口腔醫學下的牙齒形態特征
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日本學者埴原和郎根據鏟形門齒、臼齒下次小尖、臼齒第六尖、臼齒轉向皺紋(deflectingwrinkle)這4項牙冠形態特征在某些人群中存在較高出現率提出了“蒙古人種牙齒特征復合體”(Mongoloiddentalcomplex)的概念［4］。美國學者Turner［5］通過研究新石器時代以來的環太平洋地區各個人群的牙齒，將蒙古人種牙齒復合體進一步分為中國型牙(Si-nodonty)和巽他型牙(Sundadonty)兩類，后者為東南亞地區人群的牙型。有8項牙齒形態特征在這兩種牙型間具有明顯的差異(鏟形上頜中切牙、雙鏟形上頜中切牙、單根型上頜第一前磨牙、上頜第一磨牙釉突、上頜第三磨牙退化、下頜第一磨牙轉向皺紋、三根型下頜第一磨牙、下頜第二磨牙四尖)。除四尖型下頜第二磨牙，其余7項特征的出現率都是東北亞類群高于東南亞類群。總的規律是:中國型牙復雜、特化，巽他型牙簡單、原始。
牙齒形態是口腔醫學及人類學一個共同的研究專題，兩者在研究目的、方法、側重點上存在著顯著的差異，同時又有著密切的聯系。人類學對牙齒形態特征的定義始于19世紀下半葉的西歐，之后在美國、澳大利亞、日本、南非、印度廣泛傳播，至20世紀形成了牙齒人類學的基本理論及方法。其研究對象不僅包括不同地區及種族的現代人，還包括古代人以及一些靈長類動物。研究目的多是為了闡明人類的起源和演化，遷徙與交流，以及族群間親緣關系。盡管牙齒人類學的一個重要方向是牙齒病理學，但研究目的是為了推測當時、當地人類的生活環境、衛生狀況、經濟和飲食結構、以及社會文化背景等信息。而口腔醫學的研究、服務對象為現代人，研究牙齒的形態學特點，是為牙疾的預防及診治提供解剖依據。相同的牙體解剖結構，在口腔醫學及牙齒人類學往往具有不同的名稱，形成各自獨立的術語體系。這些名稱可以為等義詞(含義完全對等，如:切牙與門齒)，有時在概念的內涵及外延上又有所差別(如:畸形舌側溝與門齒中斷溝，下頜前磨牙C形根與Tomes根)。相比較而言，牙齒人類學對于牙齒外形特征的描述與分類更為詳細、系統，更符合國際化、標準化。這是由于牙齒人類學需要對不同種族、不同地區人群的資料進行比較。尤其是Scott等［1］提出了亞利桑那州立大學牙齒人類學標準(Arizonastateuniversitydentalanthropologysystem，ASUDAS)，各項牙齒形態特征按其表達強度被詳細定義和分級，并建立了標準化參考牙模(standardizedrefer-enceplaques)。而口腔界尚未建立如此全面的、國際化、標準化的牙齒形態評價體系，在界定某些解剖特征時(如:下頜前磨牙根面溝、卡氏尖、畸形舌側溝)其陽性門檻值的設定常常不是很明確，這不利于資料間的比較。
在研究方法上，牙齒人類學常常要同時對十余項甚至數十項牙齒特征進行觀測，再采用特定統計方法，如:計算MMD(meanmeasureofdivergence)距離系數，比較不同群體間的相似程度，分析人群親緣性的遠近［1］。由研究對象多為珍貴的化石、古尸遺骸或正常人，故一般不進行破壞性研究，研究重點多在于牙齒的外部形態;通過觀察實體牙齒、化石或牙列石膏模型記錄牙齒形態特征的表達強度及陽性表達率。但近年來，隨著高分辨率CT、顯微CT的出現，可以在不破壞標本的前提下對牙齒內部結構進行觀察(如釉牙本質界的3D形態［6］)，故牙齒人類學的視域也會隨著技術的進步不斷拓展。口腔醫學則更關注具有臨床價值的牙體解剖結構，尤其是牙齒內部根管系統的形態，它與牙髓治療的成敗密切相關。方法上，以往常用的連續硬組織切片法、透明標本法往往會破壞標本。口腔醫師常研究不同牙位、不同牙根內各型根管的發生率，但不少學者沒有將牙根變異與根管變異結合起來考慮，這就會丟失大量有價值的信息。口腔界學者往往孤立地對單項牙齒形態特征進行研究，不探討多項特征之間的相關性。而同一項牙齒形態特征在人類學與口腔醫學可以具有不同的地位與價值。如:卡氏尖、鏟狀齒、下頜磨牙轉向皺襞等，盡管人類學價值非常高，但臨床價值較為有限，某些牙齒特征在口腔界甚至沒有相應的名稱(如:臼齒轉向皺紋);然而，仍有不少牙齒形態特征同時具有重要的人類學價值及臨床價值，如:牙根形態、數目的變異(前磨牙及磨牙的牙根數目、Tomes根、上頜切牙畸形舌側溝等)。此外，對牙齒特征發生率高低的判斷兩學科的著眼點也不相同。牙齒人類學強調相對性，一個絕對值較低的發生率在人群比較時可能屬于高發生率。而口腔界更重視發生率的絕對值大小;臨床醫師可據此判斷某項變異出現的概率，從而制定相應的對策。
