探析下肢深靜脈血栓患者的護理方法

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1護理方法

1.1心理護理

下肢DVT病人常因患肢增粗脹痛、發(fā)病突然、需長時間臥床、對疾病預后的擔心、對介入手術和效果的擔心，而表現(xiàn)出嚴重的精神緊張、煩躁、焦慮等悲觀情緒，有肺動脈栓塞病人表現(xiàn)更為突出，影響治療效果及生活質量。護理工作中應主動熱情的給病人詳細介紹下肢DVT病因、治療方案、預后及注意事項，以及針對介入手術介紹其治療的意義、效果、必要性、手術經過和注意事項，展示同種病例顯著療效的對照圖片，請同類疾病患者現(xiàn)身說法，增強病人治療疾病的信心，觀察病人情緒變化，加強交流溝通，體貼安撫，建立良好的護患關系，減輕患者的緊張恐懼心理以取得患者的合作，使病人積極配合治療。

1.2一般護理

研究者通過動物研究發(fā)現(xiàn)血栓機化與血管壁黏附緊密需要10～14d，因此下肢DVT發(fā)病2周內病情最不穩(wěn)定，血栓極易脫落而致肺栓塞，治療早期（下腔靜脈濾網置入前）應絕對臥床休息，患肢禁止熱敷、按摩及擠壓，防止發(fā)生肺栓塞[2]。抬高患肢30°，促進血液回流和水腫的消退，但避免腘窩墊枕而致腘靜脈回流受阻；術后患肢需保持伸直狀態(tài)，直至拔出導管加壓包扎6h。密切觀察病人生命體征、患肢的皮膚顏色、溫度、腫脹程度、動脈搏動及感覺和運動情況，時刻警惕患肢血供和肺栓塞征象的出現(xiàn)。每日測量大小腿周徑，觀察動態(tài)變化，并與健側大小腿作比較，判斷療效。測量周徑點為髕骨上緣15cm，髕骨下緣10cm，內踝中點上方2cm。臥床期間，注意更換體位。保持皮膚清潔，做好基礎護理，防止褥瘡發(fā)生。

1．3活動與飲食的指導

指導病人戒煙，減少咳嗽；多飲水，進食低脂、高纖維素、易消化食物，避免高膽固醇及辛辣飲食，降低血液黏度；保持大便通暢，防止因腹壓增高而影響下肢靜脈回流和血栓脫落[5]。濾器植入24h后，鼓勵患者在床上行足背伸屈運動。但置管部位關節(jié)禁止過度屈曲和活動。導管拔出后鼓勵患者盡早下床活動，恢復期患者逐漸增加活動量和行走距離，鍛煉下肢肌力以促進下肢深靜脈再通和側支循環(huán)建立。

1.4留置導管及穿刺部位的護理

術后溶栓導管的護理是治療中的關鍵，直接關系到溶栓治療的效果[3]。務必告知患者及家屬導管的用途和妥善固定的重要性，嚴格導管護理，保持導管固定在位，并教會患者如何帶管翻身。避免拖出、移位、打折、彎曲。注射完畢用無菌紗布包扎導管注射端，并用肝素帽封管保持導管通暢。同時做好觀察記錄，內容包括置管時間、置管深度、外露長度等基本信息，以及溶栓藥用法劑量、不良反應、穿刺局部狀況、足背動脈搏動、下肢皮溫、及可能出現(xiàn)的其他情況。需密切觀察導管有無脫落、堵塞等，保持導管周圍皮膚清潔干燥，防止感染。避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5用藥及并發(fā)癥的護理

在CDT期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格無菌操作。從置管處輸入液體時排盡空氣，嚴防空氣栓塞。在應用抗凝劑進行治療時，應正確掌握劑量、給藥途徑、給藥時間及給藥速度。尿激酶應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低；低分子肝素具有抗凝、阻止血小板凝聚、降低血液黏稠度的作用。注射部位選擇左右鎖骨中線與臍水平線交點上下左右5cm范圍的皮下脂肪組織內交替給藥。注射時用拇指和示指夾起皮膚形成皺褶，以90°角將針刺入脂肪組織，注入藥物后，迅速拔針，局部按壓3min[4]，無出血方可松手。出血是溶栓過程中常見的并發(fā)癥，抗凝、溶栓藥物劑量及患者敏感性是引起出血的主要原因。治療過程中每日檢測凝血象、大便潛血、尿常規(guī)等試驗，密切觀察血壓心率及末梢循環(huán)情況等。觀察有無鼻出血，牙齦出血，皮膚散在出血等；觀察神志、意識、有無頭痛、視力模糊，警惕顱內出血。牙齦出血，可用冰鹽水漱口；鼻出血可用0.1％鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔；日常生活中避免使用硬毛刷刷牙，禁止摳鼻剔牙，以免外界損傷黏膜導致出血。穿刺點出血，可于穿刺點上方局部沙袋加壓[3]。觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、痰中帶血、血壓下降等早期癥狀，除外肺栓塞。術后應讓患者嚴格臥床；備好搶救藥品及器材；嚴密觀察病情變化，必要時監(jiān)測心電圖與血氣分析。如有異常，應立即通知醫(yī)師處理，并予高濃度氧氣吸入。

