科醫師；培養

隨著醫學領域的不斷發展，器官移植、微創外科、基因與生物醫學工程已成為21世紀醫學發展的主流方向。肝臟移植在普通外科中屬于精尖技術，我國的器官移植起步晚于歐美國家20年，但近幾十年來迅速發展，至2016年中國的肝臟移植總例數已接近3萬例。如何培養出優秀的肝臟移植外科醫師對我國器官移植事業意義重大。

1重視肝臟外科手術技術訓練的同時，要注重相關學科知識的學習與積累

1．1深化對解剖學、病理生理學知識的理解

臨床醫學不僅僅是一門經驗學科，更是一門體現思維和決策的學科。一名優秀的臨床外科醫師，絕不僅僅是具有嫻熟的手術技巧，在實際工作中臨床醫師面臨的每一位個體都具有其特殊性，因此在臨床診治和做出臨床決策時也需要個體化。同時，臨床醫學具有一些不確定性和復雜變化的特點，外科醫師在手術臺上，可能會遇到一些突發事件或是出乎意料的情況，此時就需要外科醫師在很短的時間內做出正確的判斷與決策，而決策的正確與否直接與病人的生死相關。如果沒有對解剖學的深刻理解，沒有對病理生理學的認識，就無法做出正確的判斷與決策。長期以來我國的醫學教育模式受傳統的以學科為中心的課程模式影響，學生和年輕醫師往往不善于把一個器官的結構與機能、生理與病理、局部與整體聯系起來形成縱向與橫向相互交叉的思維模式。在臨床的帶教培養過程中，除了強調年輕醫師自身的學習外，可實行多樣化的帶教模式，以臨床遇到的典型病例為基礎展開討論、閱讀講解影像資料、參加肝臟移植手術，使其進一步加深對解剖結構和相互關系的認識，從而獲得直觀、生動的生理學及病理學信息，加深對疾病的認識。對于一名優秀的外科醫師的培養方向不是要成為一名嫻熟的手術匠，而首先是一名思維邏輯嚴謹的學者。

1．2肝臟移植外科醫師應同時掌握一定的免疫學、病理學知識

目前，由于臨床專業越來越細化，專業性越來越強，因此正如前面提到的很多年輕醫師更多地注重該專業知識的學習，而忽略了其他學科的基礎訓練，尤其是與該專業密切相關的學科。器官移植本身就是一門專業性很強的學科，同時又要求移植醫師對免疫學、病理生理學、病理學等多個學科的知識有一定的掌握。器官移植是將一個器官移植到另一個個體體內，其中涉及到了器官的切取、保存、灌注和植入等外科技術，同時涉及了免疫排斥、感染等多方面問題，肝臟移植患者不同于普通外科手術患者，由于需要避免肝臟排斥反應的發生，在術中、術后以至長期生存中均需要免疫抑制劑的應用，故而患者免疫力低下，易發生感染等問題。當涉及到這些臨床疾病的診治時，只有掌握了一定的多個學科的知識，才可能從橫向的視角進行分析，做出準確判斷，而不僅僅是局限于縱向的專業領域。比如一個肝臟移植的患者術后出現移植肝臟功能不良，原因可能是移植肝臟的血管、膽道問題、肝臟的排斥反應、藥物性肝損傷及特殊感染等多種因素均可導致。醫師需要逐一做出判斷與排除。

1．3臨床帶教中加強科學方法學的培訓

由于臨床實踐及臨床科學研究的特殊性，其不可控因素很多，因此難以在臨床上實現證據力最強的RCT研究，這就需要培養年輕醫師在進行相關項目研究時，在研究設計之初及進行之中，均具有較強的統計學知識，才能夠從雜亂的數據和臨床資料中找出規律性的問題。肝臟移植與其他學科一樣，甚至存在臨床研究中的更多干擾因素，比如同時存在受者與供者的因素，年輕醫師還要同時兼顧研究相關主題的保密性、病情告知、知情同意，等。

