現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展論文

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摘要:我們不能用靜止的眼光看待當(dāng)代的醫(yī)學(xué)。在整個(gè)“以人為本”的環(huán)境背景和其它因素的影響下,近二十多年以來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正在開始走出人性冷漠的陰影,出現(xiàn)了一些重要的人文走向,盡管這還只是開始,但無疑給人們以希望和信心。

自20世紀(jì)90年代以來,特別是自本世紀(jì)以來,現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)了一些十分重要的人文走向,是令人十分高興的,也是值得認(rèn)真加研究的。

1以動(dòng)態(tài)和發(fā)展的眼光看待現(xiàn)今的臨床醫(yī)學(xué)

對(duì)于從14、15世紀(jì)發(fā)展起來的、以先進(jìn)科學(xué)技術(shù)手段裝備起來的現(xiàn)代醫(yī)學(xué),人們過去和現(xiàn)在都有過許多尖銳的批評(píng),主要集中批評(píng)其對(duì)人性的淡漠和對(duì)技術(shù)的過度崇拜。這種批評(píng)早在一百多前就曾出現(xiàn),特別是1972-1973年英國著名的歷史學(xué)家J•湯比因和日本文化界著名人士池田大作以他們的倫敦對(duì)話為基礎(chǔ)出版的《面對(duì)21世紀(jì)的對(duì)話》,最具有理性和代表性。在這本書的第四章,兩位作者對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無視醫(yī)學(xué)的人性做了極為深刻的批評(píng)。他們說:“醫(yī)學(xué)越是具有直接左右人的生命的力量,醫(yī)生如何運(yùn)用它就越成為大問題?！苯袢赵卺t(yī)生面前,“就似乎覺得躺在床上的不是具有生命的人,而不過是一個(gè)稱作肉體的‘物質(zhì)’”,“盡管醫(yī)療本應(yīng)以醫(yī)生和患者的相互人格交流為基礎(chǔ),現(xiàn)在卻已瀕臨崩潰?！薄叭欢诮裉?在醫(yī)生這一方面,對(duì)于生命尊嚴(yán)的敬畏觀念的降低已成了問題?！薄爱?dāng)科學(xué)之光照在人的生命之上時(shí),人的生命自身就成了與醫(yī)生的精神交流斷絕的客體。這當(dāng)然就引起了人類生命的‘物質(zhì)化’”[1]。而美國的社會(huì)學(xué)家文森特•帕里羅、約翰•史特森在《當(dāng)代社會(huì)問題》一書對(duì)醫(yī)學(xué)的人性化做出了更尖銳的批評(píng)。他們說:“醫(yī)學(xué)的進(jìn)步造成了生命的醫(yī)學(xué)化,使人們屈從于醫(yī)療行業(yè)人員的控制。不斷專業(yè)化和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,使得醫(yī)療保健以醫(yī)院為基礎(chǔ)的治療失去了人性味?！盵2]在國內(nèi),作為人文社會(huì)醫(yī)學(xué)的核心刊物的《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》,發(fā)表了許多對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)淡漠人性的批評(píng):如“消費(fèi)時(shí)代的醫(yī)學(xué)人文價(jià)值”[3]、“當(dāng)今醫(yī)學(xué)缺少的是什么”[4]、“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在自身缺陷的依據(jù)、原因、現(xiàn)象及后果”[5]、“守住醫(yī)學(xué)的疆界”[6]、“呼喚人性的醫(yī)學(xué)”[7]等。這些批評(píng)無疑是正確的。正是這些評(píng)論與批評(píng),提醒與引起了醫(yī)學(xué)界的重視與關(guān)注,促成了醫(yī)學(xué)界為醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷而努力。在當(dāng)今“以人為本”的全球呼聲日益高漲的環(huán)境背景下,我們?cè)俣葘徱暜?dāng)代醫(yī)學(xué),特別是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的走向時(shí),可喜地看到現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)或正在發(fā)生變化,出現(xiàn)了許多醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文相結(jié)合的征兆,并且已經(jīng)取得了許多可喜的成果。不僅在保健服務(wù)方面,就是臨床實(shí)踐方面,其變化也是令人高興的:醫(yī)學(xué)要以人為本,已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)學(xué)界的一致呼聲;生物醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)模式正在轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式;對(duì)疾病的診斷和治療及效果的評(píng)價(jià),開始著眼于整體病人和心與身的統(tǒng)一而不是僅限局部病變;以前那種視技術(shù)為對(duì)付疾病、增進(jìn)健康的唯一手段正在讓位于技術(shù)、心理、社會(huì)和環(huán)境的綜合治理。盡管這些變化其中不少仍只能視為苗頭與伊始,盡管還面臨市場經(jīng)濟(jì)誘惑和技術(shù)萬能思維模式的壓力,但畢竟有了新的轉(zhuǎn)向。我們不能用固定的、靜止的眼光看待當(dāng)代醫(yī)學(xué),無視當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)正在開始的重要進(jìn)步,一味地批評(píng),而應(yīng)當(dāng)積極發(fā)現(xiàn)、分析醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的種種新變化,發(fā)揚(yáng)和擴(kuò)展這些變化,促使其進(jìn)一步向人性化方向發(fā)展。