各項重要牙齒形態特征的特點及意義
人類牙列上可被識別的牙齒形態特征不下100種，但有明確的定義及標準，并被用于詳細的人類學分析的特征有30～40項，其中最常用的有二十余項;以下列舉一些具有重要人類學價值和(或)口腔醫學價值的牙齒形態特征［1，7］。
1上頜中切牙鏟形齒、雙鏟形齒鏟型齒最早在東亞及歐洲的直立人中就已出現。其特征是切牙外側邊緣向腭側卷起，橫截面如“┕┙”狀(圖1A)。鏟型齒還能發生于上下其他切牙。以鏟形門齒為特征的中國型牙齒在華北漢族人中出現頻率超過98%，出現率居全球之首。在北亞地區也比較多，但不如華北地區發生率高。雙鏟型齒(圖1B)指切牙唇面也出現鏟型凹陷。中國人同樣具有高發生率。本文作者認為，在對中國人前牙美容修復(烤瓷牙或樹脂修復)時，可以考慮到這一牙齒特征，使修復效果達到對稱與逼真，并符合種族及個性特點。
2上頜側切牙中斷溝(interruptiongroove)中斷溝的發生原因尚未探明，與口腔界的畸形舌側溝、牙內陷關系密切，但在界定上又有所差別［1，8］。中斷溝在歐亞西部人群(西歐、北歐、北非)及巽他群島－太平洋人群(史前東南亞、現代東南亞、波利尼西亞、密克羅尼西亞)的發生率在20%～40%，在撒哈拉以南非洲人群(西非、南非、閃人)及薩胡－太平洋人群(澳大利亞、新幾內亞、美拉尼西)出現較少，而在中國－美洲人群(中國、蒙古、日本、繩文人、東北西伯利亞、南北美洲)更為常見。中斷溝也可發生于上頜中切牙，但發生率低于側切牙。中斷溝有可能成為細菌、菌斑的藏身之地，導致齲病或局部持續的牙周炎［9，10］。
3上頜第一恒磨牙卡氏尖、釉質延伸ASUDAS將卡氏尖的表達強度分為0～7級(圖1C)。它在白人中的出現率及表達強度要高于黃種人及黑人。是白種人的一個重要的標志性牙齒特征［1］。卡氏尖的臨床意義不是很大，溝隙型可能導致齲齒，結節、牙尖型可能影響正畸帶環的套入，還可能咀嚼時刺激黏膜，引起不適［11］。牙釉質延伸(enamelextension)即口腔界所謂的釉突。在歐亞西部人群、撒哈拉南非洲人群、薩呼爾－太平洋人群發生率低于10%，東北亞及美洲土著人為40%～60%。釉質延伸的任何一級都可能伴有釉珠，釉珠還能單獨發生。口腔界將釉珠和釉質延伸合稱為異位釉質，磨牙區異位釉質好發于頰側，可導致根分叉牙周附著喪失及牙周炎癥性囊腫［12］。治療過程中有時需將其磨除。
4上頜第三恒磨牙退化東亞人群第三磨牙齒的缺失率明顯高于其他現生人群。Turner認為，隨著人類的不斷進化，在牙齒形態上出現了一種緩慢的退化趨勢。第三恒磨牙經歷了釘形－縮小－先天缺失這樣一種連續退化過程。Turner還指出東北亞人群的缺失率(32．4%)高于東南亞人群(16．3%)，東南亞型的第三磨牙缺失這一特征的形成年代較晚(不超過5萬年前)，東南亞型的人群北移后因自然選擇或漂變作用而產生了東北亞型的人群［1，5］。我國的劉武對此持不同的觀點。他基于我國古人類化石中，藍田人、柳江人都存在第三磨齒缺失現象，主張東亞人群連續進化的觀點，并指出第三磨牙缺失現象的出現時間比Turner設想的早得多［13］。
5單根型上頜第一前磨牙Turner規定了前磨牙牙根數目的計數方法:1．單根:根尖可以存在分叉切跡;2．雙根:牙根分叉高度超過根長約1/4～1/3;三根:牙根分叉高度超過根長約1/4～1/3。上頜第一前磨牙雙根在北亞、美洲人群發生率在5%～15%，東亞人為20%～30%，歐亞西部人群、巽他－太平洋人群及薩胡－太平洋人群發生率30%～60%，撒哈拉沙漠南人群超過60%［1］。口腔界往往更為關心牙根內部的根管類型。雙根型牙的根管大多為Weine2－2型或1－2型，而單根牙未必是1－1型根管。