2培養肝臟移植青年人才的批判性思維和創新性思維能力

人類社會的進步都是在不斷的繼承、反思、質疑、批判、創新中實現的。醫學同樣隨著人類的進步，在不斷實現知識的更新、實踐、改革與突破。隨著知識理論的更新，科學研究的新發現與突破，一些傳統的經典知識會被重新定義甚至被否定。我國的教育模式中，往往注重知識的掌握，各種教學授課、教學計劃、規范化培訓課程等均有統一的標準，很容易養成年輕醫師、研究生的習慣性學習和思維模式，而往往忽略了在各種知識積累上進行思考推理、提出問題、提出質疑的能力培養。湯亞玲針對120名醫學生進行了調查，結果顯示被調查的醫學生總體上屬于負性批判性思維能力，也就是缺乏批判性思維能力。在臨床實踐中，應鼓勵年輕醫師針對臨床上產生困惑的問題，提出假設，設計研究方法，才有可能在自己和前人已有的研究積累上有所突破。

與我國的教育體制相比，美國教育課程的組織中，要求整合醫學的基礎原理，潛在的科學內容和醫學知識，以培養醫學生基于現象和經歷進行批判性判斷的技能和解決問題的能力。例如：在我們實行肝移植期間，遇到了一些供肝者有華支睪吸蟲，當時國際上沒有此類供體使用的先例，而同時又有肝衰竭緊急等待供肝生命垂危的患者，通過嚴密的思考后向患者及家屬交代知情同意，移植手術后經過有效的抗華支睪吸蟲藥物治療，受者恢復良好，生命得以挽救。經過反復的臨床實踐后我們提出這樣的供體可以使用而且是安全的。許多導師在學生的培養教育中越來越認識到臨床思維能力、決策能力的培養是醫學生不可或缺的一門必修課程。在豐富的知識積累、熟練的臨床技能基礎上，加上嚴謹的批判性思維和創新性思考，才可能練就一名優秀的外科醫師，才可能實現不斷的創新與進步。

3移植醫師的培養中應重視人文科學和醫學倫理學

全球范圍內對醫學教育的標準中均體現出以下幾方面：醫學科學的基礎知識、溝通技能、臨床技能、職業價值、行為和倫理、群體健康、信息管理、批判性思維和研究領域。隨著社會的不斷進步，社會環境的不斷變化，醫師在臨床實踐過程中的臨床實踐能力已經不局限于醫學技能的要求，臨床診療的復雜性及醫學關系的重要性給醫師帶來了新的挑戰。

在美國醫學院的課程設置中，十分重視人文教育的滲透。美國醫學教育界對基礎學科之間的割裂、基礎與臨床分離、醫學課程過于重視技術而缺乏人性教育等現象進行了深刻反思，從而設置相關課程培養醫學生更注重對人的整體性的關注，體現了對“生物—心理—社會—環境”醫學模式的深刻理解。醫學生的實習訓練往往會以問題為基礎，重視醫患關系的教育，同時將醫學實踐定位在相應的社會背景中，這些醫學人文教育與心理精神問題的授課都會使醫師在實際工作中應對自如。

在肝臟移植這一特殊領域學科中，醫師接觸的群體除了患者、患者家屬，往往還會有親體供者，他們雖然也是接受手術者，但目的是為了捐獻部分肝臟來救治自己的親人，對于這些特殊的群體，醫師尤其需要關注他們的心理問題，同時要注重移植相關的醫學倫理學。活體器官捐獻要自愿，這意味著供者是在沒有任何威脅利誘情景下知情并作出同意的承諾，其原則是不危及活體供者的生命和健康。器官移植的受者同樣需要遵循知情同意的倫理原則。作為移植醫師相比于其他專業的醫師，更加需要注意倫理問題。目前，我國的肝臟移植供體除親屬捐獻的肝臟以外，供肝來源于公民逝世后的器官捐獻，同樣在器官捐獻中也要嚴格遵循死亡的判斷標準及其倫理問題。

隨著我國肝臟移植事業的不斷發展，從事于肝臟移植外科的醫師將越來越多，通過多方位的嚴格培訓必將有一批優秀的移植外科醫師脫穎而出，成為我國肝臟移植事業發展的中堅力量。

作者：朱志軍 單位：首都醫科大學附屬北京友誼醫院