護理安全管理探究
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1．1護理安全概念的界定
護理安全一般是指患者在接受護理的全過程中，不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［4］。從廣義的角度和現代護理管理的發展看，護理安全還應包括護士的執業安全，即在執業過程中不發生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和損害［5］。本文主要是從患者的角度討論護理安全。
1．2安全管理概念的界定
安全管理是指為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行科學、及時、有效的控制［6］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少質量缺陷，提高護理水平的關鍵環節，是控制或消滅不安全因素，避免發生醫療糾紛和事故的客觀需要。
2護理安全管理機構的設置
2．1我國護理安全管理機構的設置
目前，我國護理安全工作多數由醫院護理部和各科護士長監督管理，缺乏專職機構［7］。席淑華等［8］提出建立以護理部、科室護士長、科室安全員組成的三級護理安全管理監控網絡體系。項偉嵐等［9］建議在護理安全管理工作中廣泛推廣委員會制，委員會制能充分體現護理管理的民主性、科學性，讓護理管理更具客觀性、公正性、主動性、實踐性，充分調動了廣大護士的工作積極性。季曉鵬等［7］也建議各醫院建立護理安全委員會，領導機構由護理部人員組成，實施機構由各科護士長組成，執行機構由各科室部分護士直接參與。由此可見，護理安全管理委員會制在我國醫院護理安全管理中勢在必行。
2．2國外醫療護理安全管理機構的設置
多數發達國家設有護理安全專職機構，全面負責安全管理。如英國建立了患者安全質量管理系統，成立了名為“全國患者安全處”的組織，英國政府高級醫療顧問委員會的專家在《質量世界》雜志撰文，專題闡述了這一機構成立的理論意義［10］。澳大利亞成立了“醫療安全與質量委員會”，其任務是監督醫院和醫護人員，旨在將事關患者生命安全的意外事件發生率降到最低點［11］。美國患者安全管理機構包括了醫療管理立法聯合委員會（JCAHO）、國家質量論壇（NQF）、美國健康照護風險管理協會（ASHRM）等，其機構較完善且各自分工職責明確［12］，比如國家質量論壇自2002年起每年都會就醫療照護領域中應避免的嚴重事件進行公布，以引起各州醫療機構的重視［13］。另外美國退役軍人衛生管理局（VA）專門成立了國家患者安全中心（NCPS），主要負責美國退役軍人醫院的安全管理事務［14］。此外，WHO于2004年10月成立了“世界患者安全聯盟”，該聯盟從督促醫護人員洗手工作入手，致力于改進患者的安全狀況，取得良好的效果
［15］。
3護理安全管理新理念
3．1護理經驗技術化與安全護理的關系
日本護理專家提出［5］，護理技術是以含有技術要素的護理學知識為基礎，從初步的實踐返回到概念，再進行實踐，提高到更高的水平。護理技能是螺旋上升的，護士經驗的積累也是如此，即來自客觀規律與實踐相結合的過程。心理學家告訴我們，望而知之是一種感知客觀的本領。感知是在過去積累的知識技術和經驗的基礎上，受觀察出的某種感覺、表象的啟發，根據病情的發展規律，聯想到其他相關變化而得到的，是由已知推導出未知所作出的科學性的預見。它既有客觀性又有現實性，屬于護理技術的范疇。一般說人們更信任年長的護士工作，就是這個道理。因此，技術經驗與安全有其內在的聯系，技術向經驗轉化，經驗提高了技能，成為防止護理事故發生的寶貴經驗。由此進一步提示我們，在護理安全管理中充分調動和發揮高年資護士的作用，發揮她們參與安全管理的積極性，比單純護理部或護士長監督檢查可以更全面地起到防微杜漸的作用。
