社區衛生服務的糖尿病管理現狀探究

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摘要：目前尚無針對糖尿病的有效治療方式，應對策略多以二、三級預防為主，延緩病程，防止并發癥。在目前老年化趨勢加劇和慢性病疾病負擔日益增加的情況下，糖尿病管理亟需新型、持續、有效的措施。全科醫學團隊社區衛生服務機構干預模式由此應運而生，糖尿病患者社區健康管理在疾病認知、血糖控制、生活方式、并發癥等方面起著積極作用。

關鍵詞：全科醫學;健康管理社區;糖尿病

近年來，隨著社會經濟發展和人們生活方式的改變，糖尿病患病率和發病率逐年升高。據國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）最新的全球糖尿病地圖（第9版）顯示①，全球糖尿病患病仍不斷上升，2019年已有4.63億糖尿病患者，預計2045年全球糖尿病患者將達7億。中國約有1.164億糖尿病患者，居世界首位②。糖尿病患者基數大，病程冗長，易并發糖尿病腎病、視網膜病變、心腦血管疾病等③，多數患者因其并發癥致殘或致死④⑤，嚴重威脅患者生存質量，給個人和社會帶來了嚴重的經濟負擔。糖尿病防治僅依靠?？崎T診遠無法滿足巨大需求，需充分利用協同社區衛生服務機構的篩查、預防及規范化管理，以面對糖尿病大流行趨勢。

一、全科醫學視域下的糖尿病患者管理概述

全科醫療服務是社區衛生服務的主要醫療形式，它以健康為中心、以需求為導向、以家庭為單位、以社區為范圍、以預防為主、以整體健康的維護和促進為方向，提供人性化、綜合、連續、可及、基礎性衛生服務。針對目前糖尿病增長率快，患病人數多，知曉率和治療率低雙低的現實窘境⑥，僅依靠現有治療措施無法應對日益增長患者的需求。在社區范圍內對糖尿病患者實現全科醫療服務管理具有顯著優勢。

（一）生命全方位和全周期衛生服務。全科醫師團隊由全科醫師、護士、公衛醫師等組成，在服務簽約后，團隊為患者提供生命全方位、全周期的衛生服務，包括門診、出診、雙向轉診、隨訪、咨詢、長期看護等多種形式服務。與患者建立良好的醫患關系，提高患者依從性，對糖尿病患者進行指導和監督。

（二）大數據支撐健康管理動態化。利用大數據平臺和云服務，在“生物—心理—社會醫學模式”指導下，將患者至于社會環境中，全面收集其動態資料結合各檢查結果，充分了解相關健康危險因素、靶器官損害情況及心理健康水平。根據動態監測血糖情況、患者行為生活方式、環境因素，制定針對性的個性健康計劃⑦，積極應對并發癥。

（三）健康教育和健康促進常態化。充分利用各種渠道（如健康教育畫廊、廣播、手冊等）宣傳教育糖尿病防治知識，同時借以微信公眾號、微博、電視這類等群眾喜聞樂見的形式開展健康教育，以社區衛生服務機構為牽頭單位，組織動員各方力量，積極舉辦糖尿病健康知識講座，包括糖尿病病因、臨床表現、危險因素、并發癥及注意事項等，鼓勵患者及高危人群全面了解疾病，主動參與疾病防控。

（四）干預方案個性化。對糖尿病患者開展個性化干預方案主要從篩檢結合臨床診斷、血糖控制、行為生活方式干預和隨訪四方面進行。1．合理運用篩檢。在臨床前期或更早期的疾病階段，運用快速簡便的試驗檢查或其他方法，將未診斷或未察覺疾病的人群中那些可疑有病或有缺陷的“健康人”，同那些可能無病的真正健康人鑒別開來的一種措施。篩檢對于早發現、早診斷、早治療，提高患者治愈率，實現疾病的二級預防有重要意義。結合臨床診斷，確診糖尿病患者，辨識高危人群。2．血糖控制。糖尿病患者血糖控制至關重要。糖尿病患者中經常出現低血糖癥的情況，嚴重的低血糖可能增加死亡率的風險。缺乏科學或專業指導的嚴格控制血糖，可能增高死亡率⑧。美國糖尿病協會（AmericanDiabetesAssociation,ADA）建議應血糖控制個體化，對不同個人群的糖化血紅蛋白要求不同⑨⑩。3．行為生活方式干預。根據患者實際情況制定個性化的治療方案，主要表現在飲食、體力活動和心理調試三方面。飲食方面量化飲食，合理飲食，均衡營養。體力活動方面，要做到包括運動強度、頻率等個體化的運動干預。與此同時，注重患者及家屬的心理情況，及時評估心理健康水平并開展心理疏導，增強患者治療信心，提高治療依從性。4．隨訪。隨訪是控制糖尿病的基本模式和有效途徑。隨訪干預對糖尿病患者開展健康教育、行為生活方式干預和藥物治療的健康活動促進，對糖尿病患者生存質量有提升作用輥輯訛輥輰訛。依據家庭條件和患者病情等實際情況，制定切實可行的隨訪計劃，設定隨訪頻率、隨訪內容、隨訪過程中根據現時情況調整相應措施。

