年輕醫生應對醫患矛盾的對策

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雖然醫改在不斷進行，現今的中國醫院已不幸成為社會矛盾的觸發點，大大小小的醫患糾紛差不多每天在發生。中國醫生經常成為醫療糾紛涉及的暴力事件中犧牲者［1］。醫患糾紛日增，有其產生的必然原因。醫患糾紛實為深層次社會矛盾所致［2］，但也有一定程度的自身因素。其實，站在患者為中心的角度，患者也是受害者。臨床一線基本上是年輕醫生為主體，了解并分析其中的成因，繼之學習如何進行有效溝通，讓醫療回到本源，將最大限度減少醫患矛盾、防范醫療糾紛的發生。

1醫生，特別是年輕醫生面臨的問題

1．1人文背景知識的缺乏

當前國內的醫學教育的模式：本科階段是完全的應試教育，研究生階段大部分屬于科研型教育。本科階段，繁重的醫學課程迫使學生完全沉沒于聽課、記筆記、背書本的過程中，沒有獨立思考的時間［3］。換句話，醫學生在求知欲最旺盛的年齡階段缺乏了對人文知識的補充，造成人文知識的營養不良。參加工作后必須進行住院醫師輪訓3年～5年。輪訓期間大部分是在上級醫生指導下從事醫療，特點是工作量巨大，且在重大問題上缺少獨立思考的機會。更可能帶來的弊病是當前稱為主流的“循證醫學”教育，一定程度上僵化了年輕醫生的思維模式。循證醫學的原義是證據醫學（Evidence－BasedMedicine），僵化地要求使用方法最為嚴格的證據，存在著“方法中心”傾向，常非理性地封殺其他的醫療方式（如補充或替代醫學）［4］。雖然近30年來一直強調醫學模式由“生物醫學”轉變為“生物－心理－社會醫學模式”，但如何轉變或具體教學及操作存在脫節。循證醫學教育可能再度被強化為“生物醫學”模式。此外，當前的年輕醫生差不多是在電視和網絡陪伴下成長，其閱讀能力、社會交流能力下降也是造成人文背景知識的缺乏的重要外在環境［5］。在國外，比如美英國家的大部分醫學院校十分重視醫學生溝通能力的培養，把它列為2l世紀醫學生教育課程重點加強的九項內容之一，及作為核心課程來教學［6］。而在我國醫學院校對醫學生醫患溝通能力的培養尚處于起步階段，故有必要在臨床實踐中加以補償。

1．2專業知識的不足

由于醫學專業的特殊性，較其他專業，醫學教育具有精英化教育特征，即從事醫療工作的人必須具有很高的素質。目前我國包括醫學在內的高等教育已經由精英教育向大眾化教育轉化。由于招生規模過大，教育資源不足，無法做到精心培養。況且，我國在醫學教育體制中，絕大部分學生只要通過學校每門功課的測試，就能拿到本科畢業文憑，從事醫生職業。近幾年來國家執業醫師資格考試的通過率都在50％左右，部分院校的畢業生通過率更低。人才質量不高或許與醫療糾紛的大幅度增加存在一定的關系［7］。我國現行的衛生系列晉升機制過于強調醫師的學歷、資歷和科研能力。醫師博士畢業就可晉升主治醫師，主治醫師有一定科研成果（課題和論文），花兩個3年就分別能晉升到副主任醫師和主任醫師。導致存在博士畢業、博士后出站，或副主任醫師、主任醫師不會看病、手術的局面。