3．2“近似命中”（nearmiss）的概念
談到患者安全的問題，英國引入了“近似命中”的概念。這個概念來自20世紀40年代一位工廠事故的研究專家。他的研究結論表明：在每一個重大事故之前，總會有300個（次）左右的偶然因素使這個重大事故沒有發生。例如一位護士在給一名患有糖尿病的男孩注射胰島素時，男孩的媽媽注意到注射器中的藥量，就向護士詢問，結果護士把7個單位的胰島素當成了70個單位。這個事件是典型的“近似命中”，護士沒能準確理解“單位”的含義。它至少告訴我們兩個道理：首先“近似命中”是發生重大事故的前奏，它向我們提供改進的線索，其次患者在發現事故隱患和提高安全性方面有重要作用。正因如此，世界患者安全聯盟于2005年11月底在倫敦成立了患者參與的安全工作室［15］，該聯盟認為加強護理安全管理，應充分發揮患者的主體參與性，患者能夠發現護士發現不了的危險因素，為護士提供大量的改進意見。這對目前我國護理安全管理體制中還未引入患者的主動參與提出了極大的挑戰，也進一步證實了護理服務是護患（包括家屬）共同參與、相互監督的互動行為。
3．3合法化的安全事故自愿上報系統
目前，我國大多數醫院都設有醫療護理差錯的強制性報告系統，嚴重的醫療護理事故要求必須上報，以分析事故原因。但是針對一些并未或輕微引起患者損害的差錯或危險因素，醫護人員會因為擔心受到懲罰而采取隱瞞的態度，同時因如等級醫院評審等各項管理檢查指標均把護理安全事故率列為評價指標，很多護理管理者均存在為難情緒，這樣不僅無法避免差錯的再次發生，而且可能會為更嚴重的安全事故的發生埋下隱患。2005年7月，美國議會通過了“患者安全和醫護質量行動”提議［16］，目的在于鼓勵美國各級衛生系統人員積極主動的上報醫療護理安全事故，營造合法化、自愿化的安全事故上報氛圍，構建高效的網絡化的上報途徑，并在第一時間內給予信息反饋。同時，自愿報告系統具有非懲罰性、保密性、獨立性、時效性、專家分析、針對系統等特點［17］，充分體現了護理安全管理中科學、人性化的特點。
3．4構建“安全文化”氛圍
“安全文化”的概念是由Singer等于2003年首先提出的，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”（firstdonoharm）整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規范之中，就是將“安全”提升到最優先地位的一種行為［18］。安全文化就是將文化的所有內涵向以安全為目的的方向推進的一種統一的組織行為。構建“安全文化”首先需要管理者和整個組織系統懂得關注患者安全的重要性，能夠公開對待缺陷并及時報告，采取少個人懲罰多系統改進的方法，同時創建學習型組織，要讓當事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示，其重要的標志之一就是“針對系統＋非懲罰性環境”［19］。由此可見，“安全文化”的提出暢通了護理缺陷的上報途徑，使被動性的事后分析護理差錯的模式轉變為主動匯報潛在隱患，有利于盡早發現護理不安全因素，調動了護理人員積極主動參與護理安全管理，從根源上防范了護理差錯的發生，從而保證了護理安全。
4護理差錯的分析系統
護理差錯一旦發生，為了能準確地查找差錯發生的原因，盡早發現不安全因素，更好地防止類似事件的發生，多數發達國家或地區根據本地實情均有較完善的臨床事件分析系統。
4．1日本醫療事故調查委員會提出的事故分析法
