淺議循證護理實踐研究

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1EBN的概念與產生背景

EBN的產生源于循證醫學(evidence-basedmedicineEBM),[2]是1991年加拿大McMaster大學AlbaDicenso教授提出的。其觀點迅速得到普遍關注與研究。EBN意為“遵循證據的護理學”。可定義為:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據,同時結合護理專業技能和多年臨床經驗,考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結合,制訂護理措施。

EBP是依據科學證據為基礎的臨床實踐,是指整合病人主、客觀資料與科學研究證據為最佳狀態。[3]它既是服務對象的需求,又是護理學發展的必然。服務對象的需求即是EBP的外在動力:醫療費用支付者時刻關注所付費用與所享有的護理措施是否等值;便捷的醫療條件為病人提供了多重選擇就醫的機會;人們日益增長的對疾病過程、治療知識的了解。所有這些都對護理實踐的科學方法和實際價值提出更高要求。[4]護士介入EBP的必然性即內在動力在于:醫學問題和醫療干預中的護士參與;護理問題和護理干預;描述問題、干預和結果的規范化語言在護理過程中應用。解決病人健康問題最好的方式是醫療、護理問題和循證實踐的結合。最好的護理研究證據不僅可以否定曾經已被接受的臨床護理措施,也將隨時可被更強、更準確、更有效和更安全的新證據取代。[5]

1998年加拿大與英國共同創刊了《循證護理》雜志(《Ev-idenceBasedNursing》)。Internet出現介紹EBN的網站[6]和Online雜志(如:),提供EBN研究新進展,并共同討論。各種循證實踐、循證研究、循證指導已在各大學、護理中心、大醫院開展,大多數護士長、研究者、教育者和質控部門都已信奉EBN。

2EBN促進獨立護理學科體系形成

護理學雖然受到世人和有志之士的關注,但就學科而言,有許多護理手段仍停留在約定俗成的習慣與經驗階段,缺乏科學依據,甚至存在錯誤的觀點與方法。Cathryn[7]說:直至8年前當病人骨隆突處受壓發紅(褥瘡早期),護士還去按摩,促進血液循環,這種治療當時很普遍。但隨著研究進展,按摩壓紅局部的效果徹底相反。按摩皮膚,實際上損傷組織,護士必須停止這種實踐,這是研究的結果。真田弘美經過7年的研究,開發出褥瘡防治標準,按此標準護理術后和臨終病人,使褥瘡發生率分別從9%、50%下降至0和10.5%。[8]由此可見,EBN打破了我們傳統的思維和工作模式。現在許多醫院的護理部已將臨床實踐中應用的疼痛護理、妊娠護理、皮膚護理、臥床護理、術后運動、病人自理技術列為研究對象。我們的每一次臨床實踐都應有科學的研究證據作指導。我們必須承擔起———為護理活動結果負責的職業護士基本職責。[9]

印第安洲大學Asther教授說:對我來說,EBN意味著護士再也不是侍女,經過多年努力,護理學科已經爭取到不同團體的尊敬,我們所做臨床護理措施的事情來源于護士所做的研究結果,沒有EBN,我們將滑回過去:“護士不能真正了解自己所做的任何護理實踐的依據。”[1]EBN不僅僅是一種理念。它是高科技時代,護理順應時展的必然產物。它是新的醫學模式下護理實踐的工作模式。EBP為護士提供更加個性化,更加有效,最新型的護理提供了機遇,從而取得最佳的臨床護理效果。通過應用證據使最好的實踐代替現有的實踐,使得護理保持與最先進的醫療技術和醫療設備進步的一致性,保持護理學科的活力。

3循證護理實踐

在臨床工作中,許多護士面對病人的資料無法正確判斷;面對護理問題缺乏正確的、有科學依據的措施。EBP從臨床護理問題出發,經過科學研究方法進行論證,提出臨床實踐的理論依據,通過系統評價在臨床專家的指導下運用于臨床實踐。[10]EBP包括以下幾個重要環節:

3.1醫院與大學(EBP支持系統)的密切合作[11]

隨著EBN的發展,越來越多的護理問題期待研究證據,大量護理科研工作者的涌現,使護理學形成一種以研究為基礎的專業,在許多著名的大學、護理中心(如CSM中心的資源部),都有從事研究各種復雜護理問題的科研組。他們與許多學科的研究組一道工作去研究改善疼痛護理,護理干預、PACU護理、護理觀察、病人滿意度等以臨床需求為研究目標的工作。[12]因此,研究者、臨床專家、護士應該是EBN研究密切的合作者。大多數護士長強調研究與實踐之間需要密切的協作與聯系,她們認為這種聯系必須建立在兩個難得的而又相互補償的方式上。首先研究者與實踐者必須在研究重點上合作。[13]因為護士直接提供護理,能以最好的角度提出什么問題需要研究解答。其次,實踐者(臨床護士)需要很好地應用護理研究,以確定更加循證的實踐。這種協作包含每年的交流會和研討會;護士與作者交流以及網絡傳播。維持這樣的合作有助于研究結果更快速地運用于臨床,最終病人獲益。