二、全科醫療發展現狀

（一）全科醫生服務模式。全科醫生服務提供糖尿病衛生服務模式以“醫療聯合—分級診療”模式、家庭簽約服務模式、依托網絡化服務模式為主。1.醫療聯合體。醫療聯合體能實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式輥輱訛，充分利用上下級醫院的醫療資源，提高基層服務能力，提升居民基礎就診滿意度和就診率，將社區衛生服務機構的服務模式“防治分離”為變為“防治一體”，將“醫患關系”轉變長期穩定的“伙伴關系”。2.家庭簽約服務模式。各地轉變傳統醫療模式，以家庭簽約服務為突破口，建立和完善簽約服務的考核和激勵政策輥輲訛輥輳訛，建立新型社區衛生服務機構診療制度。家庭醫生簽約服務內容包括基本醫療服務、基本公共衛生服務和健康管理三大類。家庭簽約服務模式為糖尿病等慢性病等重點人群提供個性化、連續性的健康服務。3.依托網絡化服務模式。家庭醫生團隊為主、融合網格內社會力量、志愿者，共同推進社區衛生服務機構治理，為社區居家養老、上門服務等提供技術支持，真正做到健康管理的“無縫銜接”。依托信息化技術，投入使用家庭醫生簽約服務信息化平臺，提升糖尿病管理效率、促進管理規范輥輴訛。為提升基層服務能力，可“家庭醫生工作室”融入家庭簽約服務模式中，建立“三定”(定崗、定任務、定分配)、“三優”(優化服務內容、服務流程、服務渠道)、“兩銜接”(全科醫生與市級專家、社區衛生與市級醫院資源整合銜接)的有效簽約服務模式輥輵訛。將互聯網與家庭醫生工作室相融合，有效提升糖尿病患者的“知、信、行”輥輶訛。

（二）全科醫生糖尿病管理效果研究。在血糖控制方面，全科醫師團隊為主體開展健康管理，糖尿病患者血糖更趨于穩定，降低醫療費用輥輷訛。在行為生活方式改變方面，全科醫師團隊的健康管理能提高知識知曉、行為形成和技能水平，進而能達到良好的管理效果輦輮訛。在整合資源方面，以?？啤坡摵辖M建糖尿病防治服務團隊，?？漆t師為糖尿病患者提供遠程服務、病人雙向轉診、專業指導等，共同參與糖尿病患者健康管理。以?？啤菩纬舍t聯體聯動模式管理社區衛生服務機構糖尿病，發現糖尿病患者在血糖、血脂等各項指標在管理后達標率優于管理前，能有效地提高患者糖尿病健康知識知曉率，提高患者生存質量。

（三）全科醫生團隊的健康管理的優勢。全科醫生團隊在社區衛對糖尿病的健康管理優勢表現在便利性、有效性和分工明確等幾方面。1.可及性。若未得到及時醫治，糖尿病患者發生并發癥、死亡概率將大大增加輦輯訛輦輰訛。研究發現輦輱訛糖尿病患者就診意識普遍偏弱，缺乏早治療意識、處理疾病消極，一般不會選擇醫院就診。社區服務能提供基本醫療服務，患者可就近獲得及時、方便個性化的治療，更有效穩定血糖，防治并發癥，同時還可在轉診、醫保等方面提供便利和優惠。2.有效性。大型綜合醫院62.4%的疾病都可以在社區衛生服務機構進行治療，全科醫生能在社區對糖尿病這種常見病和多發病進行連續性監測和指導，延緩并發癥發生；研究輦輲訛通過對照研究發現患者遵醫囑用藥、飲食控制、參加鍛煉和定期監測血糖的依從性明顯優于對照組，全科醫生健康管理2型糖尿病在血糖控制及預防和控制并發癥方面優于單門診隨訪管理。3.責任明晰。全科醫師能為糖尿病患者提供連續性、綜合性、協調性個體化和人性化的健康照護，以達到促進健康、延緩疾病進展、減少并發癥、降低傷殘率、延長壽命、降低醫藥費用和提高生活質量的目的。