2當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)邁向人文的十大走向

當(dāng)代醫(yī)學(xué),特別是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的人文走向,最為重要和突出的至少有以下十個(gè)方面:第一,從單純追求延長生命轉(zhuǎn)向?qū)θ说恼w關(guān)懷和生命質(zhì)量的提高,醫(yī)學(xué)目的正在悄悄發(fā)生變化?！艾F(xiàn)在我們要規(guī)定我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)的當(dāng)代合適的目的,同時(shí)為那些目的說明理由……醫(yī)學(xué)目的能在下述四個(gè)標(biāo)題下得到合適的論述:預(yù)防疾病和促進(jìn)健康,解除疼痛和痛苦,治療疾病和對(duì)不治之癥的照料,預(yù)防早死和安詳?shù)乃劳?。”[8]醫(yī)學(xué)目的這種變化,在癌癥治療決策問題上表現(xiàn)得最為清楚。WHO在癌癥預(yù)防與控制報(bào)告(WHA58/16號(hào)文)中指出:“抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質(zhì)量”,這就意味著抗癌從單純地追求延長生命走向延長生命與提高生活質(zhì)量并重。而晚期癌的治療上則更加強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量?！皩?duì)晚期癌癥患者的治療決策,要確保治療只用于受益階段?！盵9]6第二,從單純重治療轉(zhuǎn)向治療與關(guān)照并重,努力減輕病人的心理精神負(fù)擔(dān)。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了很大的進(jìn)步,但許多疾病仍然是無法治愈的,特別是那些老年病和慢性病,常常具有終身性質(zhì),一直伴隨至死亡。而病人通常不只是需要治療,而且還需要同情、關(guān)愛和理解。對(duì)于許多疾病來說,醫(yī)務(wù)工作者的大部分時(shí)間是管理疾病而不是治療疾病。管理指的是在感情與心理上的持續(xù)心理關(guān)懷,幫助病人重新塑造一個(gè)新的自我。目前世界各國對(duì)晚期癌癥病人提倡的姑息治療(palliativecare),最能反映醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的進(jìn)步。姑息治療的基本要求是:“改善癌癥患者生存質(zhì)量;幫助癌癥患者以較平靜心境和較強(qiáng)的毅力面對(duì)困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí),承受打擊。”姑息治療的主要任務(wù)是“緩解癌癥本身和治療所致癥狀及并發(fā)癥;減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)。”[9]8第三,從關(guān)心病轉(zhuǎn)向關(guān)心病人,呼喚全人醫(yī)療和整體醫(yī)療,這是醫(yī)學(xué)人性回歸的重要一步。自從醫(yī)學(xué)從古代聚焦整體轉(zhuǎn)向重視機(jī)體的局部病變、重視疾病的微觀探索以來,醫(yī)學(xué)對(duì)作為整體的人漸漸地被忽視了,在醫(yī)生們的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是細(xì)胞、是基因,因而醫(yī)學(xué)的人性淡薄了,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也因此受到尖銳的批評(píng)。但是,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的這些弊病近些年開始引起醫(yī)學(xué)界的重視,許多有先覺的醫(yī)師們,開始呼喚全人醫(yī)療,呼喚醫(yī)師們回到病人床邊,呼喚重視與病人的溝通。“醫(yī)學(xué)的對(duì)象是整個(gè)人(wholeperson),必須考量人的整體性,人具有尊嚴(yán)性及個(gè)性,人的身與心彼此互相影響。”“醫(yī)業(yè)的執(zhí)行必須超越病人的身體,尊重病人的尊嚴(yán)性,了解病人的心理與情緒,而不能只針對(duì)疾病。”因此,“全人醫(yī)療受到特別重視,全人了解(whole-personunderstanding)成為醫(yī)師照顧病人最重要的基礎(chǔ)?！盵10]24特別是20世紀(jì)50、60年代以后,疾病的類型開始發(fā)生變化,慢性病成為威脅人們健康的主要疾病,致病原因的多元化與復(fù)雜化,醫(yī)生診治疾病不能只了解病變的局部機(jī)體,還必須了解病人整體,必須了解病人的心理和情緒,而不能只針對(duì)疾病。當(dāng)前,醫(yī)學(xué)界呼喚要重視與病人溝通,要重視了解病人,醫(yī)學(xué)要重新回到病人的床邊,已經(jīng)成為許多醫(yī)師的共識(shí)了[11]?！搬t(yī)師對(duì)病人的了解,對(duì)人的完整性的了解暨對(duì)病人痛苦的體質(zhì)和來源的了解,醫(yī)師對(duì)人的完整性及其與生病關(guān)聯(lián)的了解,是解除病人痛苦的主要基點(diǎn)?！盵10]23第四,從只重視技術(shù),認(rèn)為技術(shù)是萬能的治療觀念開始轉(zhuǎn)向同時(shí)重視病人的心理社會(huì)的全面調(diào)理,也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)人文化的重要走向。16、17世紀(jì)以來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)走上了迷信技術(shù)的道路,認(rèn)為技術(shù)能醫(yī)治病人的一切,技術(shù)是無病不克的萬能神。