3.2系統評價[14](Systematicreview)

EBN一個重要的變化是對大量紛雜的研究信息的科學處理。集合單個樣本量不大的實踐聯合起來進行分析,減少偏倚。它不同于一般的綜述,是一種臨床研究方法。它全面收集相關的所有研究并逐個進行嚴格評價,篩選出質量合格標準者,進行定量分析、合成和統計學處理,得出綜合、可靠的結論的過程。[15]包括中國在內的13個國家的Cochrane協作網,旨在通過制作、保存和更新循證護理研究中的系統評價,提高醫療保健干預措施的效率,幫助醫務工作者制定遵循證據的決策。[16]

3.3臨床護理專家的新使命

在過去的幾年里臨床研究、健康服務研究、護理質量研究等所有護理焦點問題的研究有了引人注目的發展。但是由于研究者的語言充滿了RCTs術語,統計分析繁雜的描述,加之護士每天在臨床工作10~12h很少有時間去評價這一復雜的研究,致使這些研究難以發現、翻譯并引入臨床實踐。許多護理經理還看不到他的護士與病人共同出席最新疼痛管理技術會議的重要性,因此把研究成果應用于臨床實踐還必須有許多重要的中間環節。現在許多醫院的臨床教育者或臨床護理專家已經擔當了這一使命,他們負責發現、理解、翻譯和執行護理研究結果,然后與科研組一道去擬定能被護士使用的要素,或用CD-ROM模擬訓練指導臨床護士去進行臨床實踐。標準化的研究結果易使臨床護士產生極大的興趣和熱情,使得循證實踐也能像某個護士閱讀某一實踐學說綜述一樣簡單。[9]

3.4臨床護理實踐者

護士最終將EBP合理地運用病人身上。要求護士具有EBN素質,即能理解、接受科研證據,又能運用自身所具有EBN技能,整合病人復雜的資料與真實可靠的證據,盡量減少不確切或錯誤的決策,才能為病人提供個性化的最佳護理方案。循證護理的倡導者Nancy[1]說“臨床護士如果關心的是臨床工作,那么必須涉及循證護理。每個護士必須承諾為了護理實踐而作為EBN‘用戶’”。護士發現和使用科學文獻,以減少與臨床決策的不確定性,對臨床護士提出更高要求。[17]

3.5效果評價

EBP是一個動態發展過程。效果評價反饋有助于護理研究質量提高,使得EBP更豐富、更確切。EBP并不單指利用系統評價后的護理文獻作為制訂護理措施的依據,還指利用醫院現有的各種診斷、監護、治療儀器的客觀指標為制訂護理計劃的依據,并依據臨床客觀指標對護理效果進行評價。[18]

4機遇與挑戰

EBN為護理學的發展既提供了機遇又提出挑戰。信息時代為知識共享提供了條件。但是全球信息的龐大與沖突又妨礙了有價值研究的應用。研究顯示:較長的臨床指導標準妨礙使用更合乎科學基礎的方法應用于病人護理。現在大樣本的RCTs、流行病學調查、回顧性分析等研究手段運用循證研究,實驗室數據、血液流變學指標、問卷測量結果、臨床監護數據已成為EBN的重要依據。[19,20]但研究顯示[1]“金標準”卻不能教會護士怎樣撫慰為患兒求醫的父母的焦慮。并且一些護士的研究報告對醫生很難有說服力,甚至在他們拿出證據的時侯也同樣如此。根椐1999年在線雜志報告,阻礙護士使用循證實踐的因素包括缺乏時間、沒有行政支持、不易接觸研究雜志、醫生的反對,明確研究報告的困難和慣性工作抵抗變化等。不能有效閱讀他國語言是中國護士開展EBP最大的障礙。Rowell擔心護理人員不足可能使護士花時間參與研究或教育更為困難。[10]臨床護理專家和循證實踐骨干短缺,使過多的護理實踐空白需要去研究成為困難。

專家呼吁EBN應從學校教育入手,護士學校教程應以EBN為重點,培養學生在臨床工作中理解、應用、實踐EBN的能力。EBN打破了輕視研究基于習慣的傳統,終身學習成為必須。去實現以研究為基礎的實踐是偉大的,但需要關注方法、來源,盡管已有數據庫信息系統已經包括護理實踐的主流,但在臨床運用中還應把握護理相關實踐的尺度。盡管EBN面臨許多困難,但循證實踐比任何時候更重要,她有能力使護士為病人提供高質量、有價值的護理。