農村醫療保障制度昨天今天明天

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關鍵詞：農村，合作醫療，醫療保障制度，合作醫療保險，社會保障

2002年10月29日的《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》要求，到2010年，要使中國農民人人都能享受初級衛生保健；今后8年的時間內，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度。中央的"決心"似乎暗示農村醫療保障問題已經是不成問題的問題了，但"決心"不等于"決策"，激情代替不了理性，在我們為農民兄弟的幸福明天歡欣鼓舞的同時，是否該冷靜地考慮一下，我國農村醫療保障制度建設的昨天究竟可曾成功？今天可該重建？明天如何努力？

昨日黃花凋謝

應該肯定，建國以來，我國農村醫療衛生保健事業取得了長足的進步，"廣大農民的健康水平顯著提高，從1949年到2001年，全國農村嬰兒死亡率從20％下降到3.38％，農村孕產婦死亡率從1.5％下降到0.06％，傳染病發病率從20％下降到0.19％。農村的環境衛生面貌發生了很大變化。農村人口平均期望壽命從1949年的35歲上升到2000年的69.55歲。"[注1]但是，我們應該看到，如此輝煌的成績主要得益于50年來經濟發展水平的提高、計劃經濟體制下"一大二公"的社會主義制度優越性以及中央集權制下衛生資源的動員力量，農村醫療保障制度的貢獻率是極其有限的，并且是趨減的。

事實上，我國農村醫療保障制度主要是曾經在""中被當作"新生事物"大力推廣的、現在仍極其有限地"殘存"著的農村合作醫療制度，它也和"聯產承包責任制"一樣，是廣大農民的"自發創造"和黨的"群眾路線"相結合的產物。新中國成立后，一些地方在后的農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過《高級農業生產合作社示范章程》，規定合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體承擔農村社會成員疾病醫療的職責。隨后，許多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體與個人相結合、互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。此后，這一制度遂在廣大農村逐步推廣。1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區、直轄市的一部分農村建立起農村合作醫療制度。1969年，隨著在""中被"萬壽無疆"，"把醫療衛生工作的重點放到農村去"的"偉大號召"發揮了前所未有的影響力，"赤腳醫生"一下子被當作"春苗"遍栽祖國的山山水水。20世紀70年代，農村合作醫療的覆蓋率達到全國行政村（生產大隊）的90%；"合作醫療"（制度）與農村"保健站"（機構）及數量巨大的"赤腳醫生"隊伍（人員）一起，成為解決我國廣大農村缺醫少藥的三件法寶，被世界銀行和世界衛生組織譽為"發展中國家解決衛生經費的唯一范例"[注2]。

不可否認，農村合作醫療制度的建立，確實對農村醫療衛生事業起到了巨大推動作用，但當時的農村合作醫療主要采用的是"土法上馬"，帶有濃厚的政治色彩，在反對"崇洋媚外"的旗幟下，以"一把草藥、一根銀針"為農民治病，只能解決農民的小災小病。農民健康水平的提高主要得益于"把醫療衛生工作的重點放到農村去"的"偉大號召"在""中被當作"政治任務"全面落實，合作醫療只是落實"偉大號召"的一部分內容，更重要的是，"偉大號召"形成了一股史無前例的衛生資源動員力量，席卷全國的"衛生下鄉"運動的聲勢和力度不亞于任何一場"防止資本主義復辟"的政治運動，""中大規模全國"瘧防"、"血防"、醫生"下放"是任何市場經濟力量都難做到的。所以，不客氣地說，今天農民健康水平的高指標很大程度上是繼承當年"運動"的遺產。改革開放后，醫院"市場化"了，醫生"回城"了，合作醫療風光不再，20世紀80年代以后，農村醫療保障就成了另一番"景觀"了。