當(dāng)然,我們應(yīng)當(dāng)肯定,技術(shù)也的確為人們解除了許多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病變?yōu)樘卣鞯募膊?也要波及全身,而其所帶來的痛苦,無疑要刺痛人的心靈。因此,單純依靠技術(shù)的醫(yī)學(xué),從來都不是完滿的醫(yī)學(xué),因?yàn)樵谶@種醫(yī)學(xué)的視野里只有病而沒有人,人性的關(guān)懷被忽視了,并因此成為冷漠的醫(yī)學(xué)而受到批評(píng)。現(xiàn)在,時(shí)過境遷,當(dāng)人們回過頭來審視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí),已經(jīng)認(rèn)識(shí)到“醫(yī)學(xué)以人、人的生命、人的健康為對(duì)象,其本質(zhì)‘為人性化的醫(yī)療’。是奠基于人文、哲學(xué)及科學(xué)的學(xué)問。醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)良醫(yī)為目標(biāo),除了科學(xué)教育及技術(shù)訓(xùn)練之外,還必須使學(xué)生了解醫(yī)學(xué)的人文、哲學(xué)層面,確立價(jià)值觀、倫理觀及生命哲學(xué)觀。”[10]7有的臨床學(xué)者提出,“臨床針對(duì)疾病治療決策的制定,需要遵循規(guī)矩原則、證據(jù)原則和美德原則。規(guī)矩原則存在較大的缺陷是忽視了患者的價(jià)值,忽視了患者及家屬的意愿,忽視了社會(huì)的公平性。美德原則彌補(bǔ)了規(guī)矩原則與證據(jù)原則的缺陷?！盵9]6臨床學(xué)界對(duì)技術(shù)醫(yī)學(xué)的這種再認(rèn)識(shí),反映了醫(yī)學(xué)的人文進(jìn)步,反映了當(dāng)代醫(yī)學(xué)人性關(guān)懷在提高。乳腺癌治療觀的變化可以視為這種認(rèn)識(shí)變化的一個(gè)縮影。自1882年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)治療乳腺癌以來,乳腺癌治療幾度發(fā)生根本性的變化,并完成了從可耐受性的最大治療向有效的最小的治療的轉(zhuǎn)化。目前,女性乳房疾病,特別是乳腺癌的治療,不再僅僅滿足疾病的治愈,還要盡量保持外形美觀,由此保持自信心與心理認(rèn)同,滿足患者對(duì)生活質(zhì)量的追求。這難道不是醫(yī)學(xué)人性的進(jìn)步么?第五,從對(duì)局部病變大動(dòng)干戈轉(zhuǎn)向在治療中盡量減少機(jī)體的損傷,重視機(jī)體自然力的恢復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)和微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的問世,也是醫(yī)學(xué)人性化的重要進(jìn)步。眾所周知,傳統(tǒng)外科是以切除病變著稱的。軀體任何部位的實(shí)質(zhì)性病變,只要一經(jīng)確立,其對(duì)策是盡可能的徹底切除,而不顧忌切除大小對(duì)機(jī)體的傷害。但是自1985年提出微創(chuàng)外科minimallyinvasionprocedure)概念,德國醫(yī)生(1986)法國醫(yī)生(1987)完成腹腔鏡膽囊切除以后,被醫(yī)學(xué)界廣泛接受。事實(shí)上,微創(chuàng)外科不等于小切口手術(shù),它比現(xiàn)行的外科手術(shù)能有更小的創(chuàng)痛,能有更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果,更短的住院日以及更美好的心理治療。盡管微創(chuàng)技術(shù)目前主要仍限于外科領(lǐng)域,并且主要是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導(dǎo)出的,但它無疑反映了人們?cè)趯で蟊M量減少對(duì)機(jī)體的損傷的努力。“西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種趨勢(shì)是在過去20年時(shí),有越來越多的聲音要求回到其傳統(tǒng)起源,同時(shí)也開始尋求一種新的醫(yī)學(xué)智慧。”[11]“現(xiàn)代外科已向著人文關(guān)懷為核心的微創(chuàng)外科發(fā)展,以人為本是微創(chuàng)理念的核心,在對(duì)病人進(jìn)行任何醫(yī)療決策時(shí),都應(yīng)將微創(chuàng)理念貫徹到?jīng)Q策和治療的全過程,最大限度地減少診療過程中對(duì)病人的損傷。”[12]例如,現(xiàn)在前列腺增生大多采用經(jīng)尿道電切、汽化、激光等治療,腎臟多發(fā)結(jié)石也通過經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行治療,大大減少對(duì)病人機(jī)體的損傷,而手術(shù)效果與開放手術(shù)相同或優(yōu)于開放性手術(shù)。因而目前泌尿外科開放性手術(shù),已部分或大部被腹腔鏡手術(shù)取代,并有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用還有不少問題有待解決,但它明顯減少了各種手術(shù)對(duì)病人機(jī)體的損傷,減少了對(duì)病人心理的損傷。因此可以認(rèn)為:“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)以及在治療中減少對(duì)機(jī)體損傷的出發(fā)點(diǎn),是醫(yī)學(xué)人性化的重要表現(xiàn),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)邁向人性化醫(yī)學(xué)的重要一步?！