淺析干預模式與兒童哮喘的護理
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1對象與方法
1.1研究對象
男48例，女42例，平均年齡（8.61±1.25）歲，按登記的編號順序隨機分為干預組和對照組各45例。干預組男28例，女17例，病程平均（3.91±1.29）年，輕度20例，中度25例；對照組男20例，女25例，病程平均（3.89±1.19）年，輕度19例，中度26例，兩組患兒年齡、性別、病程、病情等方面比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）。
1.2研究方法
在知情同意的基礎上建立哮喘患兒護理病歷，包括患兒的一般信息和臨床資料。按2006年版GINA［3］制訂治療措施，吸入不同劑量的糖皮質激素，輕度持續吸入丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮），中度持續吸入沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭），在急性發作時使用短效β2激動劑（沙丁胺醇）。兩組均進行常規健康教育，教育內容包括：哮喘誘發因素，飲食原則，用藥指導及常規的家庭保健。對照組患兒的護理主要由患兒家長承擔，研究者在患兒復診時對患兒家長進行健康教育，共2～3次，30min/次，內容為講解哮喘的誘因、疾病的預后、急性發作時應采取的措施、吸入激素的安全性和常用藥物的作用及使用方法，研究者不進行干預，只解答患兒及家長的問題。干預組除實施常規的健康教育外，由護理小組對患兒實施綜合居家自我護理干預。由2名醫師、2名護師、1名心理咨詢師具體負責患兒的干預和隨訪，他們均為本科及以上學歷且接受過統一的培訓。首先與患兒建立信任和友好的關系，研究者、患兒及患兒家長參與制訂干預計劃。居家自我護理行為干預內容包括：
①查找誘發哮喘發作的因素，解決患兒危險因素的識別和處理行為方面的問題，制訂減少或避免誘因的計劃。
②學習哮喘相關知識，哮喘發作的先兆和癥狀及處理措施，指導患兒在突發哮喘或病情加重時采取積極有效的自救措施。
③指導患兒正確用藥，每月現場使用藥品仿真模型，檢查患兒吸入技術是否正確，以確保藥液足量有效吸入。特別強調吸入性激素無成癮性、毒性和對生長發育無影響，解除患兒及家長對用藥安全方面的顧慮，提高治療依從性。
④掌握峰流速儀的使用，指導患兒每日使用簡易峰流速儀，將測定的峰流速值填入記錄表格，學會自己判斷病情是否穩定或階段性用藥的效果。
⑤堅持哮喘日記分析病情。日記要求詳細記錄：天氣（溫濕度）、特殊的飲食、病情（咳喘時間及頻率）及峰流速測值等。
⑥學會使用兒童哮喘控制測試（C-ACT）判斷哮喘控制水平，進行自我監測病情。⑦制訂哮喘兒童運動處方。根據患兒自身情況制訂運動計劃，每周不少于3d，每天不少于30min的有氧運動，包括慢跑、健身操等。⑧做患兒心理咨詢，發現心理問題及時給予疏導。干預時間6個月，入戶干預共6次，每次30min，每次干預后做電話回訪1次且隨時保持電話聯系。
1.3資料收集
按照知情同意的原則填寫知情同意書，做居家自我護理水平調查，研究者使用統一的指導語向患兒講明調查目的及注意事項，患兒正確理解并填寫問卷，由研究者確認無漏項后收回。同時進行肺功能測定、哮喘控制水平測試，收集患兒近1個月哮喘急性發作、急診、住院等哮喘相關事件發生情況。患兒肺功能測定由同1名技師測定并記錄，測量于上午8～10時完成。對照組資料收集和肺功能的測定方法與干預組相同。所有資料和數據由兩人分別重復核實，以確保資料的準確性。
1.4效果評價
1.4.1資料的評估
收集并分析患兒病情及家庭資料，包括患兒的年齡、性別、診斷、病情、患兒的生活和學習能力、自我護理行為狀況及家庭支持情況，并評估患兒的心理健康水平。
1.4.2居家自我護理
在查閱文獻和咨詢專家的基礎上，自行設計兒童哮喘居家護理行為問卷，包括日常行為（5個條目）、處理行為（5個條目）、控制行為（7個條目）、監測行為（3個條目）共4個維度20個條目。該問卷按照“從不”到“總是”，正向計分1～5分，滿分為100分，得分越高，表示患兒居家自我護理水平越高。經過2名護理專家和2名兒科哮喘專家對問卷的項目進行評議，內容效度為0.96。在正式使用前，對20例哮喘患兒進行預試驗，測得量表的信度系數為0.72。
1.4.3哮喘控制水平評價