進入20世紀80年代，隨著"家庭聯產承包責任制"在我國農村全面鋪開，家庭成為農村的基本生產單位，絕大多數行政村變成"空殼村"--集體經濟解體，農村合作醫療失去了依托，曾經轟轟烈烈的農村合作醫療制度在大多數農村地區迅速崩潰；到1985年，農村合作醫療覆蓋率陡降至5%，90年代初期全國"僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區"[注3]，農村醫療保障制度在90%以上的農村地區成為空白。90年代初曾經有過一個轉機，當時的李鵬總理代表中國政府向世界衛生組織承諾，到2000年中國將全面落實農村初級衛生保健工作；為兌現這一承諾，政府曾力圖恢復農村合作醫療制度，這使農村的合作醫療體系一度有了復蘇的希望；可惜的是，這項工作恢復不久，便與農業部為減輕農民負擔而開展的取消各種達標活動的"大掃蕩"狹路相逢；包括合作醫療在內的收錢收物被強行停止。結果農村合作醫療的復蘇、重建永遠變成了"希望"，就連經濟發達的浙江省1993年農村合作醫療覆蓋率也只艱難地爬升到18％，其他地區可以想見。1997年1月，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》，要求各地"積極穩妥地發展和完善合作醫療制度"，重建合作醫療制度再度形成"高潮"，但過程雖然熱鬧結果卻并不理想，到1997年底，合作醫療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農村居民參加合作醫療的比例僅為9.6％。1997年以后，減輕農民負擔、提高農民收入成為農村"中心工作"，合作醫療再沒有人提起了，多災多難的農村合作醫療從此一蹶不振。目前，大約只有10％的行政村還"殘存"著合作醫療保健制度，醫療保障在中國絕大多數農村地區已成昨日黃花！

今朝霜凝遍地

按理說，黃花謝后梅花香；然而"農民革命軍"們未到"懸崖百仗冰"已不"在叢中笑"了，不曾"傲雪"已難"經霜"！雖然不可否認，當今的農民醫療保障問題也和其他農民問題一樣正在學者們的邏輯思維中由"生存問題"演繹為"發展問題"，"既不缺醫也不少藥"的市場在輝煌著政府的"自信"的同時也正鼓舞著學者們的樂觀，但市場的"高效"和政府的"低效"也正使"發展問題"越來越成為問題！

市場化改革后，政府在"不經意"間把農村的醫療保障"托付"給了"不負責任"的市場。市場先把合作醫療培養起來的"赤腳醫生"按"市場化原則"改造為自食其力、自負盈虧的"鄉村醫生"，再按"效率原則"配置衛生資源--衛生資源"返城"了，然后它又教導醫院們要毫不猶豫地轉變成"理性人"；于是，無助的農民們在"自愿"放棄了合作醫療了以后也就再也未悟出"救死扶傷"和"人道主義"的艱澀內涵，只能"愚昧"地把"白衣圣壇"誤解為"錢、命交易市場"了。遺憾的是，理性的考察往往能夠圓滿地詮釋農民們的"愚昧"，1990年到1999年，農民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍；同期每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍[注4]。即使是財大氣粗的"市民"們對這組數據恐怕也不免咋舌，命薄福小的農民們還怎敢生病？困難的是，災病降臨正如市場大潮滾滾向前一樣不以農民的意志為轉移，于是有病不治--"小病抗、大病拖"就成了農民的"理性選擇"。醫療費用的大幅度上升和醫療保障制度的缺失，已經給農民看病造成了沉重的經濟負擔；農村無錢看病買藥、無錢住院治療的病人數正"與時俱進"地增多，據調查，農民生病無錢就診的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需要住院因無錢而未住院的比例由1985年的13.4％上升到1993年的24.5％[注5]。而上海復旦大學醫學院的郝模先生通過對8個省份、49個縣市、192個鄉鎮、1000余村、10000余戶農戶歷時十多年的調查研究結果恐怕會使那些一貫堅持"發展中問題自能在發展中解決"的人們也有些坐臥不安，郝模先生的研究顯示："擔憂看不起病"已經成為農村居民"第二擔憂"的社會問題，位列"攤派集資等負擔過重"之后，成為影響農村社會穩定的第二大主因；與此同時，15年內全國農村的醫療需求（當然是經濟學家們所說有效需求）相對萎縮了50～70％，20％的人明確表示已看不起病，同樣就診一次，農村居民的經濟風險約17～30倍于城鎮居民。

