循證護理的發展與展望
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1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)這一術語,1992年加拿大Lsackett等對循證醫學的概念進行了整理和完善,其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據,對個體病人醫療做出決策〔1〕。在英國流行病學家Cochrane的努力下,1993年英國成立了Cochrane協作網,對醫學文獻進行系統評價,目前已發展了包括中國在內的13個國家;加拿大國家健康論壇(NationalForumonHealth)積極倡導創建一種用實證來決策的文化。目前,循證醫學已發展為循證衛生保健(Evidence-basedhealthcare),不僅在醫療領域,而且在護理、公共衛生領域也發展了依據實證來決策的新理念〔2-4〕。循證醫學的產生既發揚了西方自然科學實驗與理性的傳統,又體現了現代醫學對患者個人價值觀和期待的重視。
循證護理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫學的影響而產生的護理觀念。在過去的幾十年,護理學科發生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護理、用批判性思維尋求最佳護理行為、實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優質的服務等。同時,有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多,加之護士掌握了計算機文獻檢索方法,這些變化極大地促進了循證護理的發展。近幾年來,循證護理觀念在護理領域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項研究應用模式(OMRU),旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證〔5〕;英國的McInnes等,系統地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護理指南〔6〕;美國的Ras-mussen應用循證護理實踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。
2循證護理的概念與內涵
循證護理,即以有價值的、可信的科學研究結果為證據,提出問題,尋找實證,運用實證,對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護理研究依據;(2)護理人員的個人技能和臨床經驗;(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結合起來,樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念,護理學科才能進步。同時,專業護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發,這同樣也是循證護理的基本出發點,如果只注重統一化的所謂最佳行為,就會忽視個體化的護理〔2〕。
英國里滋大學的Closs和Cheater認為,有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證,忽略了從業人員的技能和病人的個體條件,實證不等于隨機對照試驗,提醒護理人員應注意實證的本質〔8〕。
3循證護理的實踐程序
美國高級護理實踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進護理人員的實踐專業化水平。循證護理模式包括4個連續的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應用(Evidencebased)。從護理長遠發展的角度而言,循證護理模式比全面質量改進(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發現的實踐和理論問題,通過權威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進一步開展研究。如此循環,不斷地上升,達到持續改進護理質量的目的。
第1階段,循證問題。包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發展。通常這兩方面的問題難以截然區分。
第2階段,循證支持。針對問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據。可作為實證的有:循證醫療中心和權威組織提供的文獻系統評價、一般的系統評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹的隨機對照試驗的系統評價的可信度級別最高,而專家的經驗意見級別最低。以英國為中心的Cochrane協作網,通過全面的收集資料、統一完善的質量控制措施、規范的統計方法、及時的更新和修正、對醫療護理研究進行系統評價,向醫務工作者提供最優的實證資料;通過美國國立醫學圖書館的醫學文獻檢索系統(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫科大學附屬第一醫院是亞洲唯一的循證醫學cochrane中心所在地,該院護理人員完成了國內中文護理期刊中,對所有隨機對照試驗論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。
第3階段,循證觀察。設計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩定性的調查、護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。
第4階段,應用實證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上,對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如“是否是最佳的護理行為方式?它基于什么證據”。這一階段,護理人員有責任將結果及時在醫院內部或在國家和地區間交流,也可以出版相關文獻的方式進行交流與推廣〔9〕。
4循證護理產生的深遠影響
4.1對護理學科而言,循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來,使護理真正成為一門以研究為基礎的專業,證明了護理對健康保健的獨特貢獻,并支持護理人員尋求進一步的專業權威和自治。循證護理以護理研究為依據,為臨床實踐制定指南,改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面:(1)鼓勵護士參與醫療干預;(2)發現護理問題及解決問題的措施;(3)發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合,可在醫護合作問題上取得較好的效果,如,對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。
同時,循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中,通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明,臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗〔11〕。護理教育者在教與學的決策中,在課程設置、教學方法和教學環境中應使學生轉變觀念,運用批判性的思維對現存的實踐模式尋求實證,在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。
4.2對病人而言,即使在邊遠的山區或者護理發展落后的國家,循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對治療的依從性。
4.3對醫療而言,目前循證醫學已成為醫療領域發展的主流,循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案,加強了醫護間的協調和護理的科學性。傳統的醫護關系是命令與服從,循證護理將豐富護理學獨立的理論體系,一些醫生們還不是十分理解,也會感到不習慣。
4.4對社會而言,循證護理的理念將科學與技術結合起來,為成本-效益核算提供依據,要求醫護人員在制定醫護方案與實施時,考慮醫療成本。這有利于節約醫療資源,控制醫療費用的過快增長,具有不可忽視的衛生經濟學價值。
5推行循證護理的對策與展望
5.1循證護理的概念有待于反思和公認,蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點,認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義,循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準有過于趨附之勢,應當對實證的基礎理念進行反思,所謂“實證”應當用于對事件發生后的理解和判定,而不應在事先計劃時起決定性作用〔12〕。評價實證的最佳證據,還應包含價格成本因素。
5.2循證護理是一種觀念,如同整體護理一樣,應滲透到護理的各個領域。長期存在的經驗式的護理模式和現代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰,將西方的某種模式照搬是行不通的。
5.3豐富循證護理的信息資源。目前,有說服力的護理研究信息資源有限,研究結果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗的時間、可信度、研究人群等提出疑問,并指出實證的指南內容和建議不吻合的現象屢見不鮮,沒有大規模的臨床試驗公認其經濟效益。因此,實證尚需進一步完善〔13〕。
5.4護理研究應與護理實踐緊密結合。加拿大多倫多醫院的Simpson強調,護理研究者與實踐者應更緊密地聯系起來。其好處是:一方面,直接給病人提供護理的護士最知道需要解決的問題;另一方面,護理實踐者應充分利用護理研究者的優勢,得到其指導〔14〕。