1．3價值觀、世界觀問題

當今世界范圍內，“崇尚物質，輕視人文”的全球性文化生態危機盛行，我國的大學生也有不少科學精神正日益趨利化，拜金主義、利益至上的錯誤價值取向逐漸侵蝕著大學生的信仰觀［8］。我國社會轉型期間暴露出的諸多社會問題，如道德水平低下、價值觀念紊亂、理想信念缺失、物質主義興盛、獨生子女成長缺陷等問題，對當代青年醫師有著深刻的影響［9］。早年批評的諸如“手術刀不如剃頭刀”、“科學家不如賣唱家”早已是現實，人們也不屑于再談論誰是誰非。造成如今的緊張醫患關系這一現狀的原因一定程度上和醫療工作者有不可推卸的責任。究其原因，正是由于價值觀的取向問題導致對患者的麻木、漠然、不尊重、不關心等不良現象時有發生，醫生工作中的利欲心膨脹屢見不鮮，醫患關系漸冷變淡，社會上對醫務工作者的不滿情緒增加［8］。此外，近年來醫患矛盾愈演愈烈的事實，法律的無力及媒體的扭曲，甚至一邊倒，確實讓醫護人員產生前所未有的壓力及無助感。《消費者權益保護法》界定了醫患服務不再特殊，也是一種純粹的“買賣消費”關系，告訴患方如何操作來保護自己的權益。現代中國醫護人員則被推崇為“白衣天使”的道德楷模形象在現實功利色彩畸形的意識形態中顯得潦倒破落。

2患方存在的問題及隱患

2．1患方對醫院的顧慮

近幾年我國的政府和媒體一直在批判“看病難，看病貴”。事實是否如此，這里暫且不談，但至少讓公眾（患者）對醫院的印象是消極的。以至于先入為主，甚至有罪推斷，在入院或看病前首先懷疑醫院或醫生。另外，少數媒體記者在醫學知識欠缺的情況下，采訪作風又很浮躁，結果導致很多違背醫學常識的報道，加劇了醫患矛盾，影響了社會和諧［10］。按《Lancet》［1］的說法，當前我國的醫院和醫生面臨著前所未有的信任危機，甚至面臨暴力威脅。其中，中國的媒體扮演了重要角色，他們加劇了當今醫患關系的緊張。

2．2患方要求過高

隨著經濟的發展，國民的健康意識的增強，健康保健也有了廣泛的市場和巨大的需求。但是，2009年衛生部新聞中心公布的全國居民健康素養調查顯示，只有6．48％的居民具有健康素養，反之，90％以上的居民不具有健康素養。原因諸多，包括不可否認的事實：多年來，為數不少的主流大眾傳媒的醫學科普陣地因利益驅動，被各方“神醫”占領，而且是“鐵打的市場，流水的‘神醫’”［11］。不少公眾對疾病的認識已經脫離了基本的辯證唯物主義認識論，對醫院的期望值過高。比如要求限期診斷明確、保證有效，當病情未到達預期或加重死亡時認為就是醫方的過錯。

3醫患溝通技巧及糾紛防范

上述提到的年輕醫生面臨的問題（內因）和患方存在的問題（外因）形成醫患矛盾產生的必然。站在醫生或醫院的角度，外部環境不可能改變，只能順應。而內因問題，如能意識到自身不足，可在醫院層面去引導改進。包括加強人文背景知識的學習，“三基”、“三嚴”的強化及樹立講正氣、講醫德的院容院風，但短時間難于解決或標準化。也基于上述，我們結合臨床實踐，提出條理化的溝通技巧或能最大限度防范醫患糾紛。

3．1重視第一印象

醫療中，最易發生糾紛的無疑是面對急重癥患者。當該類患者入院時能給予及時、迅速、利索、有條不紊的處理，將會給患者及家屬留下良好印象：負責、嚴謹、可靠，也將有助于消減患方對醫院的顧慮。良好醫患關系的核心是信任，讓患者及家屬感受到你的“心”，而這個“心”就是真誠，就是對患者及家屬內心世界的理解和尊重，就是熱忱、設身處地與無微不至的關懷［12］。

3．2提高問診（溝通）水平

問診是診斷的前提，既是醫生的基本功，也是展開醫患溝通前奏，同時也顯現出其人文素養。通過問診，架起與患者和家屬溝通的橋梁，對于改善醫患關系，增加相互間的了解與信任，減少“生、冷、硬”的局面更是至關重要。良好的交流，能給患者增加信心，提高治療依從性，同時也減少了許多不必要的誤解。在回答“好醫生”和“壞醫生”的問卷調查上，在發展中國家，醫學教育更應以患者為中心的關懷，包括溝通技能和態度，此外需培養有人文知識的醫生［13］。美國國家醫學院2001年針對提高健康保健（法案）頒布的所必須的條款指出：以患者為中心的交流方式（patient－centeredcommunication，PCC）是以患者為中心服務中的關鍵一環［14］。