6下頜第一前磨牙托梅斯根(Tomes''''root)Tomes最早(1882年)注意到下頜第一前磨牙牙根近中面有時會出現一條深溝，該解剖異常實可視為從單根牙到雙根牙之間的過渡類型［1，14］。ASUDAS將其分為0～5級共6級(圖1D):0:無發育溝，即使有截面也呈淺圓形而不是V型;1:淺的發育溝，溝的截面呈V形;2:中等深度的發育溝，溝的截面呈V形;3:深的V形發育溝，長度超過根長1/3;4:牙根近遠中面各有一條突入較深的發育溝;5:存在2個牙根，根分叉位置超過根長的1/4～1/3。通常所謂的托梅斯異常根指ASU3～4級的狀況。在撒哈拉沙漠南人群及澳大利亞土著人群發生率最高，超過25%;歐亞西部人群、繩文人、美洲極地人群、新幾內亞人發生率＜10%。Fan等［15］用顯微CT觀察了86個存在根面溝的離體下頜第一前磨牙，發現共有93條根面發育溝，78．5%位于近中根面，根中部雙根管率為21%，根尖部雙根管率為80%，C形根管在不同水平形態各異。Lu等［16］對82個臺灣地區中國人下頜第一前磨牙進行連續切片觀察，報道雙根管率為22%，C形根管發生率為18%。
7上頜第二恒磨牙牙根數上頜第一恒磨牙通常有3個根，牙根數變化較大的是上頜第二磨牙，而第三磨牙通常有1～2個根。3根上頜第二恒磨牙在美洲極地、西北及北美洲人群出現率最低，為35%～45%;在歐亞西部、東亞、南北美印第安人出現率為50%～70%;在北非、東南亞、密克羅尼亞、美拉尼西亞人群高達70%～80%，撒哈拉南非洲人群及澳大利亞人群發生率最高，超過80%［1］。三根型上頜第二恒磨牙發生率越低，牙根及根管發生融合、彎曲等復雜情況的概率就越大，根管治療就越困難。
8三根型下頜第一恒磨牙下頜第一恒磨牙可有1～3個牙根，三根型下頜第一磨牙表現為除了近、遠中根外，額外存在一個獨立的遠舌根。它在包括中國人在內的東北亞人群及北美極地人群發生率最高，超過20%，歐亞大陸西部、撒哈拉沙漠南及薩呼爾－太平洋人群發生率最低，低于5%［1］。Turner認為下頜第一恒磨牙遠舌根變異是現代人才有的特征，在非人靈長類、南方古猿、直立人、尼安德特人等化石人類均未見報道;他提出該牙齒特征的起源是由于基因突變形成于約三萬年前，在東南亞人群發生率在10%左右;該人群在向北擴展過程中，由于選擇和遺傳漂變，造成東北亞人群更高的發生率［5，17］。但劉武在1995年發現的周口店人類下頜化石上找到直立人階段就出現三根型下頜第一恒磨牙的證據，提出對于該牙齒特征的形成機制需要新的解釋［18］。由于遠舌根管口通常較小，在髓室底位置較為隱蔽，根管治療時，如果發生遺漏將導致根管治療失敗;此外，遠舌根管不僅較為細小，而且常彎向頰側，根管預備時易產生各種不良形態，或發生器械斷裂［19，20］。
9單根型下頜第二恒磨牙單根型下頜第二恒磨牙在東北亞、美洲人群中發生率最高，超過30%，其次為歐洲、東南亞及波利尼西亞人群(20%～30%)，北美、密克羅尼亞、新幾內亞發生率約10%～20%，撒哈拉南非洲人群、澳大利亞及美拉尼西亞人群發生率低于10%［1］。單根型下頜第二恒磨牙包括了口腔界所謂的C型牙根及C型根管(2個牙根在頰側不完全性融合)，也包括完全融合的單根。出現C形根管時，常規方法往往難以徹底清理其復雜的根管系統，達到徹底的三維充填，是根管治療的難點［21－23］。
10前磨牙畸形中央尖人類學英文文獻將前磨牙牙合面釘尖樣釉質及牙本質突起稱為“odontome”［1］，人類學中文文獻稱之為“牙瘤”［7］;然而“牙瘤”這一名稱在口腔界卻指頜骨內的一種牙源性腫瘤，人類學中所謂的牙瘤在口腔醫學文獻中對應的應當是“畸形中央尖”(centralcuspdeformity)［12］。畸形中央尖好發于蒙古人種，國人的發生率約為1%～2%，在歐亞西部人群小于1%，在北歐更低。畸形中央尖的發生是在牙齒發育的早期階段，組織增殖突起進入星網狀結構，增殖的釉質上皮誘導下方的牙乳頭，前期牙本質細胞隨之進入并在其中心形成牙髓殘余，形成外有釉質覆蓋、內有牙本質軸包繞的中心管道結節［12］。畸形中央尖磨損穿髓后會導致牙髓炎及根尖周炎，治療方法為多次反復調磨的保守療法或根管治療。綜上所述，口腔醫學與牙齒人類學在研究牙齒形態上既有各自的特色及側重點，又存在諸多的交匯。通過打破學科間的藩籬，可以將兩個學科的知識有機地結合起來，取長補短，最終為揭示中國人牙齒形態的特點與規律提供新的研究思路。
作者：顧永春倪龍興單位：蘇州市吳江區第一人民醫院