農村醫療保障制度缺失的直接后果是，導致近年來農民健康水平改善不大甚至下降；政府公布的高指標往往都是以1949年或建國前為基期對比得到的"相對輝煌"，如果你仔細研究改革開放后這一時段農民健康水平的變化，你就會發現，我國農民健康水平已經出現了下降的趨勢。1993年與1985年相比，我國農民的兩周患病率從69.0‰提高到128.2‰、慢性病患病率從86.0‰提高到130.7‰、因病休工天數從5.4天提高到6.8天、因病臥床天數從2.4天提高到3.2天；這幾項反映農民健康水平的基本指標都有了明顯增加[注6]。人力資源是我國參與國際市場競爭的"本錢"之一，這些人力又絕大多數集中在農村；農村勞動力在文化、技術方面的低素質已經使許多經濟學家憂心忡忡，如果再讓這些勞動力失去健康，那我們的人力資源"優勢"還能剩下些什么？

如果說農民健康水平指標還是"軟"指標，太"人權"、太"文化"了一些的話，那么，"貧病交加"這句成語不難使我們領悟到，"貧"與"病"有著一種"硬性"的聯系。事實上，由于農村醫療保障制度的缺失，農村因病致貧、因病返貧的人數與日俱增，它正頑強地抵消著政府扶貧、減貧的努力。根據上海復旦大學醫學院郝模先生所做的抽樣調查，高經濟水平農村地區貧困戶中有49.3％是因病致貧或因病返貧的，中等經濟水平和低經濟水平地區的貧困戶中，這個比例分別為20.7％和21.2％；我國現有農村貧困戶比例為3.86％，2000年我國農村實有農戶24149萬戶，國家統計局抽樣調查得到的農戶戶均人口數是4.20人，農業部農村研究中心固定觀察點得到的數據是戶均4.11人，那么可以肯定我國農戶戶均人口數在4人左右；郝模先生的調查表明三種不同經濟水平農村地區因病致貧或因病返貧農戶占農村貧困戶的比例是20.7～49.3％，有關部門對湖北、江蘇、廣東三省農戶典型調查的結果是，"因病致貧"占貧困戶的比例達30%，二者相權，我們可以估計出全國農村因病致貧和因病返貧農戶占農村貧困戶的比例大約是35%左右，按照這種方法推算（24149×3.86％×35%×4＝1305.01196），就意味著每年大約有1305萬的農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險。"八七"扶貧攻堅計劃也只能每年使農村貧困人口減少1000多萬人啊！這個數據還不足以使我們震驚嗎？

來日尋芳何處

《中華人民共和國農業法（修訂草案）》于2002年12月28日經九屆全國人大常委會第31次會議審議通過，并定于2003年3月1日起正式施行，新修訂的《農業法》明文規定："國家鼓勵、支持農民鞏固和發展農村合作醫療和其他醫療保障形式，提高農民健康水平"。人們終于欣喜地看到，發展和完善農村醫療保障制度已經"有法可依"了，剩下的問題就該是，怎樣發展？如何完善？

關于發展和完善農村醫療保障體系的思路大體上可以有三種考慮，一是借鑒舊的農村合作醫療制度已有經驗，并對其進行改造，建立新型的農村合作醫療保險制度，由參保農民交納一點，農村集體經濟組織補助一點，政府再支持一點，"三個一點"共同形成農村合作醫療保險基金，農民就醫時可按一定比例報銷醫療費用。二是參照城鎮職工基本醫療保險制度，建立相應保障水平的農村居民基本醫療保險制度；三是將農村居民納入城鎮職工基本醫療保險體系，建立城鄉統一的基本醫療保險制度。但在我國城鎮社會保障尚且舉步維艱的今天，后兩種考慮只能是我們的"理想"，建立新型的農村合作醫療保險制度就順理成章成了我們的唯一選擇！

對于是否應該在當前作出這一選擇，有些學者持反對意見；其主要理由有二，一是他們認為，農村實行家庭聯產承包責任制以后，農村合作醫療保險制度失去了其賴以依托的組織資源；二是他們強調國家沒有財力切實支持農村合作醫療保險制度，即國家拿不出"錢"，農村合作醫療保險制度事實上建不起來。筆者對此種觀點頗不以為然，農村實行家庭聯產承包責任制后，雖然有些農村集體經濟組織名存實亡，但黨在農村的基層組織依然存在，村委會的組織功能并為喪失，1921年以來，動員和組織一直我黨的強項，黨能在物質資源極其貧乏、農村基層干部職數不及現在一半的""年代把合作醫療組織起來，難道還會在"三個代表"下基層的今天畏縮不前嗎？問題是要拿出當年"可上九天攬月、可下五洋捉鱉"的"革命精神"！"錢"的問題倒確實是個問題，也是問題的焦點所在，農村實行家庭聯產承包責任制后，許多農村地區的集體經濟組織成了"空殼"，"三個一點"中的集體補助一點就有可能演繹為"一點點"甚至"零點"，農民的收入水平不高決定農民交納的那一點也只能是"一點點"，如果政府不拿出那"一點"的話，農村合作醫療保險制度還真的建不起來！1997年恢復舊合作醫療的失敗和正在安徽肥西、望江、寧國等縣市試點的"大病統籌"的艱難就是最好的詮釋。那么，政府應該為農村合作醫療保險拿"錢"嗎？拿得出嗎？怎么拿？

