重型顱腦損傷急救與臨床護理學研究

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顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力作用使頭皮、顱骨以及顱內容物損傷，發生率為全身各部位傷的10%~20%，常見的是傷情復雜，后果嚴重，病死率達47.6%。其中廣泛腦挫裂傷為嚴重顱腦損傷中病死率較高的一種，所以對急性顱腦損傷患者治療，特別強調早期及時處理。為了更好地提高顱腦損傷的救治及護理水平，本院ICU通過對80例顱腦損傷患者進行監護及全身心整體護理，提出挽救生命的急救護理以及康復護理，幫助患者盡快適應新的生存方式。

1臨床資料

本院ICU自2012年1月至2014年10月收治顱腦損傷患者80例，其中男64例，女16例。受傷至入院時間約30min~2h內，入院后即開顱行血腫清除+硬膜外及硬膜下引流48例，其中保守治療24例，死亡8例。

2術后護理

手術結束后患者的呼吸、循環功能還處于不穩定狀態，是容易發生并發癥的危險時期，因此，術后護理是手術成功的關鍵。

2.1病室要求

術后必須回監護室，要求通風良好，光線充足以便正確判斷皮膚色澤，病室內盡量減少不必要人員流動，不允許探視。病室內每隔2h用0.05%碘伏噴霧，地面用“84"消毒液拖拭。室溫20~24℃，濕度70%以上，定期作空氣培養，同時保證監護儀、呼吸機、中心供氧及中心吸引等設備完好、備用。

2.2術后監測

對顱腦損傷患者應進行全面監護，及早發現病情變化，并給予相應處理措施，以提高搶救成功率，建立觀察記錄特護單，擬定護理計劃，認真實施，根據病情嚴密監測，注意脈搏是否洪大有力或細弱不整，脈壓差的波動及繼發顱內出血的征兆，待病情穩定后適當延長監護內容，對神志轉清的患者做好心理護理，盡量減少不必要的儀器監測，避免造成恐懼心理。

2.3做好呼吸道的監護及管理首先監測血氧飽和度

據監測結果調節潮氣量、呼吸頻率、氧濃度，其中4例患者在入院時呼吸、心跳已經停止，雙側瞳孔較大，1例經積極搶救恢復自主呼吸及心律，即入手術室在全麻下行開顱探查術，術中證實為廣泛腦組織挫裂傷，凌晨4時回監護室，生命體征較穩定，于當天下午4時有心律無呼吸且體溫不升，靠人工呼吸機維持18d后，自主呼吸仍未恢復，呈深昏迷，最終因腦損傷嚴重而死亡，另1例通過人工呼吸機維持，血氧飽和度指數達正常水平，心率呼吸血壓漸平穩后脫機，由意識不清至意識清楚，2例均未發生肺部感染及泌尿系感染。呼吸道的管理，重點在于保持呼吸道通暢及預防感染發生，必要時行氣管切開，防止分泌物及食物誤入氣管便于清除，同時行氣管切開可減少呼吸道死腔，增加有效通氣量，減輕呼吸道阻力降低胸腔內壓力，有利于腦靜脈回流，降低顱內壓。本院ICU氣管切開36例均未發生肺部感染，氣管切開處保持清潔干燥，內套管每隔6h取出用2%戊二醛浸泡消毒一次，防止痰痂及呼吸道分泌物潴留及交叉感染、喉頭分泌物較多時及時清除，并定時做氣管內分泌物的細菌培養和藥敏試驗，氣管內局部使用抗生素化痰藥每小時1次氣管滴藥，霧化吸入每6h一次，每次15min，管口氣霧溫度保持在32~35℃。

2.4認真落實基礎護理預防并發癥

對于臥床患者尤其是意識障礙者，應預防肺部感染，泌尿系感染及壓瘡三大并發癥，勤翻身、拍背，使用氣墊床，建立翻身卡，每天床上擦浴2次，并保持床鋪整潔、干燥、無皺褶。對肺部及呼吸道分泌物較多并難以排出時行體位引流，30%~50%酒精翻身拍背，便于痰液排出，必要時作細菌培養及藥敏試驗，發現問題，及時處理，每天更換引流袋并用0.05%碘伏消毒尿道口，持續導尿超過1周的，每周更換導尿管一次，并嚴格記錄出入量，顏色變化，定時排放，訓練其膀胱功能。持續給氧。每天更換鼻導管并由另一鼻孔輕輕插入，每天行口腔護理2次，對眼瞼閉合不攏，用濕紗布蓋住并涂上眼膏，以防角膜潰瘍發生，對長期臥床昏迷患者除加強基礎護理外應予鼻飼，增加營養的攝入，鼻飼前后應用清水沖洗胃管，以防食物殘渣停留在胃管內，胃管末端用無菌紗布包裹固定并保持干燥，以免敷料移動造成細菌感染，對臥床較久，腸蠕動較弱的患者可胃管內注入營養豐富，含纖維素較多的食物、湯，并在腹部行環形按摩，對3~5d以上未解大便的可用輕緩瀉劑，必要時給予藥物灌腸。

2.5加強專科護理

對留置腦室引流管者，除嚴格腦室引流護理外，還應根據病情調節腦室引流速度，并觀察引流性質顏色及量，引流量少于CT報告量，應結合病情考慮引流管插入深度與方向是否合適，引流量大大超過CT報告量而患者病情無好轉，甚至加重應考慮是否繼發顱內出血，適當抬高床頭15°~30°，以利顱內靜脈回流從而減輕腦水腫，降低顱內壓，每天控制液體攝入量，對持續高熱者（與腦干損傷及傷及丘腦下部體溫中樞有關），可使用冰袋、酒精擦浴，必要時行亞低溫治療（降溫毯+冬眠合劑），將體溫控制在36~37℃，肛溫設定在33~35℃。亞低溫治療能降低腦細胞氧耗量，減少乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內源性產物的毒害作用，減少靜脈細胞鈣內流，阻斷鈣超載，促進腦細胞結構和功能恢復。

2.6注意營養支持

由于顱腦損傷后，血糖濃度普遍升高，加重腦局部缺血性損害，因此應控制糖的攝入，同時監測血糖、尿糖，并嚴格掌握各種參數，原則是高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血漿等。

2.7實施健康教育，強化功能鍛煉

在患者康復階段應進行健康教育，有計劃地每日幫助患者進行肢體語言的功能鍛煉。本院ICU2例患者進行保守治療后，語言交流障礙，左側肢體活動障礙（與血腫壓迫腦神經所致的運動性失語、感覺性失語），經制定護理計劃認真實施，不斷鍛煉患者聽、讀、說話能力，經常與其家屬用普通話交流，取得其家屬配合患者，同時輔以針灸、理療，左上、下肢體也有一定的運動能力。患者出院時已能說簡單用語。

3結語

綜上所述，對重型顱腦損傷的患者需加強專科的護理，仔細做好意識、瞳孔及生命體征的觀察，制定詳細的護理計劃并實施，護理的成效在于護士對科學知識的了解，以及認真的護理操作，不斷地總結臨床經驗，減少并發癥的發生，使患者早日康復。

作者：單曉丹 單位：遼寧省遼陽市中心醫院ICU