C-ACT是評價哮喘控制水平調查問卷，具有很好的信度和效度［4］，適用于4～11歲哮喘患兒。問卷包含5項內容：活動受限、喘息癥狀、夜間癥狀、急救藥物的使用頻次和患兒對哮喘控制的自我評估。每項滿分為5分，總分25分為完全控制，總分20~24分為部分控制，總分≤19分為未控制。
1.4.4肺功能測量
使用同一臺測量儀器（意大利COSMED：PFT2型肺功能測試儀）進行哮喘患兒肺功能的測定，是一種用力通氣肺功能檢查，測量呼氣高峰流量（PEF）和第1秒用力呼氣容積（FEV1）等指標，肺功能儀根據患兒年齡、身高、性別、體重顯示預計值，研究者使用呼氣峰流速占預計值的百分比（PEF%）及第1秒用力呼氣肺活量占預計值的百分比（FEV1%）對患兒的肺功能進行測量和比較。1.5統計學處理采用Excel錄入數據，應用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計學分析。
2結果
2.1兩組患兒居家自我護理行為的比較
干預前，兩組患兒居家自我護理行為問卷中總分及4個維度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著居家自我護理干預的不斷深入，干預后1個月，干預組自我行為總分及各項得分有較大提高，兩組差異有統計學意義（P<0.01）。
2.2兩組患兒哮喘控制情況的比較
干預前進行C-ACT測試比較哮喘控制率，干預組完全控制和部分控制共7例，未控制38例；對照組完全控制和部分控制共8例，未控制37例，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.080，P＞0.05）。干預后1個月，干預組完全控制和部分控制共40例，未控制5例；對照組完全控制和部分控制共26例，未控制19例，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.136，P＜0.01）。
2.3兩組患兒肺功能變化比較
干預前及干預后1個月對患兒進行肺功能測量，包括呼PEF%及FEV1%，兩組差異無統計學意義（均P＞0.05）2.4兩組患兒哮喘事件發生情況的比較干預前1個月內，干預組哮喘急性發作41例，急診入院37例，住院17例；對照組急性發作40例，急診入院39例，住院18例，兩組差異無統計學意義（χ2=0.361，P＞0.05）。干預后1個月內，干預組哮喘急性發作4例，急診入院2例，沒有因哮喘住院的病例；對照組同期急性發作31例，急診入院26例，住院11例，兩組差異有統計學意義（χ2=7.982，P＜0.01）。
3討論
居家自我護理是指在醫院環境以外，個體為保證生存、維持和增進健康與安寧而采取的自我照顧行為和活動。哮喘是一種慢性疾病，其治療效果除與患兒病情和現有醫療條件密切相關外，還有賴于患兒的自我護理能力。居家自我護理研究的經驗表明：哮喘患兒通過有效的自我護理可以減少誘發因素及復發，減輕癥狀，改善患兒生活質量，同時減少醫療費用。我們在隨訪中發現，盡管哮喘患兒對一般的哮喘常識有所了解，但是不夠深入，患兒不清楚哮喘發作的誘因，不能主動自我監測和遵醫囑長期、規律服藥，甚至藥物吸入方法不正確。通過研究者舉例，再加上患兒有過接觸危險因素而導致哮喘發作的痛苦經歷等，加深了患兒對危險因素的認識，從而促進其行為改變。本研究干預前的調查中，“堅持用哮喘日記記錄病情”和“使用兒童哮喘測試問卷判斷哮喘控制情況”得分最低，回答“從不”和“很少”的患兒占總例數的97.4%。原因可能由于患兒過分依賴家長和醫院，當出現哮喘癥狀時首先會告知家長，而不是自己立即處理以緩解癥狀，調查中只有11.7%的患兒隨身攜帶藥物，僅有8%的患兒在哮喘發作時會自己用藥。哮喘治療是一個長期而漫長的過程，本研究及時幫助患兒尋找對治療有利的生活方式，與患兒一同查找哮喘誘因，根據患兒病情和計劃完成情況及時調整干預措施，患兒主動地參加疾病的預防和控制，執行自我護理，有效保證了臨床治療向家庭治療的延續。在實際干預中，針對學齡期患兒學習能力強，但意志力和持久力較差的特點，研究者加強隨訪或采用電話和短信等方式不斷督查患兒自我監測行為，以達到更好的哮喘防控水平。由于醫療資源相對緊缺，同時提示在今后研究中應重視發揮現有的人力和物力資源對患兒居吉林大學第一醫院兒科家護理行為進行有效干預，以獲得更大的收益。
作者：周莉韓春暉馬鴻雁于鴻艷單位：吉林大學第一醫院兒科