盵13,14]第六,由單一學(xué)科向多學(xué)科協(xié)作的方向轉(zhuǎn)變,意味著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開始拋棄那種將人體視為部件拼湊的機(jī)器,承認(rèn)人是有意識(shí)有尊嚴(yán)的活體,從而促進(jìn)了適應(yīng)醫(yī)學(xué)人性化的需要在醫(yī)療技術(shù)組織結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整。根源于還原論和人是機(jī)器的形而上學(xué)的觀點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將疾病從人的整體分離出來,設(shè)置了以疾病為中心的各種專科,并且越分越細(xì),在每一層次上產(chǎn)生更多的分枝,因而離整體的人越來越遠(yuǎn)。在?？漆t(yī)生面前的不是活生生的病人而是各種不同的病、病毒、組織、細(xì)胞、基因、化驗(yàn)數(shù)字和各種影像攝片,因而一些醫(yī)生對(duì)待病人沒有同情、體貼、關(guān)懷,往往推來推去,醫(yī)學(xué)的人性漸漸被淡化和淹沒了;另一方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是與人的整個(gè)機(jī)體密不可分。例如,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明,心血管疾病實(shí)際上是代謝性血管病。糖尿病又是冠心病的等危癥,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血壓病,胃病,實(shí)際上是某種心理性疾病。再如高血壓病的治療,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,血壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)的調(diào)節(jié)過程,且人的情緒對(duì)血壓的影響極大,藥物治療不能穩(wěn)定病人的情緒。長期服藥的無奈和恐懼,極易導(dǎo)致病人的焦慮與不安。因而情緒波動(dòng)往往是高血壓、特別是三期高血壓病心腦血管疾病發(fā)生的重要誘因。所以對(duì)高血壓的治療必須引入心理、情緒的概念。如此種種使人們認(rèn)識(shí)到,必須擺脫單純?？埔曇暗牧?xí)慣,樹立多學(xué)科合作的觀點(diǎn),從人的整體視角對(duì)待疾病,恢復(fù)對(duì)人的整體關(guān)懷,摒棄那種將人視為機(jī)器零件的形而上學(xué)的思維習(xí)慣。因此,近些年來,國內(nèi)國際學(xué)術(shù)界都在呼吁多學(xué)科合作診治病人,如英國許多醫(yī)院,已經(jīng)建立由多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì),國內(nèi)北京垂陽柳醫(yī)院組建多學(xué)科疾病治療中心,都是為克服?？漆t(yī)學(xué)人性缺乏、恢復(fù)多學(xué)科、多視角治療的努力。第七,從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué),轉(zhuǎn)向證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,規(guī)范化與個(gè)體化結(jié)合,為病人提供最優(yōu)化的治療奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)的最根本的目的,是為病人提供最優(yōu)化的服務(wù)。醫(yī)學(xué)在為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的過程中走過了曲折的道路。醫(yī)學(xué)最先是從經(jīng)驗(yàn)開始的;14、15世紀(jì)以后,醫(yī)學(xué)逐步從現(xiàn)代科學(xué)中得到了武裝,現(xiàn)代科學(xué)為醫(yī)學(xué)增添了強(qiáng)大的翅膀,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依靠儀器裝備提供的各種檢測資料的運(yùn)用于每一個(gè)病人身上時(shí),仍取決于醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。但是,這種情況在20世紀(jì)90年代以后有了重大改變,其突出表現(xiàn)就是循證醫(yī)學(xué)(EBM)概念的提出。EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的,醫(yī)生根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)、教科書和醫(yī)學(xué)期刊的提供的信息來處理病人,這就可能導(dǎo)致實(shí)際上無效但理論上推測有效的方法廣泛應(yīng)用,另一些實(shí)際有效的真正有效的方法反而未被采用。循證醫(yī)學(xué)的人文意義在于:將病人放在中心地位,讓病人充分知情,積極參與;強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為要適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,即考慮疾病發(fā)生的生物、心理、社會(huì)條件;強(qiáng)調(diào)要為病人提供充分的信息,為病人提供治療方案、效果的利弊及并發(fā)癥、治療費(fèi)用等方面的信息,以供病人選擇;以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)來評(píng)價(jià)治療方案的有效性和安全性,其中包括有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量、成本—效益比等。循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)精益求精、對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神,在理論與實(shí)踐上解決了什么是最優(yōu)化、如何實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的問題,因而是醫(yī)學(xué)人文性的重要體現(xiàn)。