1.6出院指導

出院時給予健康指導，告誡病人要絕對禁煙，飲食宜清淡、低脂、多食富含纖維索的食物，保持大便通暢，多飲水，促進廢物排泄，降低血液黏度，防止血栓形成。避免久站久坐，適量運動，以不感到疲勞為宜，避免長距離行走，根據(jù)患肢情況，逐步恢復正常生活。指導病人正確穿戴彈力襪，患肢穿循序減壓彈力襪至少2年。嚴格遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，用藥期表1下肢DVTCDT療效評估標準[4]Tab.1StandardofassessmentonefficacyofCDTforDVToflowerextremity療效臨床表現(xiàn)靜脈造影結果治愈顯效有效無效下肢疼痛、腫脹完全消失下肢疼痛消失，腫脹明顯消退下肢腫脹、疼痛減輕下肢腫脹、疼痛未減輕血栓完全溶解，靜脈壁光滑靜脈內有附壁血栓，管腔內徑≥2/3仍有血栓殘留，管腔內徑＜2/3靜脈回流不通暢，治療前后無變化間觀察皮膚黏膜情況、大小便顏色，每周監(jiān)測血常規(guī)及出凝血時間。囑患者如出現(xiàn)牙齦出血、血尿等癥狀應及時就醫(yī)。出院后3～6月到門診復查，當患肢腫脹不適時及時臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20～30cm，仍無明顯消退時應及時就診。

2討論

隨著生活水平的提高，高血脂等導致血黏度的危險度升高，下肢DVT的發(fā)病率也越來越高，是血管外科的常見病、多發(fā)病。下肢DVT主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛等，少數(shù)病人會發(fā)生致命傷的肺栓塞，尤其是2周以內，血栓質地柔軟，與血管黏附不牢固極不穩(wěn)定，脫落致肺栓塞的風險較高[6]。然而較多的患者對下肢DVT缺乏了解，以致患者思想負擔過重，而專科性、個體化、流程化、整體性責任制優(yōu)質護理服務，從病人入院開始，由責任護士按照護理流程和規(guī)范，結合病人的具體情況，運用多種形式反復講解疾病的治療、用藥及轉歸，讓病人了解下肢DVT的發(fā)生、治療及預后情況；對病人進行心理疏導、溝通，耐心傾聽病人的訴說，反復進行開導安慰，協(xié)助病人做好生活照護，認真回答病人所提出的各種問題，幫助病人消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，體現(xiàn)優(yōu)質護理的思想。

大量研究表明：單純抗凝治療30%~80%會發(fā)生下肢深靜脈血栓后綜合征，其中超過20%的病人會發(fā)展為嚴重慢性肢體靜脈功能不全。在《2011版下肢深靜脈血栓形成診治指南》[7]中指出CDT因出血風險較小，條件允許時首選CDT治療。CDT是在影像指引下，將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物通過溶栓導管的多側孔直接作用于血栓。國外最早1994年已經報道有明顯的療效（Semba報道完全溶解率72%，部分溶解率20%），挪威的多中心研究結果提示，在急性下肢DVT中CDT治療與單純抗凝相比，靜脈通暢率為64%vs.36%，效果明顯[8]。1項歐洲多中心臨床研究也發(fā)現(xiàn)CDT能顯著提高靜脈血栓的溶解率，治療時間短，并發(fā)癥少，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率。國內較多研究也同樣發(fā)現(xiàn)CDT能顯著提高血栓的溶解效果[9-11]。在溶栓治療的藥物中，尿激酶因無抗原性、無熱原性，不良反應小，來源廣泛而作為臨床最常用的溶栓藥物[12]。尿激酶常規(guī)靜脈給藥屬全身治療，血栓局部藥物濃度低，藥物作用時間短，溶栓效果不甚理想（由于病例因素，未進行治療對比），筆者在臨床治療中，采用血栓內CDT，使尿激酶局部作用，提高了治療效果。在尿激酶的使用中，因尿激酶半衰期短，所以要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。CDT過程中，為降低尿激酶溶栓時的并發(fā)癥的發(fā)生，術后每日抽血檢測凝血，以便及時調整抗凝、溶栓藥物劑量，同時嚴密觀察是否有出血傾向。

在下肢DVT急性期的治療中，肺栓塞及腦出血為最嚴重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計約有超過60％以上的肺栓塞栓子來源于下肢和盆腔靜脈血栓，本組病人因術前均置入臨時下腔靜脈濾器，所以未出現(xiàn)致死性肺栓塞，這也符合下肢DVT治療指南的建議。在下肢DVT的診治過程中，為避免肺栓塞的發(fā)生，需監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度的變化，若患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸急促、心率加速和血氧飽和度下降等表現(xiàn)時，應及時給予高流量吸氧，并報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行治療。在抗凝、溶栓期間，應特別注意患者血壓、神智變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)生報告，避免腦血管意外的發(fā)生。

綜上所述，下肢DVTCDT治療是一種有效、安全的方法；護理時需要注意避免導管拖出、移位、打折、污染，預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。急性期下肢DVT病人癥狀明顯，發(fā)生肺栓塞風險高，因此護理中需注意專科性、個體化、流程化、整體性責任制優(yōu)質護理服務理念，減少下肢DVT病人并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生存質量。

作者：彭波黃淑君時德任紅艷單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血管外科