3．3談判桌式的病情告知

按照《消費者權益保護法》第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。相關條款以國家法律的形式規定了醫療行為（臨床決策）的基本邊界與路徑，其核心點包括：首先，醫療行為必須最大程度地由患者來決定，患方對臨床決策有否決權和選擇權，醫務人員只是臨床決策過程的實施者；其次，醫務人員必須最大程度地遵守法律和規章，否則將承擔法律責任和經濟賠償［15］。因此，對于危急重癥患者的告知，最好采用商務常用的談判桌式溝通，即醫患雙方坐在桌子旁或觀片燈前進行病情告知的方式。

3．3．1患者的病情：首先向患方復述患者的病史及陽性檢查、檢驗結果，類似于向上級醫生匯報病史。隨后引出患者存在的問題。用條理化的方式如實向家屬交待病情，包括當前的主要矛盾、次要矛盾、其他問題，以及各種矛盾面臨具體問題和可能的轉歸。其次是治療方案、備選方案，作為醫方的推薦方案。需要做哪些檢查，以及預后怎樣，需要的費用是多少等。充分告訴家屬，取得家屬的理解。還要告訴家屬患者的病情有可能會出現哪些并發癥，對于這種病以往處理經驗是什么，現在國內、國外的指南是什么，當今醫療技術的局限性和風險性是什么，我們醫院、科室對本病的治療效果如何等。使患者及其家屬對加深了解，贏得患者及家屬的配合理解，消除醫患間的隔閡與誤會，增強彼此的信任。跟家屬交代病情的時候，語氣一定要真誠和氣，帶上嚴肅的表情，憂郁的眼神，以及同情的態度。

3．3．2必須及時簽署的關鍵文件：包括患方指定人、病情告知書、特殊檢查治療同意書等。一般來說，患者剛入院，在經過入院一序列緊張、緊湊、有序的處理后易于患者和家屬達成協議。如果錯過這個時機，往往被認為中間出現了失誤再來事后補救。

4可能使用的溝通策略

4．1類比法

當患方對診斷或治療效果懷疑，特別是患方對治療方案抉擇感到困惑時，可類比法告知目前國內、國際權威文獻報道的發病率、致殘率、病死率，以及我院或我科每年有多少類似患者，以及相對應發生率。目前病區現有多少同類疾病患者，他們的恢復情況如何等。作用在于明確告知我院在這方面的實力水平，并可淡化患者對疾患的恐懼。

4．2開誠布公法

當患方誤解診治時，告知患方可拿相關資料到更高級別的醫院，或找其認為值得信任的懂得醫學知識的人咨詢，或上網檢索，以求旁證和支持、信任。即是說，我們的診療符合規范，我們已在當時情境或當時的醫療環境下做出了最為合理的處置，是經得起同行檢驗的。當患方對手術或藥物的副反應過于擔心時，告知我們醫生比家屬或患者更關注潛在副反應的發生、更不希望副反應的出現。同時讓患方認識到讓患者最大限度獲益、讓更多的患者康復是醫務人員的生命力所在，面對患方的疾苦我們的目標是一致的。作用在于淡化不信任的同時，從道德層面進一步提高對醫務人員的尊重和理解。

4．3勇于承認不足

對于工作中的細小差錯或服務不足被患方發現時，應勇于承認，防止患方以此擴大化。

5總結

醫患矛盾異常激烈的今天，醫方除了要認識自己的不足，不斷提高自身專業及人文知識，有防范醫患糾紛的意識外，在工作過程中確實要做到以患者為中心，經常換位思考，揣摸患方的顧慮和目的所在，更要以“德”服患（者），達到有效的溝通。從自身做起，通過溝通并以實際行動引導患者及民眾消除各種“謠傳”及顧慮，讓醫療回到原本的模式，那就是《希波克拉底誓言》：醫生原本是為病家謀幸福的，所行使的是“神”的工作，也受“神”的監督。