第八,從醫(yī)生決定和包辦一切轉(zhuǎn)向病人自主、醫(yī)患合作與互動(dòng),這無疑也是醫(yī)學(xué)人性化的重要進(jìn)步。長期以來,醫(yī)生一直被視為醫(yī)學(xué)的主體,病人只能被動(dòng)地接受醫(yī)生的安排,這種醫(yī)患關(guān)系一度稱之為父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患之間的此種關(guān)系,根源于醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌控與病人對(duì)醫(yī)學(xué)的無知。在古代,這種醫(yī)主病從的狀態(tài)似未造成醫(yī)患間的隔閡與不和,是因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)生的診察手段有限,醫(yī)生必須依靠與病人的交談了解病情而確定治療對(duì)策。但是,近代醫(yī)學(xué)產(chǎn)生后,醫(yī)學(xué)診療技術(shù)手段層出不窮,許多醫(yī)生認(rèn)為沒有必要從與病人交談中獲得治療依據(jù),只需要開幾張化驗(yàn)單、檢查單就可以滿足診斷決策的要求了,因而醫(yī)生離病人愈來愈遠(yuǎn),臨床醫(yī)學(xué)也因醫(yī)生遠(yuǎn)離病人床邊而演變?yōu)閷?shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué),醫(yī)患交流的渠道荒蕪了,醫(yī)患之間的關(guān)系疏遠(yuǎn)了,病人眼中慈祥、關(guān)愛、體貼的醫(yī)生形象漸漸消失了,從而構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人性衰退的一個(gè)重要方面。第九,醫(yī)療服務(wù)組織開始從大醫(yī)療中心向社區(qū)醫(yī)療、向基層醫(yī)療的轉(zhuǎn)向,也是醫(yī)學(xué)邁向大眾,邁向人人享有保健,實(shí)現(xiàn)全人關(guān)愛的重要進(jìn)步?，F(xiàn)代化的大醫(yī)療中心是適應(yīng)生物醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的需要逐漸發(fā)展起來的。在近二百年的歷史中,醫(yī)院有了巨大的發(fā)展。真正現(xiàn)代意義上醫(yī)院明星,是1784年由約瑟夫大帝二世重建的可容納1600名患者的維也納醫(yī)院開始的。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步,大醫(yī)院越來越多,醫(yī)學(xué)現(xiàn)代裝備越來越多,醫(yī)院的科室分工越來越細(xì),追求大的醫(yī)院或醫(yī)療中心,似乎成為醫(yī)學(xué)進(jìn)步和國家、地區(qū)醫(yī)學(xué)水平高低的標(biāo)志。另一方面,大的醫(yī)院的確可以為經(jīng)營者帶來豐厚的利益。大型醫(yī)院的發(fā)展,為采用新的科學(xué)技術(shù)提供了條件,為治療重病患者帶來了福音,但是大醫(yī)院的發(fā)展,不分輕重地將大部病人吸引到醫(yī)院中來,這不僅增加醫(yī)療費(fèi)用的開支,同時(shí)更為重要的是削弱了預(yù)防,削弱了基層醫(yī)療,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病單是從治療著眼是無法解決的;且大醫(yī)院由于分工細(xì)、科室多、層次復(fù)雜,醫(yī)生與病人交往受限,因而存在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的先天性缺陷?？上驳氖?許多國家的政府和一些有遠(yuǎn)見的醫(yī)學(xué)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,保健服務(wù)的光明大道,必須重視發(fā)展和依靠社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)療,必須將保健服務(wù)的重心從大型醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)移到社區(qū)和基層。只有實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變,才能保證人人享有保健目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),才能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,才能從根本上降低各種慢性病的發(fā)病率和有效治愈率,才能從根本上使醫(yī)學(xué)的恩澤落實(shí)到大眾身上。第十,從治已病、治終末期的病向治未病、向疾病早期、向預(yù)防疾病源頭的轉(zhuǎn)變。早在兩千年以前,人們就認(rèn)識(shí)到“上醫(yī)醫(yī)未病之病;中醫(yī)醫(yī)欲病之病;下醫(yī)醫(yī)已病之病?！?唐•孫思邈《急備千金要方•診候》)。新中國成立后,人民政府早就將預(yù)防為主列為衛(wèi)生工作的基本方針,但在實(shí)際上,除了劣性傳染病猖獗時(shí)突出了預(yù)防外,平時(shí)大量的人力、物力仍是以治已病、終末期的病為主,大量的醫(yī)學(xué)研究,也是針對(duì)危重病如何搶救為目的進(jìn)行的。這就形成了醫(yī)院越蓋越大、病人愈治愈多、費(fèi)用越來越高的惡性循環(huán)的后果;客觀的印象是,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在期望著更多、更重的病人,因而也就導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)重背離了防病治病、增進(jìn)健康的初衷。以治療為主,還是以預(yù)防為主,實(shí)際上成為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人文性的一個(gè)重要標(biāo)尺。