（四）尚存問題。1.人才隊伍難以滿足日益增長的衛生服務需求。從人才保有量看，至2018年底，我國全科醫生數量30.2萬，平均每萬人擁有全科醫生2.2名輦輳訛，與世界衛生組織和世界家庭醫師組織要求的平均每2000人口配備1名家庭醫師相差甚遠輦輴訛。從人才培養看，全科醫師培養制度不完善，造成全科醫師學歷層次輦輳訛普遍偏低，經正規“5+3”培養模式的全科醫師比例較少[27]。從事專職糖尿病慢病全科醫務人員稀缺，限制了社區衛生服務機構糖尿病規范化管理水平的提升，也忽略對疾病并發癥的防控輦輶訛輦輷訛。2.社區衛生服務機構能力薄弱。社區衛生服務機構基礎設施配置差，制約其發展。目前慢性病的資金投入不足，制約著衛生服務機構對慢性病的管理。對于糖尿病管理經費撥付仍實施統一打包，未實現專項專付，降低全科醫師團隊管理的積極性和滿意度。3.醫療技術不信任。糖尿病患者對社區衛生服務機構的印象根深蒂固，認為其無法滿足自身需求，而選擇去大醫院就診，造成社區衛生服務機構隨訪無法連續、不配合等情況。研究[23]發現糖尿病患者就診意識普遍偏弱，存在缺乏早治療意識、處理疾病消極等問題。4.雙向轉診不流暢。目前雙向轉診開展較少，表現為上轉容易下轉難，原因包括轉診標準、監管機構及機制不明確，醫療機構間存在利益沖突，對社區衛生服務機構醫療水平不信任，對雙向轉診不了解，缺乏醫療保險支持等。5.醫保制度落實不到位。社區衛生服務機構與大型綜合醫院醫保報銷比例相差小，在同樣的花費下患者更有愿意去高級別醫院。適當拉開各級醫院醫保報銷比例的差距，可減輕病人和醫保的費用負擔輧輮訛輧輯訛。應積極落實基層首診、急慢分治、分級診療和建立醫療聯合體，同時，利用醫保政策的杠桿作用，拉開社區衛生服務機構與綜合醫院的報銷比例差距，鼓勵更多患者到社區衛生服務機構首診。

三、討論

（一）增加衛生服務供給。在完善的全科醫學制度下，使得其能夠以9%的醫療服務支出優質、高效、和諧地完成全國90%的基層醫療衛生服務需求，節約大量社會資源輧輰訛。多渠道培養全科醫師，加強全科醫師規劃化培養，增加全科醫師數量。加強社區衛生服務機構與高級醫院相互合作，提高全科醫師基本醫療、公共衛生服務能力和管理效率，充分發揮居民健康“守門人”的作用。

（二）共享區域資源。加強社區衛生服務機構基礎建設，整合區域內醫療資源共享，充分利用大數據，使二級以上醫院檢查、檢驗、消毒供應室等區域內資源共享，探索設置獨立的區域檢查機構，實現醫療機構檢查檢驗結果互認，避免重復檢查，資源浪費，積極優化全人、財、物等多種資源的配置。

（三）適當健康教育。應通過政策引導，加強社區衛生服務機構慢病管理宣傳，推進重點人群家庭服務簽約率，提高糖尿病患者社區衛生服務機構首診。全科醫師可對簽約的糖尿病患者開具糖尿病藥品治療的長處方，減輕上級醫院“看病難、看病難”困境。同時加強醫保在社區衛生服務機構首診的杠桿作用，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高社區衛生服務機構就診的醫保報銷比例，實現慢病下沉至社區。全科醫生扮演者社區居民健康的“守門人”，全科醫學團隊的工作模式在社區衛生服務機構對糖尿病患者進行著連續、有效、個體化的健康干預。社會支持、制度完善和人才培養對社區衛生服務機構和全科醫學發展至關重要，全科醫生團隊糖尿病管理雖困難重重，但在發展過程中結合實際情況，總結經驗教訓。

作者:李穎 馮江超 謝建平 胡瀾 潘秋予 單位:川北醫學院附屬醫院 川北醫學院科技處 西藏大學醫學院 川北醫學院預防醫學系