2000年，世界衛生組織在對191個會員國進行的醫療衛生公平性評價中，把中國排在倒數第4位，其原因就是占人口絕大多數的農民失去了醫療保障，"中華人民共和國勞動和社會保障部"實際上只保障了占人口絕對少數的"城鎮貴族"。2002年中央財政共安排社會保障支出860億元，其中用于城市居民低保的46億元，企業養老保險和國有企業下崗職工補貼支出512億元，企業關閉破產補助110億元，上述三項與農民無緣的支出共668億元，占支出總額的77.7%，其中可能惠及農民的96億元撫恤和社會福利救濟費還得城市和農村共享[注7]，剩下的96億元其他支出中農民們恐怕也沾光不多，所以可以估計出，占總人口70%的農民們大約只享受了中央政府社保支出的10%。難道人民政府的"人民"二字中不包括農民嗎？看了這組數據，你還能認為政府不該為農民的社會保障拿"錢"嗎？可是，根據勞動和社會保障部提供的數據，我國當年社會保障基金收支缺口已由1998年的100多億元擴大到2000年的近400億元。為人民服務的政府不是不想為農民服務，實在是沒有辦法啊！畢竟城鎮社會保障是眼前的急務。政府也正是沒有辦法的情況下，想出了"發展和完善農村合作醫療保險制度"的辦法，悄悄地把農民"社會保障"偷換成農民"社區保障"，如果政府連為農民提供"社區保障"的責任都不能盡到，還能說得過去嗎？但是，"錢"從何來呢？

政府搞"錢"的辦法不外乎有這幾種途徑，發行債券、變現國有資產、動動稅的腦筋或發行彩票。我國目前的國債規模已經很大，積極的財政政策也積極了將近10年，到了該考慮逐步收斂的時候了，所以，發行國債來搞合作醫療是不可取的。變現國有資產可以救一時之急，但非長久之計，賣少了解決不了問題，大量出售國有股必然導致股市狂瀉，后果更是可怕。因此，只有在稅收和彩票上想想辦法。

從長遠看，必須開征社會保障稅才能給我國社會保障體系以穩定的支撐，這也是國際經驗所證明了的，早在1990年，全世界118個國家中就有80個國家開征了社會保障稅，占68%。但從宏觀上看，保持高速的經濟增長率乃是我國今后相當長時期內的第一要務，加稅可能會產生"擠出效應"，抑制經濟增長，那就得不償失了，何況我國地區間經濟發展極不平衡，社會保障稅的實際操作也不容易，目前醞釀醞釀倒未嘗不可，但何時實施卻要"相機行事"，短期內恐難有指望。早有學者指出，征收農業稅是對農民的不公正待遇，應當取消。農業稅主要用于維持鄉鎮一級的機構運轉，現在農村義務教育的負擔已經由鄉鎮轉移到縣，鄉鎮機構改革也已完成，鄉鎮財政的人員負擔已經減輕了，因此，可否考慮暫不取消農業稅，而從農業稅中劃出一部分用于農村合作醫療，這樣既還了農民一個公平，也比較可行，而且也不會產生什么副作用。發行彩票的辦法也值得一試，它見效快，也不會對國民經濟發展產生大的沖擊，而且，據專家們分析，我國彩票市場前景廣闊，大有潛力可挖！公務員之家版權所有

基于上面的分析，筆者認為，政府當前可通過調整農業稅使用方向和發行彩票的辦法為農村合作醫療保險籌集資金，先把農村合作醫療保險的制度框架建立起來，待時機成熟后再開征社會保障稅，逐步加大對農村合作醫療和農村養老保險的支持力度，走漸進式的發展道路，最終把農民的"社區保障"演繹為真正意義上的"社會保障"！