因此,將以治療為主的方針轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防為主的方針,就成為實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文性的一項(xiàng)根本性的舉措。但是,這種情況最近十多年來開始有了重要的變化,國內(nèi)外的臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐使醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)到,以治療為主的辦法,是無法控制當(dāng)前最令醫(yī)學(xué)界煩惱的慢性病、老年病和種種退行性疾病。如對(duì)冠心病的治療,對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的處理,任何一種有創(chuàng)性治療都是破壞板塊穩(wěn)定性的,但這種破壞都是暫時(shí)緩解癥狀,即使放了支架,仍要吃藥,離不開他汀類藥物、β受體阻斷劑、ACT抑制劑和阿斯匹林。但是,如果我們從預(yù)防著手,是完全可以大大降低此類疾病的發(fā)生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52個(gè)國家參加,其中包括7000名中國人實(shí)驗(yàn)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告,證明90%的心肌梗死是可被我們身邊可檢測、可控、可改變的傳統(tǒng)因素所預(yù)測所解釋。該項(xiàng)研究證明,10個(gè)心肌梗死病人9個(gè)可以解釋,6個(gè)心肌梗死病人可以預(yù)防。美國30年來人均壽命延長了6年,其中3.9年歸功于心血管危險(xiǎn)因素的控制與預(yù)防。這一事實(shí)大大推動(dòng)了人們對(duì)預(yù)防觀念的轉(zhuǎn)變,呼吁轉(zhuǎn)變生活方式、呼吁戒煙的聲音,已成為一些醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)議的強(qiáng)音。“心血管疾病一定要強(qiáng)調(diào)預(yù)防,不管疾病發(fā)展哪個(gè)階段,都要把預(yù)防放在首位。我們今天講預(yù)防,不僅是救患者,同時(shí)也是救自己?！薄吧滟F,它屬于人只有一次,作為一個(gè)心血管醫(yī)生應(yīng)充滿自豪感和責(zé)任感,讓人類,包括我們自己,活得更長,活得更好?！边@是我國心血管專家胡大一充滿人文氣息且發(fā)自肺腑的由衷之言[15]。當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)朝向人文方向的變化,還有其他種種表現(xiàn),本文只不過列舉其中的一些主要方面而已。

3基于醫(yī)學(xué)價(jià)值觀與醫(yī)學(xué)哲學(xué)觀的轉(zhuǎn)變

當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)的人文轉(zhuǎn)向和醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文的結(jié)合,是基于“以人為本”的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀逐步取代醫(yī)學(xué)技術(shù)論的價(jià)值觀,系統(tǒng)論逐步取代單一的還原論,心身一元論取代了心身二元論?！搬t(yī)學(xué)隨著人類痛苦的最初表達(dá)和減輕這痛苦的愿望而誕生,由于最初需要解釋人體發(fā)生的各種現(xiàn)象和以人類心靈為主題進(jìn)行最初的辛勤探索而成為科學(xué)?！盵16]這樣一門起源于為解除人類的痛苦且從頭至尾充滿著愛人的科學(xué),其價(jià)值觀無疑是以人定向的。但是,醫(yī)學(xué)自從14、15世紀(jì)開始追求以實(shí)驗(yàn)科學(xué)改造和裝備自身以來,其價(jià)值取向悄悄地發(fā)生了變化。以維薩里的人體解剖學(xué)和哈維的血液循環(huán)論為啟始的現(xiàn)代醫(yī)學(xué),在近四百年的歷史中,涌現(xiàn)了一個(gè)接著一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)和發(fā)明,極大地加深了人們對(duì)對(duì)生命和疾病的認(rèn)識(shí),激發(fā)了對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)化的追求,甚至無形中在醫(yī)學(xué)界形成了一種默認(rèn):一次重大的發(fā)現(xiàn)或發(fā)明,就意味著對(duì)人體和疾病認(rèn)識(shí)的飛躍,意味著對(duì)疾病的征服和醫(yī)學(xué)光輝的上升。無數(shù)的生物學(xué)家、化學(xué)家、物理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家,都在拼命地追求對(duì)的生命、人體、病源體、診療手段的新發(fā)現(xiàn)和新發(fā)明,并且毫不懷疑地認(rèn)為,新技術(shù)、新設(shè)備的堆積,就是醫(yī)學(xué),就是醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。這樣,醫(yī)學(xué)的價(jià)值觀,開始從對(duì)人的關(guān)愛逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)技術(shù)的關(guān)愛,醫(yī)學(xué)技術(shù)成為醫(yī)學(xué)的代名詞。唯技術(shù)論的價(jià)值觀漸漸代替了對(duì)人的關(guān)愛的價(jià)值觀。但是,在人們追求醫(yī)學(xué)技術(shù)的無限進(jìn)步過程中,人被忽略了,人被冷落了,醫(yī)學(xué)的人性淡漠了,大量的事實(shí)引起了人們對(duì)唯技術(shù)論的懷疑。人們發(fā)現(xiàn),無論是搭橋、放置支架、血管擴(kuò)張、血液透析、花樣翻新的各種手術(shù)方式,以及諸多臟器移植,大多只是暫時(shí)緩解癥狀,不僅花費(fèi)巨大,并且常給病人帶來終身痛苦。