日本醫療事故調查委員會，提出了SHEL事故分析法［5］。S：軟件部分，包括護理人員的業務素質和能力，具體包括醫德素質、專業素質、技術素質、身體素質等以及技術才能，是分析事故的核心。H：硬件部分，指護士工作的場所，如治療室等。E：臨床環境，狹義上通常是指護士執行臨床護理最多的地方，是以患者為中心，半徑為10尺以內的范圍；廣義上是指醫院環境、治療環境、物理環境等。L：對相關人員及當事人的分析，即從管理者及他人的素質（患者的違醫行為等）分析，找出管理者存在的問題。筆者認為：該方法將醫護素質及能力問題作為分析事故的核心易導致分析的片面，忽略了從系統的角度全面分析差錯發生的原因，以真正達到使全體護理人員受益、避免發生類似差錯的目的。
4．2Vincent臨床事件分析系統
該系統對事件的分析包括6個方面：①組織或管理因素，包括制度、工作流程、組織結構等；②團隊因素：合作交流；③工作任務因素：包括工作負荷、人員數量、人員組合等；④環境因素：包括設備、布局設置等；⑤個人因素：包括知識、經歷等；⑥患者因素：包括患者情感狀態、理解能力等。將護理差錯從系統的角度進行原因統計學分析，得出造成護理差錯的量化數據，為質量評價標準提供理論基礎。
4．3優先處理系統———安全評估規定（SAC）矩陣系統
美國退役軍人醫院采用SAC矩陣系統，通過分析上報事件現存的或潛在的危險因素以及事故發生的可能性等，決定需要優先分析和改進的行為。SAC矩陣分兩類表格，一為嚴重性分類，二為可能性分類。嚴重性分類表分別從受傷程度、住院日延長時間、恢復所需的護理等級及醫療成本方面進行分析，并據此將上報事件的嚴重程度分成4級。可能性分類表將上報事件或潛在因素發生的可能性分成4級：經常（1年內可能發生），較少（1－2年發生），偶爾（2－5年發生）和極少（5－30年可能發生）。可能性分類對分析者的要求較高，分析者必須熟悉該類事件，掌握醫院安全信息資料，并具備科學思維能力。分析完以上項目，再將兩分類表組合成矩陣進行綜合評價，以評定上報事件或潛在因素的危害程度。建立優先處理系統是進行科學管理的必要步驟之一，管理部門可以通過優先處理系統快速、準確地辨別事故處理的輕重緩急，從而采取及時恰當的處理措施。但應注意的是只有站在全局的高度，同時有代表公眾的明確的審查標準，優先處理系統才能有效發揮其輔助決策的作用。
4．4系統化觀點檢測或評估系統
中國臺灣財團法人醫院評鑒暨醫療品質促進會（TJCHA）提出對臨床事件采取系統化觀點檢測或評估，從5個方面進行分析：①醫療人員互動方面，包括醫療團隊人員之間溝通不良；病例記載不完整、不確實；醫療團隊領導及整合不佳；醫療團隊成員組成不合理等。②醫療人員與患者、家屬互動方面，包括醫患溝通不足；醫療人員態度不佳或技巧不良；家屬個性與社會狀況；突發疾病產生的壓力。③醫療人員與環境互動方面，包括醫護人員休息空間不足；患者就醫安全性不佳；視線、行動路線設計不良；工作容易中斷、環境嘈雜而分心；排班型態，如夜班、長時間班、連續班。④醫療人員與軟件系統方面，包括工作缺乏指引與流程手冊；工作設計太復雜；電腦資訊系統功能不足、自動化程度低；電腦資訊系統缺乏決策支援系統，如藥物交互作用報告；檢驗服務品質不佳，速度慢、項目少或可靠度低；放射科報告服務不佳。⑤醫療人員與硬件設備互動方面，包括儀器設備不足；儀器設備擺設混亂，不符合人因工程原則；醫療耗材、藥品的供應不足；儀器功能不佳、維修服務不完善。該系統從保健制度、醫院安全文化與系統、社會文化與民眾意識、專業文化等多個維度進行分析，充分體現了經由事件分析進而改善系統，達到預防事件發生的目的，同時也保證了不良事件的自愿上報率。
5小結
當前，就國內的護理管理現狀而言，要實現系統化的護理安全管理路徑還需要廣大護理工作者的不斷探索，營造“無傷害”（donoharm）安全管理氛圍，完善管理機構和體制，樹立科學的安全管理理念，積極開辟患者參與安全管理的渠道，充分發揮患者的監督作用，同時以互聯網（如軍衛一號）為平臺，開發出適合我國國情的安全事故上報、分析系統，這均是今后努力的方向。