因此,盡管醫(yī)學(xué)自身感覺進(jìn)步巨大,但人們對(duì)對(duì)醫(yī)學(xué)的批評(píng)與埋怨愈來愈多。人們認(rèn)識(shí)到,技術(shù)至上,技術(shù)就是醫(yī)學(xué)的一切,以技術(shù)水平的高低作為衡量醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)準(zhǔn)過于片面了?！搬t(yī)學(xué)的價(jià)值是多元的,除了基本價(jià)值外,醫(yī)學(xué)的價(jià)值還可以分為手段價(jià)值與目的價(jià)值、功利價(jià)值與非功利價(jià)值、現(xiàn)實(shí)價(jià)值與理想價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值與文化價(jià)值等等。”[17]但醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值觀仍然只能是對(duì)人的關(guān)愛。醫(yī)學(xué)不能離開技術(shù),更不是不要技術(shù),但不能將技術(shù)作為醫(yī)學(xué)自身的價(jià)值的主要取向。醫(yī)學(xué)必須回到將“以人為本”作為醫(yī)學(xué)價(jià)值的基點(diǎn)上來。還原論轉(zhuǎn)向系統(tǒng)論,系統(tǒng)論與還原論相結(jié)合,為醫(yī)學(xué)的人文轉(zhuǎn)變提供了方法論的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從產(chǎn)生以來,一直是立足于還原論的。沒有還原論,就沒有人體組織、細(xì)胞、血液、蛋白質(zhì)、基因的揭示,就沒有人體內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制的清晰認(rèn)識(shí),就沒有對(duì)微生物、細(xì)菌、病毒、鉤狀螺旋體等各種病源微生物的了解,從而也沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)許多疾病的控制與治療,否認(rèn)還原論對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的意義似乎沒有充分的理由。但是,我們也要承認(rèn),還原論有其不足的方面。正是這種還原論的哲學(xué)思想與研究方法,將人體化解為組織、器官、細(xì)胞、基因微細(xì)結(jié)構(gòu),作為整體的人逐漸消失于這些無限的微細(xì)結(jié)構(gòu)之中。生物醫(yī)學(xué)模型包括還原論,即最終從簡單的基本原理中推導(dǎo)出復(fù)雜現(xiàn)象的哲學(xué)觀點(diǎn),是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文性失落的基本原因。這種狀況正在得到改變。人們逐漸認(rèn)識(shí)到,生物醫(yī)學(xué)模型完全依賴生物學(xué)的變量來解釋疾病的觀點(diǎn),完全排斥社會(huì)、心理、行為對(duì)疾病和健康的影響是片面的。大量的事實(shí)證明,實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果只是表明潛在存在疾病,但不一定患有疾病。糖尿病或精神分裂癥的生化指標(biāo)異常,只是此類疾病存在一個(gè)必要條件,但不是充分條件。生化指標(biāo)的缺陷不能解釋疾病的一切。病人的心理、家庭、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、飲食,都是影響疾病的因素。因此,對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與控制,還原論必須要有系統(tǒng)論的支持。系統(tǒng)論認(rèn)為所有的組織層次在等級(jí)系統(tǒng)關(guān)系中是互相聯(lián)系的,一個(gè)層次的變化就會(huì)影響另一層次的變化,采納系統(tǒng)論作為醫(yī)學(xué)研究的方法將會(huì)大大緩和整體論與還原論的分裂。而此種認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)的調(diào)整,就為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要重視人、重視人的整體、重視人的思想情感、重視人的社會(huì)及環(huán)境提供了哲學(xué)基礎(chǔ),從而也為醫(yī)學(xué)的人文性提供了認(rèn)識(shí)論的基礎(chǔ)。心身二元論也是醫(yī)學(xué)人性淡漠的重要原因。西方醫(yī)學(xué)和東方醫(yī)學(xué)不同。由于種種原因,源于西方文化背景的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從一開始就走上心身二元論的道路。為謀求克服古代醫(yī)學(xué)模糊性的努力目標(biāo),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用了實(shí)證和還原的方法,同時(shí)也接受了笛卡爾心身二元論的影響。笛卡爾認(rèn)為,世界存在兩個(gè)各自獨(dú)立、性質(zhì)不同的本原,即心靈與物體。心靈是精神實(shí)體,物體是物質(zhì)實(shí)體,這兩者彼此互不依賴。心的屬性是思維,物體的屬性是廣延。有廣延性的物體不可能思維,能思維的靈魂無廣延性。這兩個(gè)實(shí)體只有在上帝這個(gè)絕對(duì)實(shí)體里才能實(shí)現(xiàn)彼此的統(tǒng)一。據(jù)拉斯莫森的研究,當(dāng)年的基督教會(huì)允許解剖人體時(shí)仍堅(jiān)持將人的靈魂是神圣不能侵犯的觀點(diǎn),當(dāng)時(shí)準(zhǔn)許對(duì)人體進(jìn)行解剖有一個(gè)君子協(xié)定,即不許對(duì)人的精神和行為進(jìn)行研究[18]。這樣,當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)只有將人的心理放置一邊,先將人體加以研究,才能在客觀實(shí)證上回答許多疾病的原因及過程,才能找到醫(yī)治軀體上的各種病癥。這樣久而久之,人的心理被忽視和遺忘了。而近來大量的事實(shí)證明,人的軀體與人的心靈是密不可分的。身與心相互依連,相互影響,相互作用。癌癥、高血壓、糖尿病、冠心病,等等,其發(fā)生無不與精神心理因素相關(guān),其治療不僅需要采用藥物、手術(shù)等各種物質(zhì)手段,而且需要心理調(diào)理。心身二元論必須讓位于心身一元論。正是這種哲學(xué)觀點(diǎn)的改變,促進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文觀念的提升。超級(jí)秘書網(wǎng)

4還有很長的路要走

我們應(yīng)當(dāng)清醒地認(rèn)識(shí)到,以上種種人文轉(zhuǎn)向還只是開始,有的還只是發(fā)展中的苗頭,還只是一些有遠(yuǎn)見的臨床學(xué)家的見解與呼聲,遠(yuǎn)沒有成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)的大氣候。首先,從認(rèn)識(shí)上看,比如,如何從根本上擺脫慢性病治療的困局,如何實(shí)現(xiàn)還原論與系統(tǒng)論的結(jié)合,如何要實(shí)現(xiàn)從大的醫(yī)療中心向基層醫(yī)療的轉(zhuǎn)變,并不是所有醫(yī)生都贊同的。這方面還有賴于交流、討論與實(shí)踐的證實(shí),并逐漸取得共識(shí);其次,上述提到種種醫(yī)學(xué)人文轉(zhuǎn)向,還有許多具體的實(shí)際問題有待解決。例如,如何實(shí)現(xiàn)從單一學(xué)科向多學(xué)科合作的轉(zhuǎn)向,目前出現(xiàn)的一些做法,如疾病中心的建立,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組織,等等,還遠(yuǎn)不成熟,須要探索和積累經(jīng)驗(yàn);再如,如何更好地為病人提供心理支持,如何在疾病的診治中體現(xiàn)心身統(tǒng)一,目前的實(shí)踐還遠(yuǎn)未使這一問題得到切實(shí)的解決;再次,醫(yī)學(xué)的人文轉(zhuǎn)向,不僅是一個(gè)觀念問題,還涉及醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療服務(wù)體制、社會(huì)保障體制和公共衛(wèi)生諸多方面,這更是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)。例如,目前的醫(yī)學(xué)教育,基本上仍是生物醫(yī)學(xué)的教育,教學(xué)內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展。再如,我們的醫(yī)學(xué)期刊,大多仍然局限于醫(yī)學(xué)的實(shí)證研究,認(rèn)為只有這樣的文章才能登大雅之堂,似乎疾病的治愈與康復(fù)只能是技術(shù)而與其他無關(guān)。而這一切的轉(zhuǎn)變是需要時(shí)日的;最后,最為困難的是,醫(yī)學(xué)人文轉(zhuǎn)向還面臨著許多阻力,特別是唯技術(shù)主義與金錢、資本的誘惑,其中技術(shù)主義的影響近二十多年雖有所衰退,但在一部分醫(yī)生中還嚴(yán)重存在;而市場與資本對(duì)醫(yī)學(xué)的誘惑則更為令人憂慮。正如歐洲內(nèi)科聯(lián)盟所指出的那樣:“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。改變醫(yī)療衛(wèi)生體系與兼顧患者的需求,以及達(dá)到需求的有限資源都越來越多地依賴于市場的作用,其中以放棄將患者利益放在首位與傳統(tǒng)職業(yè)責(zé)任之間的挑戰(zhàn)最為突出?！盵19]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要真正實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的轉(zhuǎn)變,還有很長的路要走。但是,盡管這種變化才開始,我們?nèi)詰?yīng)十分熱情地關(guān)心和支持這種轉(zhuǎn)向,及時(shí)覺察和總結(jié)、宣揚(yáng)這種轉(zhuǎn)向,并為這種轉(zhuǎn)變叫好。有的學(xué)者不贊成對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的這種評(píng)價(jià),認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的市場取向傾向和技術(shù)至上的傾向并未改變,對(duì)醫(yī)學(xué)以人為本精神的沖擊也未削弱。但是,任何事物發(fā)展的重要轉(zhuǎn)向,都是從小開始的,都是從少數(shù)人的先覺開始邁步啟動(dòng)的。更為令人高興的是,在臨床醫(yī)學(xué)界,已經(jīng)涌現(xiàn)一批視野開闊的醫(yī)生,他們?cè)?jīng)十分熱衷于高技術(shù),十分熱衷于放支架、搭橋、血液透析和各種新式手術(shù),認(rèn)為不斷以各種新技術(shù)對(duì)抗疾病是醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,但是他們現(xiàn)已全然改變了這種態(tài)度。他們?cè)诖舐曀偌埠粢匾曨A(yù)防,要重視生活方式的調(diào)整,要重視病人生活質(zhì)量的改善。北京同仁醫(yī)院副院長王寧利說:現(xiàn)在年輕醫(yī)生中出現(xiàn)了一種技術(shù)至上主義,可能給醫(yī)學(xué)帶來災(zāi)難性后果。我們也看到,在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上,開始大談戒煙,大談規(guī)范的行為與生活方式。這難道不是令人高興的事嗎?我們難道不應(yīng)為醫(yī)學(xué)的這種變化而歡呼嗎?

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